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《伤寒论》之少阳病，全篇包括传经、欲已、欲解等在内，仅有10条原文，自古至今，在少阳病的概念上，将“少阳病”与“小柴胡汤证”等同看待。一见少阳病，即用小柴胡汤治之，一见小柴胡汤证，即曰少阳病。对其病位的认识上指认系半表半里，其“表”有指太阳者，有指三阳者；其“里”有指阳明者，有指太阴者，有指三阴者；其半表半里病位，有言介于太阳阳明之间者，有言在三阳三阴即阳明太阴之间者，近时有人又提出半表半里从属于八纲（本报2006年6月26日《二个六经莫混淆》和8月24日《“半表半里”衍生于八纲》二文）；对于其提纲证，有持否定态度者，有主张加入小柴胡汤证的四个主证者，更有据“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”而主张以往来寒热、胸胁苦满为提纲者等等。
一、少阳病提纲确当，妄加内容则谬
263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”观其提纲，既不同于太阳病之“脉浮，头项强痛而恶寒”属主要脉症表现，又不同于阳明病之“胃家实”属病理特征，而是三个自觉症状，其意义何在？作为一经病之提纲，首先要能确切反映出本经病的特点，其次，要有一定的排它性，其三，对临床诊断上要有预见性。对照此三点，再审视三症：其一，少阳属胆和三焦，其中胆为中清之腑，内寄相火，附于肝，具有疏泄功能，三焦为人体水火之通道，且少阳主枢，病在少阳，胆汁疏泄不利，少阳枢机失常，三焦郁而为热，胆热上腾则口苦，《内经》曰：“病有口苦者，名曰胆瘅”者是也。少阳之脉夹咽，热伤津液则咽干。少阳经脉起于目锐眦，且胆与肝相表里，肝开窍于目，胆热上扰则目眩。此三个症状结合在一起，颇能反映邪入少阳，枢机不利，疏泄失常，胆火内郁，上犯清窍，灼伤津液之少阳病病机特点。其二，此三个症状属热证、实证的表现，符合三阳特点，三阴证不备。太阳病一般多口和舌润。有人提出，口苦咽干非少阳所独有，理由是189条有“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧”之语，以此说明阳明病也是口苦咽干，实则本条虽言“阳明中风”，却为三阳合病，其发热恶寒，脉浮而紧是太阳表证未解，腹满微喘属阳明里证，口苦咽干为少阳病变，即使阳明病中间有口苦咽干，一则多不与目眩相伴，二则又多伴明显、较重之里热等，其口多渴，因此，此三个症状结合在一起，又有排它性。其三，太阳病表寒证，口和舌润，一见口苦咽干目眩，则知邪有内传化热之机，麻黄、桂枝决不可用，而阳明燥热又较其严重、明显，不难与少阳病鉴别，因此，将此三个自觉症状作为少阳病提纲，确能提高预见性。
有人提出将小柴胡汤证的四个主症加入，但嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕非少阳所独有；往来寒热，胸胁苦满二症，虽为少阳病比较多见的表现，但却不是一定必见的症状，诸多情况下二者不见。将此四症作为提纲，若临床患者不具此表现，则有漏诊、误诊之失，不符合提纲的基本要求。
二、少阳病为里热，而非半表半里
关于少阳病病位的半表半里之说，自成无已《注解伤寒论》在为96条作注时称：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，谓之半表半里证”以来，几乎已成定论，这就造成了中医基本概念的混乱，引起了半表半里证部位无休止的争议，使本来十分明确的概念虚玄化。其实，少阳病病位在胆与三焦，病位属里，性质属热、实，所谓半表半里根本不存在，纯属误解，理由有三。
其一，从八纲而言，病变部位只有表和里。表里、内外都是相对而言的。太阳为表，其余五经病变均属里证；阴阳相较，三阳病属表，三阴病属里。否则，若一定要说半表半里，其理解也只能有二，一是将“半”理解为“一半”，那么，少阳病系一半表证，一半里证，此显然与少阳病表现不符，即使将少阳病算作一半表证一半里证，也难以理解和定位，另“一半里证”是阳明之热，或是三阴之寒？二是将“半”解作“不”，即少阳病为“不表不里证”，“不内不外证”，近时有人指出：“以八纲解释，半表半里，为表之里，里之外的病位”（本报2006年8月24日《“半表半里”衍生于八纲》），那么这种病位既不在人体的外表，又不在人体的内里，它究竟在人体的何部位？该文进一步指出“张仲景所指的半表半里不是少阳或其他某一脏腑或某一经络，而是泛指表之内里之外广阔的胸腹腔间，它包括了许多脏腑，因谓脏腑相连。”难道“它包括了许多脏腑”无一属里？明明知道少阳病邪在于胆，胆又附于肝，既然肝属里属内，同一部位的胆却既不属里，也不属内，将其定位在何处？既然八纲病位只有“表里”，那么，半表半里是“从属”于“表”，还是“从属”于“里”？
