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名医临证精粹：施今墨治消渴医案赏析
□ 唐先平 中国中医科学院望京医院
我国一代名医施今墨先生生前对糖尿病论述精辟，并积累了极为丰富的治疗经验。以下4案为施氏治疗糖尿病的案例。
[案例一] 陈某某，男，65岁。
患者于20余岁即有口干、多饮、尿频、善饥诸症，40年来求治各地，均诊断为糖尿病，时好时重，迄未根除。近年来血压增高，又患白内障，视物不清，大便秘结，空腹尿糖(+++)。脉象弦沉。舌质暗。辨证立法：糖尿病久，多有血压增高，是属阴亏于下，阳亢于上，下元愈虚，血压愈增。肝肾阴亏，久则及目。脉现弦沉，本元虚损已显，病久年高，宜用丸方图治，拟宣明黄芪汤加味。处方：
紫河车60g，五味子30g，台党参60g，淡苁蓉60g，何首乌60g，生地黄60g，火麻仁60g，绵黄芪30g，寸麦冬30g，晚蚕沙60g，白蒺藜60g，天门冬30g，郁李仁30g，谷精草30g，川牛膝30g，磁朱丸30g，炒枳壳30g，杭菊花60g，干石斛60g，东白薇30g，杭白芍60g，野于术30g。上药共研细末，蜜丸重14g，早晚各服1丸，白开水送服。
二诊：前药连服3个月，屡检尿糖，均为阴性。血压已趋正常，惟视物常觉模糊。再用丸方治之。处方：
鹿胎膏30g，甘枸杞60g，谷精草60g，干石斛60g，紫河车60g，大生地60g，白蒺藜60g，决明子60g，杭菊花30g，淡苁蓉60g，磁朱丸30g，杭白芍30g，生黄芪60g，寸麦冬30g，葳蕤仁60g，全当归30g。上药共研细末，蜜丸重10g，早晚各服1丸，白开水送服。
[案例二] 顾某，男，56岁。
患者病已经年，口干思饮，食不知饱，小便如膏，精神不振，身倦乏力，在某医院检查血糖、尿糖均高，诊为糖尿病。舌质红不润，脉豁大三部皆然。辨证立法：燥热为害，三消全备，缘以平素恣欲，喜食膏腴。郁热上蒸，则口干欲饮；胃热则消谷善饥；病及下焦，则小便如膏。脉豁大，元气已伤，证属气阴两亏，治宜益气为主，佐以养阴生津。处方：
西党参15g，生黄芪30g，绿豆衣12g，生熟地各10g，怀山药60g，五味子10g，金石斛10g，天门冬10g，南花粉18g，鲜石斛10g，麦门冬10g。
二诊：服药7剂，诸症均减，小便已清，食量渐趋正常，仍易疲倦，大便时干燥，仍宗前法。处方：
西党参15g，生黄芪60g；五味子10g，怀山药60g，晚蚕沙10g，天门冬6g，栝楼子10g，火麻仁12g，麦门冬10g，栝楼根10g，油当归12g，生熟地各10g，肉苁蓉18g，绿豆衣12g。
三诊：服药6剂，诸症均减，血糖、尿糖均已恢复正常，精神健旺，但多劳则疲乏无力。改丸药金匮肾气丸，每日早晚各服10g，大补阴丸，每日中午服10g。
[案例三] 李某，女，40岁。
患者病已半年，口渴恣饮，小便频多，浮如膏脂，面部时觉发热而赤，头如冒火，大便干，有时阴痒，闭经已1年，尿糖(+++)。舌苔淡黄，脉数。辨证立法：口渴恣饮，为燥热伤津。面赤而热，为血中伏火。津枯不润，大便干结。热伤肾阴，肾失封藏，尿如膏脂。血燥阴伤，气血双损，冲任失调，年40而经闭，脉数为虚热之象。证属血燥阴亏，气血双损。治宜养血滋阴，清热生津，佐以益气。处方：
白蒺藜10g，生熟地各10g(酒炒)，生黄芪30g，沙蒺藜10g，金石斛15g，怀山药30g，朱寸冬10g，野党参10g，天花粉15g，润元参12g，五味子10g，绿豆衣12g。引：猪胰子1条，煮汤代水煎药。
二诊：服药12剂，诸症均大减轻，拟添加调血药味常服。处方：
酒川芎5g，茺蔚子10g，生熟地各10g(酒炒)，全当归10g，玫瑰花10g，生黄芪30g，台党参12g，厚朴花6g，怀山药30g，泽兰叶6g，东白薇6g，五味子10g，润元参12g，白蒺藜10g，桑寄生24g。
