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慢性（迁延性、酒精性、脂肪性、药物性）肝炎、肝硬变，在身体发黄（包括目黄）时以黄疸论，在腹满膨胀时以臌胀论，无黄、臌而倦怠时以虚劳论，胁下有痞块或症癥者以积聚论。此外，还有从胁痛、肝瘟等论治者。然其发展趋势，却难免发为臌胀，因而将其名为臌胀性疸劳病。
病名辨析
《内经》以单腹膨大、皮色苍黄、肤络暴露为其特征。《素问·水胀》云：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”后世则因病因、病变不同，有多种称谓。或称蛊或称胀，且有气、血、水、虫等分辨。其中虫蛊显然指血吸虫病及部分结核性腹膜炎等的腹水。《景岳全书》所名“单腹胀”，应是本文专指之臌胀。它以气、血、水的运行失常为条件，寒、热、虚、实的相互转化为轴心，揭示着病机的实质。考诸现今各种肝功及实质损害而致腹胀者，每多近似。至于黄疸，《金匮要略》曾立专篇，详及黄疸的酒疸、谷疸、女劳疸及黑疸的诊治，后世又有阴黄、阳黄之分。在急性肝炎（尤以“甲肝”）中最为多见，其他胆、胰、肿瘤及梗阻性黄疸，则不在本文讨论之列。然各型肝炎及肝硬变发展中所出现的周身黄染，则为本病所述疸病范畴。关于虚劳，本系虚损劳伤，凡脏腑亏损、元气耗伤者，皆属之。不少肝病患者病程中，或多或少都会有不同程度的虚证表现，甚至纯以虚劳为主诉，部分“慢肝”或肝硬变患者，理化检查虽为阳性，但无腹胀、黄疸、肝区疼痛等症，甚至连恶心都不存在，仅以食少、倦怠、眩晕为表现。若纯以虚劳为治而不顾及蓄邪（病毒）等，常难收到应有疗效。
病机证治
急、慢性肝炎及肝硬变传化为臌、疸、劳者，在所不免。其气、水、血运行失常情况、正邪互争胜负状态，是辨识病机及论治的关键。
1.秽浊中阻，郁遏肝脾：急性肝炎（特别是“甲肝”）初起，或慢性（迁延性）肝炎、肝硬化病程中，因外感湿浊邪气或素湿内盛，壅遏气机，使脾不得运、肝不疏泄，可出现短期类似胃肠型感冒症状，如胸脘痞满，泛恶呕吐，不饥不食，或腹痛泄泻，恶寒头痛，身重，发热不扬，午后热显，舌苔白腻，脉濡滑或细弦缓。无论黄疸及胁痛有无，治当暂投芳化和肝汤，以藿香、佩兰、厚朴、半夏、豆豉、草蔻仁芳香化湿；茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁利水渗湿；柴胡、郁金、苦杏仁宣气胜湿；板蓝根、蒲公英、败酱草清解毒邪。食滞者加谷芽、焦三仙、鸡内金，腹满加莱菔子，发热加虎杖，泻甚加白术、车前。一但痛止呕停，满除能食时，即当另图辨治。
2.湿热蕴盛，阻滞胆道：浊湿素盛，久郁化热，或外感湿热，或气滞久而化生湿热，均能遏阻胆道，发为身黄、目黄、尿黄，其色鲜明如橘或如黄柏，伴发热午后较甚，腹胀脘痞，呕恶尿少，便秘或溏而不爽。以急性甲型肝炎为多见。慢性或迁延性肝炎活动期、肝硬化中晚期，亦可或有散见。舌红或绛，苔黄厚腻。脉弦、沉、细、濡而均兼滑数。治选清解和肝汤退黄，以茵陈蒿、虎杖、芦根、板蓝根、败酱草清热解毒；黄芩、黄柏、栀子、甘草、大黄清泻热实；茅根、滑石、竹叶、通草利水渗湿；柴胡、郁金、陈皮、三七理气活血。HBV阳性及两对半呈“大三阳”或“小三阳”者，加白花蛇舌草、荔核、半枝莲、旋覆花。
3.气滞郁结，瘀阻肝脾：情怀不畅、生气动怒，使气血碍遏，瘀滞络道，肝自郁而脾受乘，可引致众多肝炎、硬化等肝病。症见善太息，胁肋胀满，闷痛或刺痛，口苦或酸，脘痞恶心甚则呕吐，伴心烦易怒，头晕目眩，舌红或紫，苔白或灰或淡黄，中有竖纹。脉弦或沉或兼细。治取理气和肝汤，以柴胡、郁金、木香、青皮、陈皮、香附、枳壳（便秘易枳实）、荔核疏肝理气，调中畅脾；白芍、当归、丹参、三七养血活络，柔肝化瘀；白术、云苓、甘草、草蔻、谷芽、鸡内金健脾益胃，和中化湿；蒲公英、败酱草清热解毒，以祛留邪。腹胀加莱菔子，眩晕加石决明，烦燥加龙骨、牡蛎，黄疸加茵陈蒿。
