岳美中辨证治疗急性肝炎经验

梁知行

患者某，男，40岁，干部，因精神疲乏、食欲减退12天，眼黄7天，于1963年12月24日住院，病初头晕无力，不思饮食，恶心厌油，上腹闷胀，继则尿色深黄如浓茶状，最近7天发现身目俱黄，舌干口苦，不欲饮水，大便秘结，既往有高血压病。查体：血压120／80mmHg，巩膜及皮肤明显黄染，心肺无异常表现，上肝界起自右侧第六肋间，下界于右肋下1．0cm、剑突下3．0cm可以触及，中等硬度，明显叩触痛，脾未触及，化验：总胆红质9．7mg％，直接胆红质5．9mg％，脑絮(－)，麝浊4马氏单位，麝絮(－)，谷丙转氨酶4160单位。
　　入院后中医诊视：脉弦缓，舌苔黄腻，质红。口干苦而不欲饮水，尿黄赤，大便秘结，是湿热内阻，气机不畅，为阳黄热重之象，取苦寒泄热、淡渗利湿法，用茵陈蒿汤加陈皮、枳壳、厚朴、茯苓、滑石，服3剂后，大便仍干燥不行，脉数苔黄，乃改用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤3剂后，大便转稀，饮食增加，舌净，脉数亦减，又用茵陈五苓散以通阳利湿，3剂后，总胆红质下降至4．25mg％，谷丙转氨酶降至2000单位左右。继续服用原方1月，胆红质定量始终波动在2～3mg％之间，未见继续下降，谷丙转氨酶降至400单位左右。
　　住院已达40天，仍眼目微黄，身微刺痒，脉象沉数，舌苔薄黄，乃肝胆湿热未清，用龙胆泻肝汤清泄之，5剂后身痒虽除，却见恶心纳减，上腹不适，舌苔薄白，脉弦，因服苦寒有伤胃腑，改用平淡之剂缓图之，以一味茅根煎汤内服代茶，一周后黄疸仍未见退，食纳不旺，舌净，脉缓带弦，改投香砂六君子汤以健脾开胃，10剂后，纳谷增旺，黄疸仅略见下降，胆红质减至1．5～2．0mg％之间，谷丙转氨酶在300单位左右。因脉弦，虑其肝邪未净，立通络活瘀法，方用醋柴胡、归身、太子参、瓦楞子、橘叶、炙鳖甲、杭芍、郁金、丝瓜络、桔梗、陈皮、木香，一周后，黄疸终于全消，胆红质定量降至正常范围。但谷丙转氨酶仍在200单位，因患者夙有失眠症，一向睡眠不好，夜寐易惊，舌苔薄白，舌尖略红，脉象两关浮大，沉取略数，血压最近以来又上升至140／100mmHg，因而认为必须从杂病入手，不应胶执在肝功能的谷丙转氨酶上，于是用《普济本事方》珍珠母丸加减：珍珠母、石决明、生龙齿、龙胆草、白蒺藜、青葙子、首乌藤、合欢皮、石菖蒲、茯神。一周后，不仅睡眠好转，谷丙转氨酶亦降至正常范围，符合临床治愈标准，于1964年3月12日出院，共住79天。
　　按 本例恢复正常较一般急性传染性肝炎为慢，恐与年龄及夹有兼症(高血压病)和中期治疗辨证不够严谨有关。在恢复阶段血压又复升高，睡眠长期不好兼症互见，以致影响病程，中期用茵陈五苓散治疗达一个月之久，黄疸始终稽留在一定水平上，未能消失，是治疗不够灵活处，最后重视辨证治疗，本症兼症互治，才能痊愈出院。
　　肝炎后期仅剩眼目微黄、血中胆红质尚有少许未恢复正常时，似湿热已衰，不宜大剂苦寒清热利湿。否则徒伤胃气，造成恶心纳减，以致又需用甘温香燥之剂扶胃健脾，黄疸久久未清，病久入络，用通络活瘀法，黄疸始清，而谷丙转氨酶仍未恢复正常，临床症状有血压升高，睡眠不好，且易惊，故先治睡眠用镇肝安神清热之珍珠母丸加减，睡眠既愈，肝功能亦随之恢复了正常。这一点似乎有探讨的必要。因为凡是急性病一般都有它一定的病程经过，若日久迁延不愈，伴随着体力的困惫，在化验检查上常有某项功能不能够恢复正常。这时在临床上应当加以缜密的观察，如或是阴伤难复，或是阳虚莫支，或是余毒转化，或是湿停不去，或是久虚似邪，或是宿疾作梗等都应作全面的观察具体分析，不必囿于初发的急性病范围之内，更不必拘于某项化验的结果不正常，只要在辨证施治上，抓住当前客观现实的主要矛盾，给以适当的处理，解决了主要矛盾，次要矛盾亦随之迎刃而解了。