[案例四] 满某某，男，48岁。
患者病已多年，某医院检查空腹血糖265mg％，尿糖（+++)，诊断为糖尿病。现证见：烦渴引饮，小便频数，多食善饥，日渐消瘦，身倦乏力，头晕心跳，大便微结，夜寐不实，多梦纷纭。舌苔薄白，脉数，重按不满。辨证立法：心火上炎，乱梦纷纭；热灼肺阴，烦渴多饮；脾胃蕴热，消谷善饥；肝阴不足，头晕目眩；肾阴亏耗，小便频多。综观脉证，气阴两亏，精血不足，三消俱备，五脏皆损，证候复杂，拟用益气阴、滋肝肾、补心脾法图治；处方：
生黄芪30g，野党参10g，麦冬10g，怀山药18g，五味子10g，元参12g，乌梅肉4．5g，绿豆衣12g，花粉12g，山萸肉12g，桑螵蛸10g，远志10g，何首乌15g，云茯苓10g，生地12g。
二诊：前方服7剂后，烦渴解，尿次减，饮食如常，夜寐转佳，精神舒畅。空腹时血糖已降至155mg％，尿糖(+)，效不更方，前方再服7至10剂。
[评析]
施氏治疗糖尿病的基本方是由增液汤、生脉散与黄芪配山药、苍术配元参两个对药所组成。增液汤中麦冬甘寒，生津清热，润肺养胃，偏于中上焦；生地甘苦寒，滋阴清热，补益肝肾，偏于下焦；元参苦咸寒，滋阴清热，补益肝肾，三药合用，养肺胃肾三脏之阴液，清上中下三焦之燥热。生脉散中党参补益脾肺之气，麦冬滋养肺胃之阴，五味子敛涩肺肾阴精。三药相伍，益气生津敛精。黄芪配山药健脾益气生津，补肾涩精止遗；苍术配元参，滋阴降火，健脾敛精。总之全方具有滋阴清热、益气生津、敛气固精的作用，尤适用于气阴两虚型糖尿病。
施氏治疗糖尿病，并不局限于滋阴清热、益气养阴、三消兼治的基本方法，而是辨证论治，随证加减，灵活变通。若糖尿病属虚热者施氏习用白芍、五味子、生熟地、麦冬、元参、乌梅等，取其酸甘化阴，生津补液，兼能除热；若脉洪数有力，则为实热，当以三黄石膏汤折其火势。若邪实正虚，在大量应用石膏、知母的同时，常佐西洋参，既能养阴益气生津，又能增强其他药物之功效，此乃治病顾本，仿人参白虎汤之意。若二阳结热蕴毒盛者，施氏常用绿豆衣伍薏苡仁，取其健脾益胃、清热解毒之功，临床用之，可除肠胃蕴结之热毒，无伤阴之弊，且有止渴之功。若渴饮无度，乃伤阴所致，施氏常用增液汤、生脉散加石斛等治之。若气虚为主，宜重用黄芪、山药、党参补气健脾为主；若气阴两伤，则益气健脾和滋阴养液药同用。若肾阴亏损，饮一溲二，宜用汁多腻补之品，如黄精、玉竹、山萸肉、枸杞、苁蓉、菟丝子、续断、熟地等。若证见尿意频繁，小便清长，朝夕不断，有时尿作淡青色，有时上浮一层如猪膏，口不欲饮食，大便时溏，四肢厥冷，气短懒言，舌淡不红，六脉沉迟者，确属阳虚阴寒之证，治当壮火、补虚、固脱、填髓。药用上肉桂、鹿茸粉、黑附块、桑螵蛸、山萸肉、大山参、巴戟天、破故纸、覆盆子、金樱子、野于术、怀山药、芡实米等。若阴虚血燥，当养血滋阴降火。若阴虚血热瘀阻，宜用丹皮、丹参、生地清热活血为主，辅以滋阴清热之品。
施氏在治疗糖尿病的处方中，常配以苍术、佩兰、晚蚕沙、干姜、肉桂、附子、破故纸等辛温之品，取其气香温运，有行滞开壅、调畅气机、运脾生津之功。世医虑其伤阴耗液，故多不用，施氏曰：“东垣先生生津甘露饮子内有藿香、豆蔻、荜澄茄等辛燥之品，佐以取之，亦无辛燥之嫌。前世医家治消渴病，每于甘寒、苦寒药味之中，佐以辛润芳香之品。”另外，施氏在治疗糖尿病时，常用猪、鸡、鸭胰脏煮汤代水煎药，是属以脏补脏的脏器疗法，此为以血肉有情之品，补人体之脏器不足也。D4 |
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发表于 2006/12/28 13:31:39
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