目眩、肋痛、胃壓痛

海韻

黄煌教授运用大柴胡汤治验3则

                                 ﹝医案医话﹞南京中医药大学(210029)　叶志超　　

　　黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,处方严谨不杂,疗效显著。兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:

1 颈椎病肩臂痛案

         冯某,女,56岁,教师。2001年9月13日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治。
         检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。
         予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3片,红枣10粒。
         药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次。

2　郁证心慌失眠案

        张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。
        诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。
        予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。
        药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。

3 高脂血症肥胖体倦案

        朱某,女,45岁,干部。2001年10月25日诊。自觉疲乏困倦,伴有体重增加3月余,之前体重63ｋｇ。患者体型略胖,体质较壮实,体重68ｋｇ。
        检查:上腹部按压较充实,有轻度压痛。大便干结,3～5日一行,夜间有盗汗。舌质淡红边有齿痕,苔薄腻,脉细数。血液生化检查:血清总胆固醇(ＴＣ)8 59ｍｍｏｌ/Ｌ,血清甘油三酯(ＴＧ)2 77ｍｍｏｌ/Ｌ。诊断为高脂血症。
        予以大柴胡汤加川朴和解少阳、行气消结。处方:柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生大黄6ｇ,川朴10ｇ,制半夏10ｇ,生姜3片,红枣6粒。服药1周后复诊,自感全身轻松,药后大便变稀,1日2次。原方去川朴,柴胡改为12ｇ,黄芩改为12ｇ,再服7剂。
        1周后盗汗已止,体重未再上升。原方再服2周,体重降为65ｋｇ。血液生化检查:ＴＣ4 31ｍｍｏｌ/Ｌ,ＴＧ1 13ｍｍｏｌ/Ｌ,脂浊度(-),各项指标全部正常。

4 讨论
        大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。
       以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。
       黄煌教授研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。
        大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。

        如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;
      病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;
病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。
       黄煌教授运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度。

海韻

Originally posted by 大熊猫 at 2007/1/19 23:32:
趾缝烂也不一定就是坏事，是机体排毒的一种自我保护。
观察食欲、项强、舌象的变化还要把脉象发上来。

排病？開始我沒想到。謝謝老師提示。

插一笑話：
患者阿姨昨天在右臉上出了一點點小瘡﹝剛好在上迎香﹞，
舌在左邊也出了一點小痛點。

按廣東人說，上火了，患者問我要不要喝涼茶？
我趕緊對她說：「不！不！阿姨千萬不能喝涼茶，這是輕微的排毒反應而已。如果喝涼茶，就前功盡廢了。」

可不是嗎？！
迎香恰好在足陽明胃經上，而舌兩邊是肝膽 ─ 剛好又是「柴胡帶」！
幸好，患者阿姨信我，同意再服三劑........................

回饋：
1.心下按壓只有微痛。指下稍有扺觸感，有明顯緩解。
2.兩肋不痛。目眩、口干等已愈。頸右邊的胸鎖乳頭肌仍有緊痛﹝昨天好﹞。
3.小便多，大便軟，不溏，不很臭。
4.早起覺得小腹暖暖的，手腳溫暖，不惡寒。

舌象：舌稍紅，苔白不膩。兩邊仍有齒印。
脈象：左寸應指勻，關不弦，尺沉不緊，略弱。
           右寸長指魚際，關內側應指大，不太弦；尺沉弱。

再服上方三劑。

[ Last edited by 海韻 on 2007/1/21 at 15:18 ]

大熊猫

再服三剂应该可以收功了。假如仍然有右胸锁乳头肌的紧痛感，可以按摩或针灸，同时加服“金匮肾气丸”5天。日2次，每次1丸。或按原方量加倍（既四个丸的量）泡水喝。
    如果能够坚持这样仔细的观察患者，观察几百个就有经验了，观察几千个经验就丰富了。学中医没有捷径可走，只有这个最“笨”的法子。

海韻

2007/01/22上午反饋

1.上迎香和舌邊的痛點沒有了。
2.有食欲了，覺得胃有空而舒服的感覺。大便軟，不溏，小便多。
3.身上不癢，右頸仍有一點緊痛。
4.今天最高興的是：患者阿姨原來足底很絳紅，今天上午第一次出現淡色。

我曾考慮：
上面有格陽於外，出現非 常色 的臉色，如過於臉紅；
那麼，下面會不會有格陰於下，而出現非常色的足底絳紅色呢？
但是此次服大小柴胡湯，患者阿姨的足底由絳紅色褪為淡紅色，這是否胃部瘀血被排的結果呢？

