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教授在孩子的背上摸什么？
上周六“桂枝加厚朴杏子汤”研习后，太行郎中网友给我提供了一个病案，并提出了一个问题，希望我解答。我觉得这个问题提的很好，紧扣我们的研习主题。由于这位网友提供的病案不全面，昨晚闲暇，我在网上搜索了一下，原来这是“道少斋主人（毛教授）医案讲稿”里面的一个病例。这个讲稿在民间中医>> 理论实践 >> 中医资料登载过。具体内容如下：
上海有个非常出名的医院，叫龙华医院，其中一届的某院长便是从我们这儿调过去的。话说其一孙在老家，10岁，患了病毒性心肌炎，患儿继发了心衰，在某医科大学附院治疗，心衰未能有效控制，后又转至某省级西医院治疗病情仍未见好转。反反复复，心衰有20余天。患者的家长急了，怎么办？求助远方的外公，当然这外公就是那院长，博导。很出乎意料的是这博导建议把小孩转到我们医院来，为什么，这博导是学中医的，深信中医临床疗效!
次日会诊，跟随我院某知名内科教授查房，推开病房门的时候，患儿口中叫冷，身子便向被中缩进，症见小孩喘息气促，不能平卧，口唇发绀，精神不振，心电监护示室上性心动过速。教授做了常规的体查，听听心肺，也没问多少情况，把手伸进患儿的背上摸了摸摸，看完舌（舌质淡红，苔薄白）脉，便带着大家离开了病房。
其后那教授细阅了病历资料，便起手开了一方，桂枝加厚朴杏子汤原方!
不想患儿在服药的第二天，喘平，胸闷缓解，当然了，所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治，渐向坦途。
但有点我必需说出，当这位老教师开出桂枝加厚朴杏子汤时候，全科有10名实习进修的同学，还有几位工作几年的同事，竟然没明白其中的道理!竟然有人直问教授，这么重的心衰，你这方行吗？
以上这位教授当时诊疗的情景。这位网友给我提的问题是：御心老师，为什么教授在孩子背上摸？摸什么呢？能说说吗？
——答教授在孩子背上摸什么
首先对太行郎中这位朋友表示感谢，感谢你上周六给我们提供的病案，让我有机会思考这个病例，也让我们大家来共同学习和研讨这个与讲堂主题十分贴切的实例。现在我把自己对这个病案的解答简述如下，我的解答绝不是标准，只供参考，不当之处，请大家批评指正。
我说不拘泥西医的病名，不是说不理睬西医所说的这个病。我们首先来看病毒性心肌炎，这个病多发于冬春季节。冬春季节是个什么季节呢？冬是藏的季节，春是升的季节。冬季没有很好地潜藏，春季不能顺利地升发，于是就会产生一系列的病症，并非只是心肌炎。这就隐隐约约给了我们一点儿提示：这个患儿有阳气不足，正气亏虚的体质。也就是说，阳气不足，正气亏虚的人，才容易患心肌炎。那么怎么理解病毒呢？简单的说就是中医的六淫啊，风、寒、暑、湿、燥、热啊！从患儿的基本表现来看，他所患的心肌炎是被风寒邪气所伤造成的。再来看心衰，心衰就是心力的衰竭，就是心脏的功能出了问题，那么心有什么生理功能呢？心主血脉，主藏神嘛！心衰，首先是心主血脉的功能受到影响。心主血脉的功能正常，就可以发挥两方面的作用：一是维持心脏的自身功能，即心脏搏动正常；二是将血液运行到全身，发挥其营养作用。这个患儿是由于病毒性心肌炎，继发了心衰。说明，这个心衰不是单一的，而是由心肌炎引起的。也就是说，患儿在正气亏虚，阳气不足的情况下，感受了风寒邪气，由于正虚不足以抗邪，于是邪气内侵，侵犯了心脏，导致了心主血脉的功能失常。谈到这里，我们似乎又明白了一个因果关系，就是阳气虚，风寒侵袭是因，心功能失常是果；阳气虚，风寒侵袭是病之本，心功能失常是病之标！
