教授在孩子的背上摸什么？

赵御心

上周六“桂枝加厚朴杏子汤”研习后，一位网友给我提供了一个病案，并提出了一个问题，希望我解答。我觉得这个问题提的很好，紧扣我们的研习主题。由于这位网友提供的病案不全面，昨晚闲暇，我在网上搜索了一下，原来这是“道少斋主人（毛教授）医案讲稿”里面的一个病例。这个讲稿在民间中医>> 理论实践 >> 中医资料登载过。具体内容如下：
   上海有个非常出名的医院，叫龙华医院，其中一届的某院长便是从我们这儿调过去的。话说其一孙在老家，10岁，患了病毒性心肌炎，患儿继发了心衰，在某医科大学附院治疗，心衰未能有效控制，后又转至某省级西医院治疗病情仍未见好转。反反复复，心衰有20余天。患者的家长急了，怎么办？求助远方的外公，当然这外公就是那院长，博导。很出乎意料的是这博导建议把小孩转到我们医院来，为什么，这博导是学中医的，深信中医临床疗效!
   次日会诊，跟随我院某知名内科教授查房，推开病房门的时候，患儿口中叫冷，身子便向被中缩进，症见小孩喘息气促，不能平卧，口唇发绀，精神不振，心电监护示室上性心动过速。教授做了常规的体查，听听心肺，也没问多少情况，把手伸进患儿的背上摸了摸摸，看完舌（舌质淡红，苔薄白）脉，便带着大家离开了病房。
   其后那教授细阅了病历资料，便起手开了一方，桂枝加厚朴杏子汤原方!
不想患儿在服药的第二天，喘平，胸闷缓解，当然了，所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治，渐向坦途。
   但有点我必需说出，当这位老教师开出桂枝加厚朴杏子汤时候，全科有10名实习进修的同学，还有几位工作几年的同事，竟然没明白其中的道理!竟然有人直问教授，这么重的心衰，你这方行吗？
   以上这位教授当时诊疗的情景。这位网友给我提的问题是：御心老师，为什么教授在孩子背上摸？摸什么呢？能说说吗？
   昨晚在讲堂的自由活动中我和知止先生、黑脸先生、漏船载酒先生、中医相和先生以及其他学友进行了简单地讨论。在这里希望大家各抒己见，来分析研讨，发表你的观点。
   我提示大家不要拘泥病案中的西医病名，如病毒性心肌炎、心衰等等。要从中医的角度，特别是要结合《伤寒论》的条文来理解和认识，顺便温习一下太阳病和桂枝加厚朴杏子汤方，要有理、有据地认真剖析，不要被其他网友的解释所影响，要拿出你自己的判断。想一想这个教授为什么要去摸患儿的背？摸什么？摸太阳经吗？摸汗吗？摸心肺吗？为什么摸完背以后，教授很自信的开出桂枝加厚朴杏汤方？你在这个病案中学到了什么？这也算是我给大家的一个作业吧，希望大家积极参与。谢谢！

追求自然

我昨天晚上也听了这个病例，我是一名初学者，我赞成是摸太阳经的经气，在这位患儿的临床表现中首先是患儿口中叫冷，精神不振，西医诊断为病毒性心肌炎，并发心衰，我想此时应当首先想到少阴病。少阴病的病机表现是全身性的虚寒证，太阳和少阴相表里，但是，患儿还有喘息气促不能平卧的证候，气促的表现有喘家的特征，此时的鉴别的关键就在这一摸背来感知患儿的全身是不是虚寒的表现，太阳经气走表，如果此时摸背上一派寒凉，则应当从少阴病去想。我想摸背的意义在此，不知对否，还望老师指点。

远志

我认为老教授摸患儿的背,目的是探知温度的的高低和有无出汗!
原因:
        .从用方后有效果可以知道患儿属于太阳病的中风证!而且可以知道患者的背是温的,还有汗出!它表明太阳的领地还没崩溃,正气还有能力御邪.它不同于少阴病的阴寒证.故而用桂枝加厚朴杏子汤正好对证!于是病入坦途.

阿五

我存是弄斧，海涵：
小生以为，病人已恶寒等，基本俱备桂枝汤症的条件，模后背是看有无汗出或热否。断明用桂枝汤还是用麻黄汤，用桂枝汤应模出患儿有汗。因喘故加厚朴杏子以助肺降，而愈。

古月

道少斋主人（毛教授）医案讲稿
http://www.37tcm.net/forum/viewthread.php?tid=28658

古月

试学习如下（以括号区隔），总觉得还有些说不明白的疑问，请老师及学友指导：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（患者：男）10岁，患了病毒性心肌炎，患儿继发了心衰，在某医科大学附院治疗，心衰未能有效控制，后又转至某省级西医院治疗病情仍未见好转。反反复复，心衰有20余天。　（经误治 20馀天，用药内容不明）

