白虎汤

志一

【方药】知母六两(9克)  石膏一斤(碎)(30克)  甘草二两(炙)(3克)粳米六合(9克)
   【煎服】上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服(现代用法：水煎至米熟汤成，去滓温服)。
   【原文】伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。(176)
           三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)
          伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(350)
   【解说】本方主治阳明气分热盛之证。凡伤寒化热传入阳明，或温病邪传气分，皆可致此。I临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。主药石膏，辛甘大寒，以制阳明(气分)内盛之热；知母苦寒质润，一能助石膏清肺胃之热，二能润燥以滋阴；甘草、梗米，既能益胃护津，又可防大寒伤中之弊，共为佐使。本方在<伤寒论】I}是用治阳明热证的主方，在温病学范围是用治气分证的代表方，两类疾病均属里热证，对．石膏用量皆宜偏重，方能生效。
   本方适应证一般以“四大力典型症状为依据，但在实际运用中又不必悉具，凡符合本证之病机者，皆可使用。但在下列情况下不可妄投：一是表证未解的无汗发热、口不渴；二是脉见浮细或沉；三是血虚发热，脉洪不胜重按；四是真寒假热的阴盛格阳证等，应予注恿。

   【运用】

   一、三阳合病

   许叔微医案：有市人李九妻，患腹痛，身体重，不能转侧，小便遗失。或作中湿治。予日：非是也，三阳合病证。仲景云：见阳明篇第十证。三阳合病，腹满身重难转侧，口不仁、面垢，谵语，遗尿。不可汗，汗则谵语，下则额上汗出，手足逆冷，乃三投白虎汤而愈。
   (<伤寒九十论·证三十五：I})
   按语：三阳合病，治从阳明，惟宜清散，以顺接内外。汗、下之均非本证所宜，临证谨记。


   二、高热不退

   刘渡舟医案：孙某某，女，3岁。出麻疹后，高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出。患儿口渴唇焦，饮水不辍，视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛充斥内外，治急当清热生津，以防动风痉厥之变。处方：
   生石膏30克，知母6克，炙甘草6克，梗米一大撮。
   服1剂即热退身凉，汗止而愈。(刘渡舟临证验案精选)1996"5)
   按语：阳明“四大热证’’俱备，故用白虎汤一剂而痊。



   三、热厥

   刘渡舟医案：吕某某，男，48岁。初秋患外感，发烧不止，体温高达39．8℃，到本村医务室注射‘‘安基比林’’等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40~C，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥’’之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：
   生石膏30克t知母9克，炙甘草6克，梗米一大撮。
   仅服2剂，即热退厥回而病愈。(刘渡舟临证验案精选>1996：5～6)
按语：本案为热厥证，其特点是发热在前，手足厥冷在后，为阳s郁遏于气分，阳气不能外达所致。“热深厥亦深，热微厥亦微’’。治宜寒因寒用，用白虎汤直清阳明里热，郁散热布，其厥自回。



四、温疟

岳美中医案：友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂二帖，不愈。余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕。每日下午发作时热：寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮。思此是“温疟’’，脉洪滑、烦渴喜饮：白虎汤证；汗出恶风是桂枝汤证。即书白虎加桂枝汤：

生石膏48克，知母1 8克，炙甘草6克，粳米1 8克，桂枝9克，水4盅，煮米熟汤成，温服。

1剂病愈大半，2剂疟不发作。足见迷信柴胡或其它疟疾特效而不知灵活以掌握之者，殊有失中医辨证论治之规律。(<岳美中医案集>1978)
按语：据‘素问·疟论>所载，温疟以先热后寒，热多寒少为特，得之于冬中风寒之邪，至春阳气大发，温热外引而发病。以本案临床表现，当属表证未罢，而邪传阳明，非邪在半表半里之柴胡也，故用白虎加桂枝汤取效。足见中医辨证论治之重要性。


五、风温(大叶性肺炎)

潘泰阶医案：傅某，男，28岁。于1 955年1 O月6日突然高烧，战，头痛，咳嗽，胸痛，吐粉红色痰，于7日中午入院。体检：体温39．7"C，急性病重病容，表情痛苦，呼吸急迫，鼻翼动，唇周有疱疹，肺部右侧呼吸运动受限制，听诊右肺呼吸音减实验室检查：WBC25，000／mm3，单核95％，痰液涂片发现肺双球菌(+)。X线检查：右肺中叶区显示一大片密度一致的混浊影象,上缘界整齐，侧位所见影像相同。

   治疗：白虎汤原方水煎内服。
   68小时后体温降至正常，白血球5天内恢复正常，其它症状7天内全部消失，共住院1 2天，痊愈出院。(上海中医药1 957；<4>：23)
   按语：大叶性肺炎属“风温力范畴，多由肺卫不固，复感温邪，或风寒入里化热而成。本案脉证实为热壅肺胃之候，故用白虎汤清透肺胃、泻热达邪而愈。


   六、胃脘痛(肥厚性胃炎)