为什么某医科大学附属医院和省级西医院治疗二十多天都没有好转呢？因为西医只看到了心衰，只想到了去控制心衰。心衰是什么？心衰是病之标啊。着眼点在病之标上，怎么能治好病呢？所以，中医讲“不治已病，治未病”。“已病”就是病之标，“未病”就是病之本，这就叫做“治病求本”。患儿的病之本，不就是阳气不足，风寒侵袭吗？平常啊，我们就是被一些西医的病名给吓晕了，一听说心衰就手忙脚乱，一听说白血病就不知所措，一听说癌症就胆战心惊。有什么可怕的，“每临大病心先静”，去抓病机啊，去找病根啊。而我们治不好病的原因，就在于去抓病名了，去找症状了。所以我说，不要拘泥于西医的病名。这个患儿的外公，就是那个院长，博士生导师，要求请中医来治疗，就是要请中医来抓病机，就是要请中医来找病根儿，就是要请中医来治病求本。那么该用什么方药治疗呢？这就需要辨证论治了。
教授带着一帮人查房，推开房门的时候，“患儿口中叫冷，身子便向被中缩进”。医生看病，是从看到患者的第一眼，听到患者的第一声，就开始辨证论治了。患儿口中叫冷，就是小孩儿老是说“冷”。并不是患儿口中冷，不是患儿口腔里冷。我看有的学友理解成口中冷了，不是这样的。“患儿口中叫冷，身子便向被中缩进”，好像是一种怕风恶寒的现象。其实还有更深层的意思。“口中叫冷”不只是推开房门，有凉气进入房间，孩子才说冷，冷是孩子的一个症状，就是关着房门，他也在叫冷。这个冷，不仅仅是有凉气才冷，没用凉气也冷。提示患儿自身阳气不足啊！“身子向被中缩进”，也不仅仅是恶风寒的表现。我们做过临床医生的可以想象一下，一个患儿，呼吸喘促，心胸憋闷，背靠着被褥，不能平卧，很难睡觉，严重怕冷，口唇发绀，精神不振等等，这对于一个十岁的孩子来说，是何等痛苦的煎熬！他被治疗二十多天了，反反复复，没有好转。每天面对一帮查房的医生，解决不了问题，不仅要忍受疾病的痛苦，还要忍受西医治疗的痛苦。他被治怕了，被病痛和错误的治疗折磨得受不了，他的心神也受到了伤害。我们有时候，只看到孩子病痛的肉体，而没有看到孩子伤痛的心灵。因为他是孩子，因为孩子总是无奈的。做父母的最有体会了，尤其是做妈妈的。我认为，这位教授十分了解孩子的感受。医者父母心啊！所以，孩子不仅在躲风寒，还在躲医生，更希望躲开错误的治疗。上述症状表明，患儿恶风寒，喜得衣被。这就需要我们鉴别一下寒热的真假。《伤寒论》第十一条说“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这个患儿，欲得衣被，却没有身大热，所以就不是寒在骨髓；患儿形寒，而欲得衣被，所以也没有热在骨髓。说明风寒依然在表，肾阴肾阳还没有受到大的影响。有朋友会问，为什么没有高烧呢？这个问题问得好。一般患儿得外感病，多多少少会发烧，发烧是什么？发烧是正邪相争的表现，发烧是好现象呢！这个患儿没有发烧，为什么？无力抗邪啊！要是早点儿发烧，发高烧，就不会心衰了，如果患儿早期就恶寒发热，头痛身痛，无汗而喘，那就是真的麻黄汤证了。麻黄汤证最好治了，一剂就好，等到讲麻黄汤证的时候，我会给大家详细讲解。
患儿“喘息气促，不能平卧”。为什么喘息气促呢？因肺为五脏六腑之华盖，主行气，温于皮毛，形寒饮冷则伤肺，正邪相争于肺系，轻者为嗽，重者为喘。外感风寒可以引发喘证，饮食生冷也可以引发喘证。患儿一向阳气不足，应该平常也是喜热怕冷的。但是，西医治疗二十多天，是怎么治疗的呢？输液，注射，激素，洋地黄强心，利尿剂，扩血管等等吧，反正都是用了一些凉冰冰的液体输入体内，这比饮食生冷的危害还要大。喘息气促，就是肺系有寒冷之邪阻塞气机，使肺脏呼不得呼，吸不得吸，肺气升不得升，降不得降。大家都知道，肺气主降，那么肺气还要升吗？是的，“升降出入，无器不有”。于是乎就喘息气促、气急了。当然，还有肺肾亏虚，肾不纳气的喘，与今天的主题关系不大，就不再多说了。患儿不能平卧，是一种自保的体位。所有的生命在病痛的时候，都会自然而然地寻找一种合适的体位来减轻痛苦。心肺被邪气所伤，寒邪在肺，肺气上逆，在坐位的时候，肺气的升降会得到一点帮助，浊邪会有一点下降，血液的循环也会好一点。喘证严重的时候，不仅不能平卧，还需要依靠张口抬肩这个辅助动作来寻求自保。不仅是喘证，就是心的功能不足，也会见到端坐呼吸。这个患儿心肺都有病，不能平卧也就很自然了。
