运用《伤寒论》深入学习的理法方药

蓝天百云

《伤寒论》是张仲景从长期临床实践中总结而来的，所以论中所述各种病证大都在临床上得到印证，有的病例从病因、病位、病机到脉证表现都甚切合原原文内容；有的虽病因、病程与原文不一致，但病机证候却与原条文有所述相同。在这种情况下应该与原条文相对照，据其脉证表现分析其属于某经的某种证候，然后依据原文所提出的治法方药放胆用之，坚信勿疑，多可获预期良效。例如我们在临证中可遇到比典型的太阳病桂枝汤证、麻黄汤证、麻杏石甘汤证、小青龙汤证、半夏泻心汤证；阳明病的白虎汤证、三承气汤证；少阳病的小柴胡汤证；太阳病的理中汤证；少阳病的四逆汤证、黄连阿胶汤证；厥阴病的当归四逆汤证、四逆散证等。只要辨证确当，投予相应的经方，往往屡用屡效。我们还可以从宋许叔微《伤寒九十论》，后世有关医家得到这临床验案。
     
病情复杂或不典型时，应注重抓住主证的辨别与对照：疾病在临床上的表现，往往繁简不一，差另万千，其与《伤寒论》所述各经的典型证候完全符合者有之，不完全符合者亦不少。遇此情况，我们在诊治时应注重于抓主证候的辨别与对照，只要其主证与论中有关证候的相符，则就可作出相应的诊断，在治疗大法上即可相同。所谓主证即是指一组能够反映和代表某证候病情病机的证状及脉舌，不能仅是一个单一的证状。在这方面张仲景他本人也早有体会和认识，如《伤寒论》103条：“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必释具。”就是针对这种临床实际情况提出的。据编者体会，此条告诉我们在诊断少阳病时不一定要“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食”等完全具备，而只要有口苦、往来寒热、胸胁苦满、喜呕等主证之一，再加之脉弦就可用小柴胡汤施治。通过对《伤寒论》原条文的仔细分析归纳，可以发现其他一些证候亦各有其主证，如太阳中风证的发热、汗出、恶风、脉浮缓；伤寒证的恶寒、体痛、无汗、脉浮；阳明府证的腹满、便秘、溏垢、潮热、偶然汗出；少阴寒化证的脉躲细，但欲寐，手足厥冷等。只要其主证已备，即可作出相应的诊治。不过我们在抓主证的辨别时，还应注意以下三个问题。

（1） 主证与副证的关系：在同一病情病机的基础上，除表现出主要脉证以外，往往还可见到一些次要证状称为副证。如太阳中风证的鼻鸣干呕；伤寒证的呕逆和喘；少阴寒化证的心烦、欲吐不吐、口渴（参见282条）等。它们都是居于从属地位的证状，其或有或无均不影响对主证的辨别与施治。

（2） 主证与兼证问题：兼证与副证不同，它是在主证的基础上夹杂有其他内在因素而出现的兼见证候，如太阳中风证兼邪入经输的“项背强几几”（参见第14条）；少阴虚寒证但欲寐，脉沉微细，兼见发热等太阳表证（参见301条）等。这种兼证就必须在治疗上予以兼顾，前者宜桂枝汤加葛根解肌祛风兼利经输；后者用麻黄附子细辛汤温经扶阳发汗解表，才能收到良好效果。我们临证如遇到《伤寒论》中未载的兼证，亦可以此类推，选用经方，适当灵活化裁。

（3） 主证与成因的问题：《伤寒论》中有不少的证候都是由误治和失治而来的，但我们在临床上常遇到许多证候与《伤寒论》条文中所述的脉证特点 点基本一致，但其成因与条文不符，有的就根本不是外感病而属于杂病。例如，桂枝加附子汤证、苓桂术甘汤证、真武汤证、泻心汤证、麻杏石甘汤证、厚朴生姜半夏甘草人参汤证、炙甘草汤证等多是如此。

遇到这种情况，不应拘于成因之相符与否，只要其主要脉证相符，即可使用相应的经方给予治疗而获效果。

紧抓病机，详辨异同：《伤寒论》既重视一方多用，异病同治，又注重一证多方，同病异治。异病同治主要是证候虽不同而总的病机却一致，故治疗可以相同。例如论中的桂枝汤，既可以用太阳中风证，又可以用于卫气虚弱不能与营气谐和的自汗出证，还可以用于太阳表证误治和失治后营卫已弱而表邪未解者。这三种病证虽各有不同，但棒营卫失和则是其共有的病机特点，桂枝汤具有滋阴和阳，调和营卫，解肌祛风的作用，故可以概治上述各证。

又如四逆汤是少阴温经回阳的首方，用以主治少阴寒化证，但论中又把它作为治太阴中焦虚寒的要方（参见277条），两者病位不同，一属于少阴心肾，一属于太阴脾，但均属于阳虚寒盛，四逆汤对少阴有直接作用，对太阴是通过温心肾达到暧土的作用，当然干姜、炙甘草亦有温中作用，所以可以异病同治。后世在此启发下，从分析病机和效用入手，大大地扩大《伤寒论》经方的应用范围。例如将桂枝汤应用于虚疟、虚利、虚损、荨麻疹等；四逆汤应用于胃脘寒痛、胃下垂、心功能不全、休克等。近代还把麻杏石甘汤用于治疗支气管炎、哮喘、百日咳、肺炎、副鼻窦炎、遗尿症等属于肺热郁迫所致者。我们应该根据这一理法原则，隅一反三，应用《伤寒论》的经方治疗更多的病证。