   刘景祺医案：刘某，男，5 1岁，1 981年8月7日初诊。胃脘隐痛、胀满、纳呆已三年，有时恶心、呕吐、暖气、腹胀，饭后更多发，口燥咽干，口渴喜冷饮，倦怠无力，头晕目眩。屡服中西药无效。胃镜检查：肥厚性胃炎。舌苔黄厚，脉洪滑有力。印象：胃脘痛。辨证：阳明燥热，火邪伤阴,则：清热润燥。处方：
   石膏48克，知母1 8克，甘草1 2克，粳米1 8克，石斛1 5克。
   服80剂，诸症消失。胃镜检查：胃粘膜未见异常。(<经方验}1987：67)
   按语：阳明气分实热，壅滞胃脘，气机不利，而致胃脘疼痛，故伴有口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪滑有力等阳明气分热盛之证。又见头晕目眩、倦怠乏力、口燥咽干，恐有热盛之象，故用白虎汤辛寒清热同时，加石斛以养胃阴。


   八、自汗

   林家坤医案：朱某某，男，25岁，1 986年1 2月5日诊。患者手足、鼻部汗出溱溱已达八年之久。身无汗，寐则汗收、寤则汗出，不分四季。近二年来，汗症更甚，特别是握笔书写，转瞬间纸即透湿，不堪言。多方治疗，乏效。检视前方，不外益气敛汗，调养心神之品。刻下舌质淡，苔薄黄，脉弦缓。余先处桂枝汤，不效；次拟单方木通、红枣，亦不效；再予补中益气汤合牡蛎散，更无小效。乃持脉沉思：
   1．患者虽自汗年久，然其语声洪亮，身体壮实，双目炯炯有神，其脉按之良久，亦觉弦缓有力，遂认定本证是实证，而非虚证。
   2．脾主四肢，鼻为肺之窍、胃经之所过，患者独以手足、鼻部自汗不止，余处无汗，其病位当在肺、脾(包括胃)两脏·前已采用温补脾肺之法，无效，今宜从清泄入手。
   3·<伤寒论>224条说：“若自汗出者，白虎汤主之。力仲师既有明训，方中膏、知又为清泄肺胃之品，甚是对症，当用之。然恐大寒
   大凉之品，易败脾胃，遂于原方中加一味黄芪，既能益气固卫'又防寒凉败胃。旋拟下方：
   生石膏45克，知母、怀山药各1 8克，炙甘草6克，生黄芪30克。
   服3剂，手足、鼻部自汗较前稍减。又按前方服6剂后，汗出较前明显减少，但增大便稀溏。酌减膏、知药量，加陈皮6克、桑叶9克，续服本方1 5剂后，几年痼疾，竞荡然无存矣。(四川中医1987；<1 2)：7)
   按语：本案一误再误，方抓住证机，可见临床辨证之艰难。


   九、磋牙

   周屹红医案：林某，男，24岁。于5岁时出现磋牙，经当地医院以“驱蛔灵力药品治之而愈，并大便捧出蛔出。7岁时磋牙发作'但服用驱蛔灵无效，大便未见蛔虫捧出，粪检亦未找到寄生虫卵。迭经多方治疗，磋牙始终未获一效。一晃1 7年，至1 987年1 O月来诊时，患者形瘦面垢，磋牙频剧，声音响亮，上下齿比常人短3／5'齿坚未落。平时口渴多饮，手足心时有汗出，二便正常，纳可。粪检未见虫卵。舌红苔薄黄，脉弦滑。余思此病者既非虫积为患，又无肾虚之象，当属阳明经热上蒸使然。盖手阳明大肠经入下齿’足阳明胃经入上齿也。治当白虎汤清阳明热邪。处方：
   生石膏l 5克(先煎)，知母10克，生甘草5克，粳米1撮。
   药进5剂，磋牙明显减轻。再服5剂，磋牙停止。病者自配5剂以巩固，未再复发。
   (江苏中医1 990；<4>：38)
   按语：足阳明胃经“入上齿中’手阳明大肠“入下齿中’’。热郁阳明，循经上炎，则齿磋不安。径用白虎汤以清彻阳明经热。辨证准确，用药得当，获效当在情理之中。


   十、癫证

   刘景祺医案：武某某，男，5 1岁，1 982年2月6日初诊。8年前因受精神刺激，意识障碍，郁闷少言。半年前因生气加重，不知大小便，终日不语，百问不答，若痴若呆，喜冷饮，失眠。曾服中西药无效，并用电休克治疗亦无效·且越来越重。舌苔黄白，脉滑有力。辨证：肝气郁滞，脾气不升，痰蒙心神，阳明燥热。治则：清热润燥，通窍安神。处方：
   石膏60克，知母1 8克，甘草1 2克，粳米1 8克，石菖蒲1 2克，夜交藤30克，炒枣仁30克。
   服30剂，意识清楚，大小便能自理，并能做一般家务劳动。又服1 5剂，恢复工作。(<经方验：I}1 987：6 7)
   按语：世人多谓癫疾属阴，于本案中所见，属阳者亦有，可见，不可一概而论，犯教条主义。

   【补述】曹颖甫<经方实验录>载：江阴缪姓女，予族侄子良妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：计桂枝二钱、芍药三钱、甘草一钱、生姜二片、大枣三枚。汗出，头痛差，寒热亦止。
   不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱、知母五钱、生草三钱、粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服，至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，日：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重，第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。