4.湿热郁毒，瘀阻气结：急性肝炎，无论黄疸有无，或慢性（迁延性尤其是活动性）肝炎、肝硬化病程中，倦怠乏力、肢体酸困，午后诸症加重，脘腹胸胁痞满或闷痛，纳呆食少，恶心或呕吐，便秘或溏，小便黄赤，头昏如蒙，午后发热或有闷热欲雨之感。舌红或绛，苔或白或黄，均厚腻或水滑。B超可见肝脾肿大、炎症或硬化声波；化验见转氨酶（SGPT）增高，浊絮（TTT、TFT）异常，HBV活动等。治宜甘露和肝汤，以虎杖、胡黄连（或黄连）、通草、草蔻、茵陈蒿（无黄疸者去之）、滑石、藿香、菖蒲、薄荷、半枝莲清热利湿化浊；蒲公英、连翘、败酱草、甘草、贝母清热解毒散结；旋覆花、荔枝核、郁金、柴胡、佛手、香橼、香附疏肝解郁和胃；白芍、丹参、三七柔肝活络化瘀。呕恶甚者加半夏、竹茹，食滞加谷芽、鸡内金。
5.肝郁脾虚，热湿瘀毒：急性肝炎后期、慢性肝炎（包括酒精肝、脂肪肝及药物性肝损害）、肝硬化等，本类病机最为多见。症见脘腹胀满，或鼓之如鼓，或青筋暴露，胁肋憋闷、胀痛（钝痛、刺痛、隐痛、困痛、酸痛、顶痛），胁下痞硬、癥瘕积聚，纳呆食少，恶心或呕吐，倦怠乏力，口苦或酸或寡而无味，口不渴或漱水不欲咽，或见鼻、龈偶有出血，便秘或溏或黑，四肢清冷，形体枯瘦（脂肪肝例外），或胫足浮肿，或肤有血缕血痣（蜘蛛痣），寡言少语，面及肤色青黄不泽，或萎黄、青暗、紫暗、灰暗。舌淡或微紫、紫斑、瘀点，苔薄或腻。脉虚弦、弦细、沉弦细。此肝气郁结、脾气伤损、湿邪郁遏、气滞血瘀、热郁为毒、寒热错杂、升降失司，乃本虚标实之候。治予分消和肝汤，以太子参、白术、云苓、甘草培健脾气而化湿；柴胡、郁金、佛手、香橼、香附、枳壳、荔核疏肝理气而和胃；败酱草、蒲公英、胡黄连、虎杖、半枝莲清火泻热而解毒；猪苓、泽泻、厚朴清利水湿而散满；旋覆花、姜黄、黄芩、半夏、砂仁调寒热而复升降；白芍、三七敛肝止血而化瘀。肝脾肿大加龟板、鳖甲、蟹爪甲，浮肿加冬瓜皮、茯苓皮，酒精肝加葛花或葛根。
6.肝肾阴虚，毒聚邪恋：急、慢性肝炎及肝硬化缠绵经久，致肝肾阴血亏损，气机逆乱，毒邪不去，虚者愈虚，实者愈实，形成痞块、癥瘕、积聚，症见面色憔悴，肤色或暗黄、青黄、萎黄或有血缕血（蜘蛛）痣，头眩耳鸣，目涩或干或红，两颧嫩红，咽、舌干疼、入暮尤甚，腰膝酸软，五心烦热，胁痛隐隐或胀闷，齿鼻不时渗血，腹大坚满或胁腹痛而夜甚，形体瘦削，皮肤枯涩或如鱼鳞，精神萎靡，或伴骨蒸盗汗，便结尿短，舌红瘦或绛干，苔少或花剥，脉弦细、沉细、虚弦，均可兼数。治用柔阴和肝汤，以生地、熟地、麦冬、旱莲草、女贞子、白芍、楮实子、枸杞、绞股蓝补益肝肾阴血；郁金、荔核、佛手、香橼、川楝子、柴胡、香附、陈皮疏肝理气和胃；胡黄连、虎杖、甘草清泄虚火解毒；三七、丹参和络活血止血。诸药相伍，滋养阴血以补肾柔肝，兼顾热湿郁瘀之毒。癥瘕积聚（肝脾肿大）酌加龟板、鳖甲、螃蟹爪甲，腹水加半枝莲、半边莲、茅根。
臌胀性疸劳病，无论是慢性肝炎抑或肝硬化，治疗均较难，须在详辨病机基础上，坚持用药，避免精神和肉体的疲劳，合理膳食，方能取得应有效果。如系乙肝病毒携带者，可用西洋参、青黛、力核、三七、虎杖、黄柏、板蓝根共研极细过筛，日3次，每次3g。对乙肝病毒DNA检测滴定度的降低乃至阴转，有一定作用；若系“慢肝”或/及肝硬化，在上述六型方治同时，另加太子参、三七、土鳖虫、姜黄、郁金、山楂、胎盘、荔核、蟹爪研极细过筛，日服3次，每次3g。当理化检查证实确已痊愈时，仍宜单服本散3月以上，方能臻其巩固。 |
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发表于 2006/12/1 21:02:33