其二，张仲景并未说少阳病属半表半里证。推测成氏之说，恐与148条阳微结证有关：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”通篇《伤寒论》只此一处提到“此为半在里半在外也”，且主用小柴胡汤治之，恐是以此推论，小柴胡汤证属“半在里半在外也”，又基于将少阳病等同于小柴胡汤证，从而推知少阳病属“半在里半在外也”。这是一种误解，此处的“此为半在里半在外也”既非指阳微结的病位属“半在里半在外”，也非指其证候为一半表证一半里证，而是指临床表现和病机。此外证指“汗出”，其里指的是热邪内郁。要明白此问题，首先要弄清楚“纯阴结”和“阳微结”的概念。所谓纯阴结，是因脾肾阳虚，阴寒凝滞，温运无力所致的大便秘结，而不夹杂其它兼证者；而因热邪结滞于里而致的大便秘结，称阳结，热邪轻微者，叫阳微结。再看本条证候，大便硬结不通，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，脉沉细紧，颇似阴结之证，但惟有“头汗出”，系阴结证不备，乃阳郁于里而蒸于上的确证，文中特提出：“阴不得有汗（外证），今头汗出，故知非少阴也，”进一步论证：“（外证）汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证（汗出），悉入在里，此为半在里（热结于里之不大便）半在外（头汗出）也。”“头汗出”与脉沉细合参，则知热不太盛，从而得出“此为阳微结”的诊断。抓着了病变的性质是阳热内郁而非阳虚寒凝，则知微恶寒、手足冷、脉沉细紧，皆阳气内郁而致的假寒征象，心下满、口不欲食也是阳郁气机不畅之故。此处之“必有表，复有里也”及“此为半在里半在外也”是指在里之热结阳郁，一方面（半）闭结气机，使在里之大便秘结不通，另一方面（半）蒸腾于上，则外、表见于头汗出，其既非指此证之机在于邪结在不表不里，也非是指该证属一半表证一半里证，而是“此为阳微结”于里、于肠道，使用小柴胡汤的目的，从后文“设不了了者，得屎而解”可知，在于通大便，冀通过“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”若药后仍不了了，则应随机佐入通便之品，便通结开，诸证可愈矣。从此而言，所谓半表半里之说，纯是对仲景原意的误解。
其三，《伤寒论》已明确少阳病邪结部位主要在“胁下”（胆）。97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时。嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”本条已明确指出，少阳病病位为“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，其“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，”尤当注意，是对“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”病位的进一步明示。“脏腑相连”，指“胁下”的胆与肝相连。“高”和“下”的概念，历来解释不确切，多认为系指部位而言，以致对此理解颇难，是教学的难点。此“高”和“下”是指五行顺序，邪恶结在胆肝，胆肝属木，病情表现在脾胃，脾胃属土，本病木乘土，木为“高”而土为“下”。再须注意的是“痛”，多释为“疼痛”，有指出腹痛者，此误也，非指疼痛，而是指脾胃的症状表现，故曰：“邪高痛下，故使呕也。”正是邪结在胆（胁下），才导致了一系列症状，而胆与肝相连，都属于里无疑。
三、少阳病与小柴胡汤证互不等同
其一，小柴胡汤证并非皆少阳病，它有阳明病，如229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”热入血室证，如144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”阳微结证，已如前述。杂病腹痛，100条：“伤寒。阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”三阳合病，如99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”厥阴呕吐，379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”差后发热，394条：“伤寒差后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”如此等等，小柴胡汤证较为复杂，正是由此，101条始言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
其二，少阳病非皆小柴胡汤主之。少阳病非皆可用小柴胡汤主之，换言之，少阳病并非皆与小柴胡汤证吻合，如264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而烦。”其证因是病初，正气未虚，恐小柴胡汤原方即不可照用，方中人参之类，用之恐有助邪之嫌。265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”此少阳病之脉弦细，头痛发热，亦当辨证用药，若有正气相对虚弱，小柴胡汤用之可也，若无正虚，恐全用小柴胡汤亦是不妥。上二证，若无虚，可用清利胆热之法，更为合适。即使266条，已经明确邪入少阳，但其用药亦当斟酌，非可用小柴胡汤原方：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”
如上所述，少阳病与小柴胡汤证之间，并非等同，至于半表半里之说，更是后人所加，今日既已约定成俗，用其概念来指代少阳病位的特定性，也未尚不可，不过，只能作为一个名词或符号用之，不能认真定位。 |
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发表于 2006/12/15 18:39:03