炙甘草汤治疗心肌炎临床心得

梁知行

医圣张仲景在所著《伤寒论》中说:“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”是方由炙甘草、生姜、人参、生地、麦冬、麻仁、阿胶、桂枝、大枣、清酒组成。方中用炙甘草、人参、大枣益气补心脾；生地黄、麦冬、阿胶、麻仁甘润滋阴、养心补血、润肺生津；姜、桂、酒皆性味辛温，具有通阳复脉之功，与益气滋阴药相配，即可温而不燥，并可使气血流通，脉道通利。全方共收益气复脉滋阴补血功效。
　　病毒性心肌炎是感染性心肌疾病中最主要的一种，目前认为其病因病机可能是病毒直接侵犯心肌，导致心肌细胞溶解，间质水肿，单核细胞浸润等。对于此病，西医尚无特异性的有效治疗药物，一般采用对症处理。中医学根据其临床症状，将其归属于“胸痹”、“心悸”范畴，认为其病因多属正气内虚，外邪入侵，以致心气阴两虚，气血运行不畅，而出现心悸、胸闷、胸痛、气短乏力、脉细弱或结代，属气阴两虚、气血郁滞之证。因此，临证中宜采用益气养阴、活血祛瘀之法，而《伤寒论》中的炙甘草汤正合此意。仲景用炙甘草汤既滋心阴又温心阳，并大补心气，正如《医宗金鉴》引柯琴之语评：仲景凡不足之脉阴弱者以芍药益阴，阳虚者以桂枝通阳 ，甚者加人参以生脉；生地、麦冬峻补真阴，而其气寒，必得人参、桂枝以通阳脉；生姜大枣和营卫；阿胶补血；酸枣仁安神；甘草调缓；清酒捷于上行。内外调和，阴阳平衡，心悸乃宁。在临床上合用活血行气中药可切中病因病机，共奏益气养阴、行气活血之功。笔者通过多年临床研究证实，炙甘草汤加减治疗病毒性心肌炎，确实在改善其临床症状、体征，纠正异常心电图，降低心肌酶等方面优于常规西医治疗，能够充分体现中医药的特色。
　　典型病案
　　患者，王某，女，18岁，2006年6月15日就诊。
　　主诉：心慌、胸闷气短、乏力半年余
　　现病史：患者心慌、胸闷气短、乏力半年余，症状逐渐加重。诊见:心前区闷痛，吸气尤甚，神疲乏力，头昏，舌质淡，苔薄白，脉结代。心电图检查示：ＰＲ间期延长(0.24秒)，Ⅰ、Ⅱ导联ＳＴ段下降，频发室性早搏呈二联律，窦性心动过缓(54次/分钟)。西医诊断为病毒性心肌炎；中医诊断为胸痹、心悸。
　　中医辨证：气阴两虚、心气不足。
　　治法：益气养阴、活血复脉。
　　方剂：炙甘草汤加减
　　药用：炙甘草15ｇ，人参10ｇ，黄芪20ｇ，生地黄15ｇ，桂枝10ｇ，麦冬15ｇ，，阿胶10ｇ，麻仁15ｇ，丹参10ｇ，当归12ｇ，赤芍20ｇ，生姜3片，大枣5枚，七剂，水煎服。
　　二诊：心慌、胸闷明显减轻，心电图示二联律消失，心率65次/分钟，早搏7次/分钟，仍感乏力、气短，脉结代。续服上方10剂。
　　三诊：心慌、胸闷、气短消失，心率74次/分钟，心律整齐，未闻及早搏。嘱继服上药半月巩固疗效，后复查心电图正常。
　　结语
　　炙甘草汤以炙甘草为君药，《本经》云：“长筋骨、长肌肉、倍力。”言其补，《别录》曰：“通经脉，利血气，解百药毒。”言其泻，可见炙甘草以补为主，以泻为辅，相互为用。纵观仲景《伤寒论》113方，用甘草者多达70方。此外，重用生地滋阴养血强心。《本经》又言其有“逐血痹”之功；人参大补元气，《别录》又曰：“通血脉，破坚积”；《本草纲目》言阿胶“和血滋阴，除风润燥，化痰清润。”以上诸药皆补中有泻。《本经疏证》谓“桂枝和营，通阳利水、下气、行瘀、补中、为桂枝六大功效。”言其泻中有补。总言之，本方以草、参、桂、姜、枣益气，以地、冬、胶滋阴，更取清酒剽悍之性，宣通百脉，真乃阴阳双补，补中有通之良方。正如《血证论》中言其有“生血之源，导血之流”。凡属心脏气血虚弱，阴阳失调，导致气血瘀滞、虚多实少证，灵活应用，收效甚佳。病毒性心肌炎属中医胸痹、心悸范畴，病因多属正气内虚，外邪入侵，导致心气阴两虚，气血运行不畅，出现心悸、胸闷、胸痛、气短乏力等症，脉细弱或结代，属气阴两虚、气血郁滞之证。临证采用炙甘草汤益气养阴、温经通脉，再加行气活血之川芎、丹参、赤芍。诸药合用，共奏益气养阴、活血祛瘀、通经复脉之功。