桃仁承气汤

志一

一、如狂

   医案：李某，年十余。先患外感，请医杂治，证屡变，医者却走。其人不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有倾即止，嗣复如初。脉沉涩。舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因，答曰：病已入血，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》盲：“血在上善忘，血在下如狂。”此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。”当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理安。
   
   按语：病起外感，但经“诸医杂治”，表证己罢，邪陷于里，故身无寒热。但见少腹满胀，其人如狂，舌暗红，脉觉沉，此下焦蓄血证俱备。尊大论“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”及“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”之旨，当用桃核承气汤下之。本案辨证准确，用药果敢，故“一剂知，二剂已”。



   二、惊狂

   刘渡舟医案：杜某某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血淤神乱。桃核承气汤主之。

   桃仁12克，桂枝9克，大黄9克，炙甘草6克，柴胡12克，皮9克，赤芍9克，水蛭9克，2剂。

   药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。(《经方临证指南》U93：45)
   按语：刘老指出：本证的病机关键在于下焦蓄血．府血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血淤阻有关，如淤热闭经、少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，淤血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女症瘕痼结。若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧为主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跃仆损伤病史者，是为府血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。


   三、腰痛

   喻嘉言医案：张令施乃弟伤寒坏证，两腰偻废，卧床彻夜痛叫．百治不效．求诊广余。其脉亦平顺无患，其痛则比前大减。余曰：病非死证，但恐成废人矣。此证之可以转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正互争之象，若全然不痛，则邪正混为一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实有可虑，宜速治之。病者曰：此身既废，命安从活，不如速死。余蹙额，欲为救全，加无治法，谛思良久，谓热邪深入两腰，血脉久闭，不能复出，只有攻散一法，而邪既入久，正气全虚，攻之必不应。乃以桃仁承气汤多加肉桂、附子二大剂与服，服后即能强起。再访前意为丸，服至旬余全安。(《寓意草》)

   按语：本案为淤滞经络、血脉闭阻而致腰痛伛偻，用桃仁承气汤加味以活血行淤为主，是取“通则不痛”之意也。


   四、痛经

   医案：讥某某，女。痛经数月，医治无效。经前三日少腹拒按作胀，痛如针刺之状，月讯先期而至，经色紫暗量少，五心烦热，口干不欲饮，形瘦无力，舌边紫，苔薄黄。脉带涩象。淤滞日久，郁而化热。经云：“血实者宜决之”，用桃核承气汤逐淤通经。

   桃仁12克．大黄9克(后下)，芒硝9克(冲)，甘草3克，桂枝6克  3剂。

   药后经来紫黑，所下夜块甚多，腹部不痛，烦热亦松。用四物汤加味调理，月经从此正常。(新中医1974；(1)：12)
   按语：淤血内停，挟有郁热，以致月经先期，表现为少腹刺痛、拒按等一派淤滞现象。淤血不去则新血不生，故用桃核承气汤下其淤热，多年痛经得以速愈。



   五、癃闭(淋病性尿道狭窄、尿潴留)

   牟允方医案：患者男性，74岁。突然小便癃闭，当地医院导尿多次，均因剧痛末成，乃行膀恍穿刺，排去尿液后，转我院治疗，诊断为淋病性尿道狭窄伴发尿潴留。按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余日末行，身热38℃，弛张不退。

   处方用桃仁承气汤加滑石、木通、车前子。

   1剂即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一剂，二便皆畅。(浙江中医1963；(7)：13)
   按语：《类聚方广义》云：“淋家，少腹急结，痛连腰腿，茎中疾痛，小便涓滴不通者，非利水剂所能治，用桃仁承气汤二便通利，痛苦立除。”本案所见，与此相合，果用之立效。



   六、热入血室

   陈正昭医案：李某某，女，28岁。春三月经水来多，八日方止，因当烈日摘茶，忽然小腹急痛，上冲心膈，寒热往来。喜呕，药不得入口，手足厥冷，气闭神昏。医以附子五积散加减等方治之不效，更延余诊。脉象沉伏，舌苔黄，质暗红。查此病经水大来八日，医者无不以虚治之，岂知热邪乘虚内入血室。仲景治热入血室有小柴胡法，然小柴胡乃和解之方，今热邪势急，必用急攻。况血海隶于阳明，以少阳为来路，当以阳明为去路。宜泄热逐淤，拟桃仁承气汤。