患儿“口唇发绀，精神不振”。“绀”读几声啊？读四声，不是读一声或二声。绀是什么颜色呢？是稍微带红的黑色。“发绀”就是口唇颜色黑里透红，表现为绀紫或紫绀色，这个颜色提示：患儿阳气不足，寒邪凝滞，血脉运行受阻。因此，不要一见到“发绀”就说缺氧，就说瘀血，就去输氧气，就去扩血管，就去破瘀血。什么叫“精神”呢？肾藏精，心藏神，心肾阳气不足了，还能有精神吗？所以精神不振，也就是阳气不振的体现。
“心电监护示：室上性心动过速”。心动过速，脉象自然也就过速了。这里有一个心、肾和肺的关系。假如心好比电动机，肾或者肾阳肾气好比发电机，肺呢，好比工厂车间。现在冷气进入了车间，冷水要淹没工厂了，需要赶快往外排水，需要大量的热气来驱赶冷气，是不是加重了电动机和发电机的负担呢？如果心肾的功能平常不虚弱，对付这点冷水冷气，还是可以的。可是这个患儿平素就阳气不足，正气亏虚，面临突然来的冷水冷气，就显得抗邪无力了，无力也要抗争啊，不能等死啊。于是加重了心肾的负荷，首先是心这个电动机的转速要加快，心动过速就产生了，但是这个转速是有限度的，到了一定的转速就再也提不上去了，电动机也是要消耗电的，心也要维持自己的搏动啊，结果呢，心衰就产生了。就是说电动机快不行了。这时候，肾这个发电机就赶快发电，发电是需要能源的，这个能源就是人体的真阴真阳。可是人体的真阴真阳也是有限的，什么时候把人体的真阴真阳消耗完了，人体也就冰凉了，也就死亡了。有朋友认为这个心动过速，或者脉数是热像、是阳证。这是错误的，这里的脉数是气虚的“虚数”，什么是虚数呢？再打个比方，咱们的统计局，知道吧，就是一个制造虚数的地方，它那里产生的数字也好，产量也好，都是虚的，和实际的不一样。实际的越虚，它报的越高，数字越大。就像喘证一样，你越喘，心跳越快，脉也越数。这是个假像，是糊弄人的，千万不能辨成热证去清热啊！统计局的数字往上糊弄当官的，往下糊弄老百姓，当然，不是所有的统计局都这样啊，有的地方就是。患儿的这个脉数，也是糊弄人的，糊弄医生的，所以要鉴别清楚啊！千万不能清热！！！可见要解决这个心衰，解决这个喘，就必须帮助心肺温化太阳和肺卫的冷水冷气。顺便多说一句，地球的真阴真阳是什么呢？是地下的能源啊！是地下的石油、煤炭、地下水，矿藏等等。小时候，伟人告诉我们“人定胜天”，看来实在不切合实际。又有人说，祖国的资源丰富，“取之不尽，用之不竭”，简直就是胡说八道了。人类无止境的欲望，迟早会遭到报应的。人类必须合理地利用能源才能给自己造福，同样人也必须合理地利用真阴真阳才能健康幸福！又扯远了，把话题转回来。如果心动过速或者脉数，但还不乱，说明心只是功能失常，心这个脏器还没有损坏，也就是还没有器质性病变。从我们分析的病例来看，这个患儿的心肾还可以。如果心跳乱了，脉沉迟微弱，参差不齐，三五不调，散乱不及了，心这个电动机和肾这个发电机也就快完了。
教授做了常规体查，什么是常规体查？就是西医的物理诊断和中医的望闻问切。又重点听了心肺，听听心肺的功能怎样，有没有器质损害。通过这些检查程序来检验一下，与我们上面的那些观察、分析和判断是不是吻合。结果验证，这些辩证都是正确的。所以也没有多问什么，还用问什么吗？没必要了。在教授看来，这么简单的一个太阳病，竟然被误治到这种程度，所以也不想多问什么。教授的无言是对西医误治的无声谴责！现在是要考虑该用什么方药治疗了。
于是教授在患儿背上摸了摸。看看舌象，舌淡红，苔薄白。摸摸脉，虽然病例中没给出脉象，我们也可以体会到脉象浮而数。这就是表证。教授看病很仔细，很规范，在处方用药之前又细阅了患儿的病例资料，看看既往史，看看所有以前治疗的经过，可能发现了这个孩子过去有喘证。于是就开出桂枝加厚朴杏子汤原方。当然，如果患儿过去没有喘证也可以用桂枝加厚朴杏子汤。太阳中风证和桂枝加厚朴杏子汤，我都讲过了，大家再学习一遍。教授用的是原方，更需要我们去学习思考！