（转院后）　教授查房，推开病房门的时候　（开门，有风？）　，患儿口中叫冷　（恶风、恶寒）　，身子便向被中缩进　（欲得衣）　，症见小孩喘息气促　（麻黄汤证亦见喘）　，不能平卧，口唇发绀，精神不振　（阴象），心电监护示室上性心动过速　（脉偏数？）　。教授做了常规的体查　（此时当已知体温－－推测当为有热，但不是 39度以上的高温）　，听听心肺，也没问多少情况　（至此未明示有汗，估计头无汗或汗象不显）　，把手伸进患儿的背上摸了摸摸　（估计是摸上背，不是下背。体温为其次，主要是为确定有汗无汗－－当有微汗－－至此断为桂枝证，排除麻黄汤正，另，少阴不得有汗；同时确定是否「项背强儿儿」，无则不加葛根）　，看完舌（舌质淡红，苔薄白）脉　（未示脉象－－当为：脉仍浮），便带着大家离开了病房。
   其后那教授细阅了病历资料　（是否见病史曾有喘疾？）　，便起手开了一方，桂枝加厚朴杏子汤原方!
不想患儿在服药的第二天，喘平，胸闷缓解，当然了，所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治，渐向坦途。

[ Last edited by 古月 on 2006/12/12 at 19:17 ]

赵御心

古月先生的分析很有味道。从古月先生的认识来看，教授是在孩子背上摸汗，摸汗的目的是为了鉴别麻黄汤证和桂枝汤证，这是肯定的。我想问的是，假如孩子背上无汗，你能用麻黄汤吗？反反复复心衰20多天，阳气已经虚弱，即使无汗也该慎用麻黄汤呢。所以这个教授除了摸汗以外，还在摸另一个东西。摸汗，很明显，大家都能回答！那么教授还在摸什么呢？这个问题很有意思，请大家继续讨论吧！

wujimmy

太阳经走后背,是不是在摸一下后背的温度与其他的地方比较一下.
初学中医,多多指教

慎喜

我见过一个小孩,四岁左右,气喘,感冒以有十余日,一直打点滴,迟迟不愈,做心电图,出现心率不齐,后来我见他时,感冒以好,心律不齐也好了.现在想来,这是太阳病误下,或是引邪入内,符合"太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加........."此病案中的病人,看来也是伤寒后,被西医误下,教授抚背,应是察看体温,确定是否有表证

(古月)

昨天晚再改了一下 6楼文，写得仔细了些，但是昨晚论坛上不来没贴出，现在补贴如下。不过，看了 7楼御心先生的回复，还要再努力了。贴着备查：
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

试学习如下（以括号区隔），总觉得还有些不甚了了之处，又说不上来。请老师及学友指导：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（患者：男）10岁，患了病毒性心肌炎，患儿继发了心衰，在某医科大学附院治疗，心衰未能有效控制，后又转至某省级西医院治疗病情仍未见好转。反反复复，心衰有20余天。　（经误治 20馀天，用药内容不明）

（转院后）　教授查房，推开病房门的时候　（开门，有风…）　，患儿口中叫冷　（恶风、恶寒）　，身子便向被中缩进　（“欲得衣”。开门之前身子部分在被外，开门后身子向被中缩进－－恶风甚于恶寒）　，症见小孩喘息气促　（麻黄汤证亦见喘）　，不能平卧 （？），口唇发绀，精神不振　（阴象），心电监护示室上性心动过速　（脉偏数？是否病有有将传之兆？）　。教授做了常规的体查　（此时当已知体温－－前面未提到发热，推测当为有热，但是低热而不是 39度以上的高温）　，听听心肺，也没问多少情况　（此时教授心里已有数，故未再问。至此未明示有汗，估计头无汗或汗象不显，为了进一步确定是否有汗，于是…）　，把手伸进患儿的背上摸了摸摸　（估计是摸上背，不是下背。体温为其次，主要是为确定有汗无汗－－当有微汗，至此断为桂枝汤证，排除麻黄汤证；另，少阴不得有汗。另同时确定是否「项背强儿儿」，无则排除葛根…）　，看完舌（舌质淡红，苔薄白）（里寒不甚，病仍在表）脉　（未示脉象－－当为：脉仍浮。舌脉写在最后，脉象甚至没写出来，显示舌脉只是最后确认而已，教授在此之前应己断为桂枝加厚朴杏子汤证了），便带着大家离开了病房。
   其后那教授细阅了病历资料　（教授心里已有数，但仍细阅病历，为什么？病历是否很长，才需要「细阅」？是否查阅病史曾有喘疾否？不管是否有喘疾，刻下有喘息气促，于是…）　，便起手开了一方，桂枝加厚朴杏子汤原方!

不想患儿在服药的第二天，喘平，胸闷缓解　（此处将「喘平，胸闷缓解」写在服药后的第一个反应，可知服药前以此证为主诉）　，当然了，所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治，渐向坦途。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
关于舌象的补充：

黄煌教授《张仲景五十味药证》，〈桂枝篇〉：

…桂枝证的舌象，张仲景未提及，根据笔者临床经验，桂枝证多见舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白，笔者称之为“桂枝舌”，如舌红而坚老者，或舌苔厚腻焦黄者，或舌质红绛无苔者，则桂枝一般不宜使用。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
疑惑：
一、「病毒性心肌炎，继发了心衰」，证状如何？
西医的一般处置是如何？会造成什么后果？（这肯定会影响到后面的判断）

二、「病毒性心肌炎，继发了心衰」与「桂枝汤证」的关系？
三、因为学力有限，上面的分析中对身体「不能平卧」、「心电监护示室上性心动过速」没能作出解释。

[ Last edited by (古月) on 2006/12/13 at 13:38 ]