梁知行

岳美中医案赏析

彭景星 彭慕斌

　　玉屏风散治疗表虚自汗证
　　何某某，男性，39岁。于1973年4月9日来诊。其证系甲状腺肿瘤摘除后，身体较弱，为疏风活血消瘀之

剂予之。
　　4月19日复诊，自诉服前药几剂后，又服抗甲状腺西药，服后汗出不止，且恶风，每天感冒二三次，虽

处密室也不免，颇苦恼。诊其脉弦大，舌有齿痕而胖，断为疏解肌表有过，而伤表阳，致使不能卫外，津液

因之不固而外泄，且畏风感冒。这与伤风的自汗不同，此责之表虚，彼责之邪实，此宜补，彼宜散，因投以

玉屏风散，为粗末，每用9g，日煎服2次，服一月为限，观后果如何。
　　服前散剂20日后，又来复诊，云汗已基本不出，感冒亦无。诊其脉，弦大象亦减，惟（舌）仍胖大。嘱

再续服10天，以竟全功。……。
　　简析：原案说理透彻，无须蛇足。玉屏风散本为治表虚自汗之常用方，服药3～5剂，即取得汗收的效果

，但易复发。岳老原认为该方只有短效，而无长效的巩固作用。后见蒲辅周老医师以小剂量散剂煎服，坚持

服至1月，不独汗止，且疗效巩固，不再复发。从而悟出其治慢性肌表衰弱证，想以药力改变和恢复生理，

“必须容许它（药力）由量变达到质变”的过程，改变了以往用玉屏风散作汤剂，大其量的方法。这种谦虚

谨慎及善于汲取他人长处的治学精神，实为后学所景仰。

　　甘草泻心汤治中焦气虚大便燥结证
　　宋某某，男性，55岁，1960年12月31日初诊。
　　主诉便燥数月，每饥时胃脘胀痛，吐酸得按则痛减，得矢气则快然，惟矢气不多，亦不渴。诊见面部虚

浮，脉濡缓。投甘草泻心泻（甘草、黄芩、半夏、大枣、黄连、干姜）加云苓，3剂后大便稍畅，矢气转多

。改投防己黄芪汤（防己、甘草、白术、黄芪、姜、枣）加附子4.5g，一剂后大便甚畅，痛胀均减，面浮亦

消，惟偶觉烧心，原方加云苓又服2剂，3月后随访，诸症皆消。
　　简析：本案临床见症，无一与甘草泻心汤相符，而便硬与雷鸣下利更属对立。据饥时胃脘胀痛，得按则

痛减，得矢气则快然诸象。岳老断然治以甘草泻心汤，谓系针对本病“胃气虚馁，湿满于中”之实质。因甘

草泻心汤和胃补中，降逆消痞，更加云苓缓中除虚，升清降浊，服药3剂，即矢气转多，大便稍畅，“已收

降浊之效”。
　　“太阳湿土，得阳始运”。因证兼面虚浮等阳气不足之象，故改服防已黄芪汤加附子1剂，以补虚通阳

，即大便甚畅，余症更减。后因偶觉烧心，续进初诊方2剂。诸症皆瘳。《伤寒论辑义》载：“胃弱不能转

运，故水谷不得化，留滞于腹中（而便为之燥），作顺而肠鸣”之论，与本案病理有近似之处，可资参考。
　　岳老学验俱丰，成竹在胸，告诫人们，本证设“因燥而疏通，因胀而宽中，因痛而行气，必犯虚虚实实

之戒”。全文着墨不多，发前人所未发，古医案鲜与其匹者。

　　祛风散热法治疗头痛
　　小女沛芬，每一感冒，即出现剧烈性头痛，面红发热，虽服些止痛或发散性的中西药物，均不过暂时缓

解，不能根除，颇为苦恼。偶阅罗芷园《医话》，见载其自制一方。为：连翘9g，菊花9g，霜桑叶9g，黄芩

9g，苏薄荷3g，苦丁茶6g，夏枯草12g，藁本3g，白芷3g，荷叶边半张，鲜茅根12g。其十一味，水煎温服。

云：“治偏头痛极灵，屡试屡验也”。
　　简析：患者系岳老之令媛。每感冒即发剧烈性头疼（应兼口苦、脉弦数，舌红）诸症，久久不能根治，

颇为苦恼。岳老录罗芷园《医话》治“偏头痛极灵，屡试屡验”之方，3剂全愈，5年未发。岳老对其药解极

简要，谓其“治风热止攻的头疼”，不可滥投于寒厥或痰厥之头痛。全案理法完备，不需解释。
　　该方药物，除茅根外，余皆散见于《临证指南》与《叶氏医案存真》之头痛、耳、鼻诸门，且均以苦丁