   方用：桃仁12克，桂枝6克，大黄12克，芒硝6克，炙草6克。

   连服3剂，厥回呕平，粪下黑物，痛缓神清。惟肚腹胀大改进小柴胡汤加山楂、益母草、当归、川芎、广皮、厚朴、云连，两周全安。
   按语：用桃仁承气汤治热入血室实证，确有新义，值得进一步探讨。



七、妊娠腹痛

   丘敏医案：刘某某，女，38岁。已产两胎。今又停经八月，但腹不甚大。自觉胀满不舒，医投以疏气行血之药而见减，后经某医院确诊为“妊娠”，乃身体虚弱，胎儿不能正常发育之故。诊其脉涩不滑，按脐下膨硬而有痛感，此乃气血停滞不能胎。因思前医用行血之药既已见效，法当取用桃仁承气汤以调之。处方：

   大黄l2克，桃仁9克，桂枝、芒硝、甘草各6克，水煎分三次

   药后腹中感痛，翌晨下腻便颇多，腹部顿爽。嘱以饮食调养，逾月产下一男婴，母子平安。(福建中医药1964；(5)，封三)
   按语：桃核承气汤，本是妊娠禁用之剂，但其证若确为府血内结，新血不生，使胞胎失养，影响胎儿之发育者，又当果敢使用而不疑。此《素问·六元正纪大论》所谓“有故无殒，亦无殒也”之意也。



八、产后发热

   邓铁涛医案；邱某，产后六七日，午后发热，既而但热不寒，少腹感觉胀满。自恃体壮，不以为病。病数口张益甚，其夫始来邀诊。询之，产后三四日恶露即止。遂与桃仁承气汤，晚间进药，至夜半腹中痛不可忍。约二小时后，排下脓血极多，次日往诊，其病快然如失。(《经方应用》1981；208)

   按语：产后恶露闭止过早，残败之血内留．淤积而化热，致发热、少腹胀满，下焦蓄血之证备矣，故用桃核承气汤下其淤热，淤热一尽，则“其病快然若失”。


   九、哮喘

   郝文轩区案：焦某某，女，65岁。胃强健啖，体瘦面苍。1964年中秋，因过食羊肉，致病哮喘，医予麻杏石甘汤，其势弥甚。症见：痰声雷鸣，气逆难降，苔黄舌紫，脉象沉数。大便艰涩而味臭质粘。此为大肠实热上干肺金，用釜底抽薪法，使肺气降而喘自止。以桃核承气汤加葶苈子，蠲痰泻热，直取阳明，2剂便下喘定，苔退食进。嗣后予泻白散加知母、花粉、大贝清阳明而肃肺金，4剂痊愈。(国医论坛1986；42)：27)

   按语：喘证以肠热肺闭最为常见，《素问·缪刺论》：“邪客于手阳明之络，令人胸满气逆。”《伤寒论》亦谓：“短气腹满而喘，有潮热者，大承气汤主之。”本案之治，即是以喘取阳明，启上导下，俾肺中之邪，由肠而解。


   十、牙病

   徐光华医案：王某，男，45岁，1977年10月17日就诊。患牙痛有旬，服清胃补肾药不应，投麻镇止痛药乏效。诊之，有下齿6、7、8均有龋洞，不红不肿，面颊亦无著变，望其面色微黑，舌有淤斑，苔微腻，脉来弦涩，大便秘结，思《伤寒论今释》陆渊雷有用桃仁承气汤治龋齿说，予之，3剂始觉轻快，连用12剂痛愈，末复发。(陕西中医1989；(8)；365)

   按语：齿乃阳明经所达。邪热，淤血搏结于阳明，则上见齿病，下见大便秘结，用桃核承气汤通达胃肠，泻下被热，此上病下取，经病治腑之法也。