5.淡紅舌，苔白、不膩，舌邊有一點齒痕。
6.寸口脈三部中取較前有力，右寸仍長，右關內側仍弦，左尺仍有緊。

這次服大小柴胡湯療效不錯。
仍有三劑未服，先把這些服完。

海韻

Originally posted by 大熊猫 at 2007/1/21 22:25:
#23  
再服三剂应该可以收功了。假如仍然有右胸锁乳头肌的紧痛感，可以按摩或针灸，同时加服“金匮肾气丸”5天。日2次，每次1丸。或按原方量加倍（既四个丸的量）泡水喝。
如果能够坚持这样仔细的观察患者，观察几百个就有经验了，观察几千个经验就丰富了。学中医没有捷径可走，只有这个最“笨”的法子。

謝謝大熊貓老師！

呵呵........我正想如何收工呢。香港的學校聖誕節放了十幾天假，所以現在才考試。
就按您說的做吧，服完這三服湯藥就以您的方法收工，我要集中精神來考試了。

熊貓老師說的方法是正見正法！

不笨呵！
春天就要來了，笨鳥先飛啦...........！！！.........呵呵.............................

願這「笨」，猶如天地正氣加持我，讓我快快學成上乘中醫學！

酸杏

海韵很是勤奋啊，鼓励，将来必有所成！

ZL141418

海韵版主厚积薄发，不出手则已，一出手必效，在下甚是佩服，而且LZ的勤奋好学，治学又非常严谨和讲究方法，这此都是我所欠缺的，向海韵学习。该病例到目前为止治疗的效果是不错的，但我不大认同海韵大柴胡汤症的辨症，对此病例还是有一些不同的看法，想请海韵和各位老师指点一下
       该病少阳有问题是一定的，口干目眩肋痛都是证据，但问题少阳是标病还是本病?是因为太阴太弱而欺土，还是自已本身出了问题，我个人认为太阴是本，少阳是标。
       大柴胡汤症的判定黄煌老师讲得很清楚，身体强状，大便闭结，舌象干黄，这些患者都不具备，患者虽然大便少，但并不闭结，舌也不黄，脉沉更说明在三阴，寸脉其实也是不正常的，相对于关尺的沉，寸脉其实是偏浮大，好象许多前贤都说男子尺脉忌浮大，女子寸脉忌浮大，而且寸浮上鱼际之人，颈部多有不适，这点想向熊猫老师求证一下.
        所以我认为此病根源在于太阴虚弱，治疗当温运太阴，窃以为桂枝加芍药大黄汤更值得一试，目前的治疗有效果可能也与此有关，用柴胡类方是否能根治？关注中。

[ Last edited by ZL141418 on 2007/1/23 at 10:01 ]

海韻

2007/01/23服用第八劑

柴胡18g   黃芩10g   人參6g       半夏10g     炙甘草10g    生薑10g   大棗6枚  
大黃8g     白芍10     附子20g、 白术12g      黄连8g        茯苓12g   干薑 10g

患者阿姨每天精神都很好。

今天幫她做了針灸。
以張穎清的第二掌骨法全息法，
頸部右邊患側取頸肩穴，左邊取肝膽穴，用瀉法。

下針後五分鐘，額頭即出微汗出，隔十分鐘旋針一次。
留針半小時。針時頸部作左右旋轉鬆動動作。

學校的老師說：針有延後作用。看看明天情況如何。

海韻

Originally posted by ZL141418 at 2007/1/22 22:12:
#27  
        海韵版主厚积薄发，不出手则已，一出手必效，在下甚是佩服，而且LZ的勤奋好学，治学又非常严谨和讲究方法，这此都是我所欠缺的，向海韵学习。该病例到目前为止治疗的效果是不错的，但我不大认同海韵大柴胡汤症的辨症，对此病例还是有一些不同的看法，想请海韵和各位老师指点一下

       该病少阳有问题是一定的，口干目眩肋痛都是证据，但问题少阳是标病还是本病?是因为太阴太弱而欺土，还是自已本身出了问题，我个人认为太阴是本，少阳是标。

       大柴胡汤症的判定黄煌老师讲得很清楚，身体强状，大便闭结，舌象干黄，这些患者都不具备，患者虽然大便少，但并不闭结，舌也不黄，脉沉更说明在三阴，寸脉其实也是不正常的，相对于关尺的沉，寸脉其实是偏浮大，好象许多前贤都说男子尺脉忌浮大，女子寸脉忌浮大，而且寸浮上鱼际之人，颈部多有不适，这点想向熊猫老师求证一下.