同病异治是因为外在的证候虽相似，而其内在的病机不一致，所以治疗各异。本论这样的例证也不少。例如同属心下痞满之证，因其形成的病因病机有里热郁结、寒执互结、水饮停蓄、胃虚气逆、浊阴之气凝结的不同，其相应的其他脉证有别，故其所用方药有大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、五苓散、旋复代赭石汤、桂枝人参汤之各异。其次如厥逆证、本来就有不同病因病机引起的蛔厥、脏厥、血虚寒郁经脉、寒犯肝胃、阳为阴阻、热厥等六种证型，再加上与冷结下焦、水饮内停、痰实致厥、亡血厥逆等四种属于杂病引起的厥逆作类证鉴别，共有十种证型之多，治疗也各不相同。这说明《伤寒论》的辨证论治并非简单地针对症状去治疗法，而是非常注重透过临床表现，探求疾病内在本质去处置的治病求本之法，对于临床有很重要的指导意义。如在临床上曾有两例大叶性肺炎病人，在某医院均经X线片及有关检验确诊，医院给予青霉素、红霉素等抗菌素治疗数天效不显。转来我诊所用中药治疗，通过诊察辨证，其中一例男性病人发热、汗出、不恶寒、咳嗽、痰粘稠不利、胸痛、气短，脉细滑，舌红，苔略腐腻。症属于痰热阻肺，给予麻杏石甘汤合泻白散化裁； 另一例女性病人，发低热、自感恶寒、背部尤甚、头昏、身困、鼻塞清涕、咳嗽、咯稀白痰。脉浮弦，舌苔白润。一派寒饮犯肺之象，毫无半点里热，故给予小青龙汤原方。两人均十日左右完全治愈。此两例病人不论从现代医学诊断或中医诊断都属同病，但其内在病机寒热各异，大相径庭，针对病机采用不同的方药施治都会收到良好疗效。

师其法而不泥其法，用其方而不拘其方：

《伤寒论》所建立起来的六经辨证大法、治疗原则，以及方药、针灸等的运用经验，在祖国医学的历史进程中，确实曾起到承先启后的作用，值得后世和我们学习与遵循。但是也应该看到中医学术是不断地通过客观实践去发展和提高的，后世及近代对《伤寒论》的理法方药也曾有过不少的补充和发挥。例如明、清时期兴起的温病学说，创立三焦和卫气营血辨证，充了《伤寒论》在温热性外感病辨证论治方面的不足之处，同时在治法和方药上都有较大的发展，实足以为《伤寒论》之羽翼。在一些具体的治疗和方药方面，后世及近代也有不少补充和改进。如对妇人热血入室的证治仅提出刺期门和小柴胡汤二法，而后世及近代医家均多主张加用活血化瘀之品及应根据病人脉证表现的不同随证选用主方，不宜局限于小柴胡汤一方。《沈氏女科笺正》还载有用白虎汤加味治愈经小柴胡汤治疗未效的热血入室证。在方剂方面，后世医家基于承气汤只能攻邪不能顾正，对正虚不能运药，无水难以行舟的邪实正虚的腑实证用之不宜，乃增补气养备血及滋阴增液之品组成黄龙汤和增液承气汤等。《温病条辨》将本论的炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加白芍，改为加减复脉汤，并进而演变为一甲、二甲、三甲复脉汤及大定风珠等方，用于温病热入少阴、厥阴及阴虚动风之证而有显效。近代将大陷胸汤加桃仁、赤芍、土牛膝、川朴、木香、去芒硝，名甘遂通结汤，用于肠腔积水较多的重型肠梗阻的治疗；仿效三物白散及备急丸用巴豆为散治疗肠腑寒凝，正气较盛的肠梗阻；取四逆加人参的人参、附子两味主药制成针剂；由上海中药二厂制成针剂（参附注射液、人参、附子各等量，每毫升含生药0.5克），用于治疗休克等，都给我们以很好的启示。说明我们应师古而不泥古，对于《伤寒论》既要师承其法，应用其方，只有这样才能发挥其古为今用的作用，提示在临床疗效上具有甚为重要的意义。

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蓝天百云

夫伤寒论，盖祖述大圣人之意，诸家莫其伦拟，故晋·皇甫谧序《甲乙针经》云：伊尹以元圣之才，撰用神农本草，以为汤液；汉·张仲景论广汤液，为十数卷，用之多验；近世太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？张仲景，《汉书》无传，见《名医录》云：南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师，所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及。自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之，其间如葛洪、陶景、胡洽、徐之才、孙思邈辈，非不才也，但各自名家，而不能修明之。开宝中，节度使高继冲，曾编录进上，其文理舛错，未尝考正；历代虽藏之书府，亦缺于仇校。是使治病之流，举天下无或知者。国家诏濡臣校正医书，臣奇续被其选。以为百病之急，无急于伤寒，今先校定张仲景《伤寒论》十卷，总二十二篇，证外合三百九十七法，除复重，定有一百一十二方，今请颁行。
    太子右赞善大夫臣高保衡、尚书屯田员外郎臣孙奇、尚书司封郎中秘阁校理臣林亿等谨上。

[ Last edited by 蓝天百云 on 2006/12/30 at 23:09 ]

罗布麻

《伤寒论》系汉·张仲景所著,中医经典著作之一,为习医者必读之书。但该书年代去远,文字古朴,医理深奥,自汉唐以降,对该书疏注者不下800余家,但歧义较多,阅读殊为困难。