《金匮要略》治肺胀四法

梁知行

《金匮要略》所论肺胀即咳嗽上气：“咳而上气，此为肺胀。”咳嗽上气言其症状，肺胀言其病机。多因痰饮伏肺所致，易因外邪袭肺诱发。其治疗或表里兼治，或寒温并施，或攻补同用，或宣收结合，投以射干麻黄汤等六方，配伍重点突出，法度严谨，颇具特色。
　　表里同治 治里为主
　　痰饮伏肺为肺胀之根本原因。因肺主皮毛，主司卫表，若邪伤肺气，卫虚肌疏，则极易感受外邪。内外合邪，碍其宣通，肺气胀满。则为寒热、喘咳、胸满等表里并见之肺胀证。风寒外束，水饮内留，单解表则饮停而胀不除，独化饮则邪留而表难解。故仲景施外散风寒，内蠲水饮之表里同治法，但侧重于化饮治里。
　　如风寒外束，肺气郁闭，水饮内发，痰阻气机，痰气交阻于气道而见“咳而上气，喉中水鸡声”及胸满、痰稀、恶寒发热、苔白滑、脉浮紧等症者，治用射干麻黄汤。虽以麻黄散寒发表，但射干之开痰结，姜辛夏之化寒饮，款冬、紫菀之降气化痰均偏于治里。以“本条虽系外寒内饮，但内饮重外寒轻”（《金匮集释》），故表里同治而以化饮治里为主。
　　厚朴麻黄汤亦“表里寒水两解之剂”（《金匮集注》），主治内外合邪，寒邪郁而化热，且病势偏上近表，见咳嗽喘逆，胸满烦躁，喉中痰鸣，咽喉不利，但头汗出，脉浮苔滑之症。仍以姜辛味夏朴杏等大队化饮利气降逆之品以治里，麻黄达表，伍石膏又在于发越水气，故其重心亦在化饮平喘治里。徐灵胎云本证虽“表邪居多，但此非在经之表，乃邪在肺家气分之表也。”
　　其他如越婢汤治风邪夹热之风水，小青龙汤治水寒射肺之咳喘，其驱表之力均较强。但用于治肺胀，前方则宜加半夏，因“越婢汤散邪之力多，而蠲饮之力少，故以半夏辅其未逮”（《金匮心典》）。后方则须加石膏，配麻黄发越水气且清里热。一药之增，则驱表之力减而治里之力添。前方主治饮热郁肺，热重于饮之咳喘、目如脱状等症，后方主治寒饮夹热，饮重于热之咳嗽、烦躁而喘等症，俱为里证较重。如张锡纯谓小青龙加石膏汤“所主之病外感甚轻”，且谓“本方运用要点是不论有无表证，但见寒饮射肺之喘咳恒可施用，辄有良效”，可谓经验之谈。
　　痰饮伏肺，肺气失宣，偶因外邪触动，痰饮遂成鸱张之势。虽诱发于外邪，而重在里急，故主涤痰化饮，兼宣肺达表，内外兼治，则肺胀可缓。
　　寒温并进 以温为重
　　痰饮系阴邪，多寒证。而寒饮易郁而化热，故肺胀多寒热错杂证。但寒热相较，总以寒多热少，治宜寒温并进而以温药为重。
　　内外合邪，寒饮郁而化热或饮热互结之肺胀证，仲景施寒温并治法，每于散寒化饮之辛温剂中，佐辛寒之石膏。篇中厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤均“寒温并进，水热俱捐”（《金匮心典》）之剂。三方皆以麻黄辛温发表，前二方均用姜、辛、味、夏这一著名化饮组合剂温化里饮，后方因里热重而未用细辛，但麻黄用量加重（六两，余方三四两），且配辛温之姜、夏，甘温之草、枣，独石膏一味寒凉，常用于“寒包热”型之喘咳。可见诸方俱以辛温散寒为主，石膏为佐。因辛能外走，寒性沉降，而以石膏伍麻黄既发越水气以达表，又清热除烦以治里，一味而擅内外之能。不过，石膏之寒凉毕竟于饮邪不利，当据证而增减剂量，不可过剂。饮重而热轻者轻用，小青龙加石膏汤只用二两；饮轻而热重者酌增，越婢加半夏汤则用半斤。此灵活变通之法。若无表而纯系里软之郁而化热者，则不用石膏而直用善清肺热之黄芩。如泽漆汤治脾虚水停而喘咳身肿者，就是用黄芩佐于泽漆、紫参、半夏、桂枝等利水通阳剂中以清肺经郁热。
　　肺胀之饮热并见，饮为本，热为标，热乃饮郁所生。然寒饮内停，非温药不能化；饮已化热，非寒凉无以清。故峻化其饮，平治其热，标本兼治，饮热俱去矣。
　　邪正兼顾 祛邪为急
　　肺胀或因外寒内饮，内外合邪，或因单纯痰饮阻塞气道，邪实气闭，证虽有偏表偏里，夹寒夹热之不同，但皆为实证，治疗当注重祛邪，兼顾正气。
　　内饮外寒之表里同病，当散寒化饮，分解其邪。射干、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤均能达邪自表里两途而出，无不以祛邪为主，驱邪同时注意护正。诸方或以姜、枣护胃，或以小麦养正，或据体质调整服药剂量，以防过剂伤正。如小青龙加石膏汤须“强人服一升，羸者减之……小儿服四合。”
　　如痰浊壅盛，阻塞气道，见咳喘痰多，黏稠似胶不断，但坐不得眠，苔腻脉滑者，若不急去其痰，则有痰壅气闭之险，故以峻猛之皂荚荡涤胶痰，利窍宣壅。恐其性慓悍伤正，故以蜜为丸，并佐枣膏以安其正。泽漆汤治脾虚不运，水饮内停，上迫于肺见咳喘身肿、小便不利者，其中泽漆、紫参之消痰逐水，桂枝、生姜、半夏之通阳化饮，白前平喘，黄芩泄热，诸药力主驱邪。因水饮泛滥，中土必伤，故佐参草培土扶正，兼益肺金之气。此皆攻大于补之例。
　　宣收相间 宣通为上
　　《巢氏病源》云：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”由于痰饮内阻，肺气壅滞，肺管不利则气道塞，治疗当涤痰化饮，宣通气道为其基本法则，突出一个“通”字。诸方或以麻黄、桂枝等宣通玄府，使邪从汗而逐之；或用半夏、干姜、细辛温发肺气，令邪从内而化之；或以皂荚宣壅利窍，使痰从吐而出；或以泽漆、紫参消痰逐水，使邪从二便出。总之，据证选择药物宣通上下内外，开其闭塞之路，邪有出路，则肺胀可平。正如魏念庭所云痰饮积聚于内，“不可不急为宣通其结聚”。但为防止宣而过峻，通而过猛，仲景又多于宣通之剂中掺入收敛肺气之五味子、白芍等，以防麻黄、姜、辛等辛散太过。故后世有“五味子为咳嗽要药”（《本草求源》）之说。而小青龙汤之用芍药敛阴养血，亦在以收敛之味缓宣通之品慓悍之势也。