        所以我认为此病根源在于太阴虚弱，治疗当温运太阴，窃以为桂枝加芍药大黄汤更值得一试，目前的治疗有效果可能也与此有关，用柴胡类方是否能根治？关注中。

謝謝 ZL141418 關注！愚下只是初學中醫，不要客氣。
論壇里的老師說：要勇於臨床，早一日臨床，早一日有收獲。
我正是遵循他們的教誨，以親友作臨床嘗試，並學習寫醫案。

你的提問，引導我深入思考，有助學習的深化。謝謝！

但因本人是初哥，執筆忘詞，時有發生；且考試在即，時間不多，如有不妥之處，尚望包涵。

﹝下貼就在文中回復。﹞

海韻

海韵版主厚积薄发，不出手则已，一出手必效，在下甚是佩服，而且LZ的勤奋好学，治学又非常严谨和讲究方法，这此都是我所欠缺的，向海韵学习。该病例到目前为止治疗的效果是不错的，但我不大认同海韵大柴胡汤症的辨症，对此病例还是有一些不同的看法，想请海韵和各位老师指点一下

        謝謝！不要說客氣和過獎的話，我受不起。此案其實去年四月間己在本論壇看過。已服過不少桂枝、麻細附、四逆等化裁的湯藥。公平說，體質有改善，某些症狀也在向好方面轉化。但頑疾卻也不動搖，奈何。
        廣東人有句俗話：好命醫生醫病尾。﹝大意﹞。只能說我是在諸位老師的幫助下繼續而已。

      该病少阳有问题是一定的，口干目眩肋痛都是证据，但问题少阳是标病还是本病?是因为太阴太弱而欺土，还是自已本身出了问题，我个人认为太阴是本，少阳是标。

        閣下認為土虛木乘，故少陽是標，太陰是本，故治病應從太陰入手。
        愚下認為少陽是標，太陰仍是標。

        大柴胡汤症的判定黄煌老师讲得很清楚，身体强状，大便闭结，舌象干黄，这些患者都不具备，患者虽然大便少，但并不闭结，

        女，60多歲 ，胖，主訴：吃少﹝一份餐只吃一半﹞，大便正常，量少。心下按之滿痛，指下有硬腫感；

《傷寒論》有大柴胡湯的條文：
【7.73】 伤寒与中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。
【7.75】 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
【8.14】 傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯。
【8.43】 傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而不利者，大柴胡湯主之。
【9.90】 諸黃，腹痛而嘔者，宜大柴胡湯。

        用小柴胡湯方已有共識，不贅。那麼我一開始為何會決定用大小柴胡湯呢？因為除了小柴胡湯症之外，也有大柴胡湯症：
       1.病位在心下，與傷寒條文相應。
       2.「心下按之滿痛，指下有硬腫感」，與的「熱結」、「痞硬」「腹痛」相應。
       ﹝另外，.手陽明大腸經乃多氣多血之經，以通為順，「大便少」，雖「不闭结」，也已是干燥。﹞

        舌也不黄，脉沉更说明在三阴，寸脉其实也是不正常的，相对于关尺的沉，寸脉其实是偏浮大，好象许多前贤都说男子尺脉忌浮大，女子寸脉忌浮大，而且寸浮上鱼际之人，颈部多有不适，这点想向熊猫老师求证一下.

        無可否認，本貼最大的轉機在第5、7 樓我二位老師的提示。
        「确有寒湿的。用柴胡汤初可见效，再用恐效不佳。不要考虑西医的诊断，就用中医的辨证。建议柴胡汤加附子、白术、黄连。」

       服了二天之後，患者阿姨的小柴胡症有緩解現象，但苔白脈沉細的寒濕現象也上升為新焦點。按老師的提示我加了附子，白朮，黃連，自已也加了一味茯苓。
        因為新焦點提示，之前的「和解少陽疏通經氣，調和脾胃消除痞滿」，都還是治標，治病求本在於治少陰水寒﹝水寒而令木郁土濕﹞。附子回陽救逆暖水，水暖木氣生發，木蔭生火，火能燥土，升降出入的氣機自然暢順。

這里想特別說一點愚見：
        大黃在這里是否純粹下的作用呢？愚見未必，因為大黃不後下，煎煮多時，瀉下成份己失。而患者阿姨服後只是大便軟，不溏。上服藥因為大黃、黃連而特苦，苦味屬火，有解郁燥濕之功。

        所以我认为此病根源在于太阴虚弱，治疗当温运太阴，窃以为桂枝加芍药大黄汤更值得一试，目前的治疗有效果可能也与此有关，用柴胡类方是否能根治？关注中。

        能否根治？
        柴胡症有纏綿不愈，反反復復之特點。患者阿姨之「心下滿痛」是一個舊患，是否根治，要醫院的鑑別。
        但，「指下按滿痛」的症狀是沒有了，阿姨也很滿意。打算明天服完第九劑，就如大熊貓老師講的方法收工。