茶为主。“学宗三家”。叶天士为岳老崇敬的三医家之一，且常谓“叶氏时方细密可取”，像这样的方剂，

岳老信手拈来，并非夸张。从而说明岳老不仅治学严谨，尚具不自矜、不掠美之美德。笔者曾以之加减，治

疗风热上攻之副鼻窦炎、红眼病、牙痛及原因不明之偏正头疼，皆有立竿见影之效，堪称“达药”。

　　四君子汤加山药治低烧
　　庄某某，女性，患长期低烧症。于7月24日就诊，低烧37.5℃，脉微数，舌布薄白苔，腹时时胀痛。认

为是脾虚之症，以四君子汤（人参，白术，茯苓，炙甘草）加山药予之。一周后复诊，低烧腹胀均减。持续

服前方至8月14日，低烧与腹胀痊愈。
　　简析：患者长期低烧，舌布薄白苔，腹时时胀痛，岳老认为是脾虚之症，治以四君子汤加山药以滋脾阴

。
　　《幼科要略》载：小儿热病，诸治不效，“张季明谓元气无所归着，阳浮则倏热矣，六神汤（即四君子

汤加山药扁豆）主之”。盖四君子汤是“治脾药”，故济以功能“滋阴退热”之山药，与张锡纯以“健脾阳

”之白术9g，配伍“滋胃（脾）阴之山药30g同义。该方岳老未列用量，依资生汤用药比例推之，山药应倍

于白术。李太炎氏认为岳老此治，与“朱丹溪谓四君子阳中之阴……得山药则补脾阴”之说，甚为合折。

　　都气丸加柴芍桂治低烧
　　郭某某，女性，40岁，因久患低烧症，于1973年6月17日来就诊。
　　患者主诉：3年来下午低烧，常达37.7℃～37.8℃，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振，现代医学检查

，原因不明，久治无效。
　　切其脉细而稍数，左关稍弦，舌无苔略红，有阴虚肝阳旺现象，投予都气丸加柴、芍、桂作汤用，以滋

肾调肝。
　　生地黄24g，山萸肉12g，淮山药12g，丹皮12g，泽泻9g，茯苓9g，柴胡9g，五味子6g，白芍9g，紫肉桂

6g，水前服，嘱进7剂。
　　方中六味丸，系宗钱仲阳从《金匮》肾气丸减桂附而成。《医方论》谓：“此方非但治肝肾不足，实三

阴并治之剂。……”。此证下午低烧，夜间腿麻，为真阴亏损，又是女性，故以生地易熟地，入五味子成都

气丸，以益气强阴，加柴胡疏理滞气，抑肝散火，益白芍以敛虚热护营阴，要点在加桂作反佐，使引火归原

，以退久虚低烧。
　　26日复诊，低烧下降到37℃，嘱再服前方十余剂，以巩固疗效。
　　简析：《医贯》载：“凡见患者寒来如冰，热来如烙，惟面赤如脂，渴欲饮水者，以六味（指六味地黄

汤）加柴胡、芍药、肉桂、五味（按即都气丸加柴胡、芍药）大帖，一服即愈。”据岳老经验，且不必拘定

寒来如冰，热来如烙，即无寒但热，久而不退，或时热时退，或热而时退，缠绵不已者，一用此方，无不立

应。
　　更有趣者，岳老之长女，“患咳嗽发热，时作时止”，岳老曾写此方与之，其家人不敢使服，但服他医

药又不效，乃勉以此方姑试之，竟一药而愈。有初视其方，“极不谓然”之医者，见其效捷，乃大诧其神奇

。低烧一证，原因甚多，尚须根据病人各方面的表现，辨证施治，不能千篇一律。此仅举其二端。由于岳老

学识渊博，辨证准确，虽从他书抄来之方亦甚允当，竟着手成春。
　　本文所引医案均据《岳美中医学文集·岳美中医案》。