那么为什么要强调摸背呢？难道教授在做常规体查的时候没有查背吗？不是的。我认为教授摸患儿的背，是在做一个鉴别诊断。首先是摸背上的汗出情况，太阳病，有汗出多为中风，无汗出多为伤寒。如果无汗而喘，就该用麻黄汤。但是麻黄汤的主症是“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节痛，恶风，无汗而喘者。”（35条）这是典型的太阳伤寒表实证，所谓表实，就是邪气虽盛而正气不衰，正邪剧烈相争。这个患儿当然不是这种情况了。因此，即使背上没有汗，也不能用麻黄汤。所以，教授在患儿背上摸汗，不是为了鉴别桂枝汤证和麻黄汤证，而是在鉴别表里证。如果有汗，说明阳气还有一些抗邪的能力，邪气仍在太阳，尚未完全入里，如果无汗，皮肤很光溜，说明阳气后撤少阴，邪已入里了。背为阳之府，为太阳经所过，太阳与少阴相表里。因而，教授是在摸表里，是在思考太阳与少阴。如果背上有汗而不凉，就依然是卫阳不足，外感风寒的太阳表证，治当温中补虚，调和营卫，降气定喘，就用桂枝加厚朴杏子汤，教授这样用了，表明患儿背上有汗而不凉。我在上周六说过，桂枝加厚朴杏子汤不是治疗喘证的专方，现在依然坚持这个观点，你别看用上这个方子喘证减轻了，那是因为这个方子解决了风寒表证的缘故。由于喘证是风寒表证引发的，所以在治疗风寒表证的时候加上厚朴、杏子以降逆下气为佳。这就是我们常说的表里同病的时候，要先治表，后治里。《素问.至真要大论》说：“从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内”，喘证由外感引发，就是从外之内；而喘证明显，就是盛于内，所以以治表为主。表解以后，再调其内。教授也是这样做的。最后不是说“随证调治，渐向坦途”了吗？所以你别看这个患儿又是心衰，又是喘，其关键的病机还在于卫阳不足，外感风寒。我这样反复解释，不知大家弄明白了没有？如果背部无汗而凉呢，就是肾阳虚衰，水饮上泛的少阴里证，就应该用真武汤合苓桂术甘汤，并且重用附子了。
以上就是我对这个病案的分析和认识。如果你也是分析和认识到这一步，说明你认真地完成了作业。当然，我的这些认识还很肤浅，也可能说得不对。我对那位教授很敬佩，如果那位教授能听到我的录音或看到我的帖子，就请您多多指教吧！学生先给您敬茶致谢了！！！
其次，要是让我摸患儿的背的话，我除了摸汗以外，还要摸背是不是很冷，《内经》曰：背为胸之府。因为患儿有形寒的表现，如果背特别冷，就是形寒背冷了，说明寒饮伏肺，就要考虑用苓甘无味姜辛汤或小青龙汤之类的方剂了。如果背不冷，就用桂枝加厚朴杏子汤。从病案来看，患儿的背不是很冷。
我们清楚地看到，这位教授对待工作是多么的严谨，举手投足之间充满了中医整体观念和辨证论治的艺术特色。什么是科学？这就是科学！让那些狂吠着的诬蔑中医的跳梁小丑们睁开犬眼看看吧，中医的简、便、验、廉，才是真正的科学！
不懂中医的人，当然意想不到患儿会在服药的第二天，诸症缓解了。那些所有的强心，利尿，扩血管的治标不治本，而且把人误治的西药，自然也就没用了。后来又随证调治，用一些温中补虚，温养元气的方药，嘱咐患儿要适寒温、节饮食，如此病向痊愈矣！可笑的是，10多名实习进修的学生，本科生也好，研究生也好，还有工作几年的临床医生，竟然不知道其中的道理。竟然还直接问教授：这么重的心衰，你这方行吗？真是满脑子的心衰，满脑子的西医病名，满脑子的标症，满脑子的浆糊！还有何脸面提这么弱智的问题？中医败，就败在这帮人手里。
好了，有关这个病案的解答，就到这里吧！再次声明，我的解释绝不是标准答案，只供大家参考。这个解释既不全面，也很肤浅，谬误之处，请大家斧正！谢谢！
[ 本帖最后由 御心居主人 于 2007/5/29 11:37 编辑 ] |
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发表于 2006/12/17 08:17:49