小柴胡汤宗阳明而治

梁知行

少阳本态病，处于寒、热双重态：开－闭态。因寒故有闭，因热故有开。开、闭交作，随寒热交作也。什么是态？《说文》：“态，意态也。”段注：“意态者，有是意，因有是状，故曰意态。从心能，会意。”不同的态，对应于不同的时间与空间。态，就是一个东西，处于一定的发展形势及状态中。因为它“必见于外”，故可产生中医“藏者，象也”的信息，让人们认识。伤寒六经病，实为六态之为病。态的意义，显然远远大于经络或脏腑，是“一身之气”织成的六大进行时也。常态潜于“一气”而固守，异态演生出“三阴、三阳”六态之为病。小柴胡汤，就是典型的少阳病宗方，但却宗阳明而为，治不离阳明。
　　１．少阳本态病提纲：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。小柴胡汤主之。
　　２．少阳本态病解释
　　（１）病机：少阳态，故一定寒热交作，寒热往来。这种状态的产生，多由太阳之病转归而来，或因其他原因造成了少阳之为病的“开－闭”态。寒者，阴邪进，寒性收引，故有“闭态”或“敛态”。热者，阳邪进，阳热外释，故有“开态”或“热态”。寒者，似太阳之为病有“闭”态之貌；热者，似阳明之为病有“开”态之容。所以，寒热往来，是少阳病的焦点症状。在这一态下，少阳枢机不利，引动胆火上乘，灼阴伤津，故有“口苦，咽干，目眩”。脾胃也受影响，故可见“嘿嘿不欲饮食，喜呕”。胸胁为肝胆所辖，故少阳之热可致阳气运动不畅而“胸胁苦满”。有热可“心烦”。所以，少阳，可认为处于太阳、阳明两态之间的一个过渡态品种。因有寒，所以能将少阳态滞定于太阳之为病的闭态；因有热，所以又能将少阳定格于阳明之为病的开态。寒热交作，因气虚无力祛邪所为。而不是阳虚或阴虚。
　　（２）治法：清热解阳明开态之热，补气聚能祛太阳闭态之寒。
　　（３）方药：小柴胡汤
　　柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，甘草（炙）生姜各三两，大枣十二枚。水煎服。
　　（４）方解：柴胡、黄芩，苦寒，气质轻清，以清阳郁之热为最佳，治阳明开态热胜恰如其分。又“寒性收引”，顺阳明内趋主阖、主敛势。人参、炙甘草、大枣，益气补中，大补阳明“土”位之气，使“阳明”有足够的能量“阳明主阖”。所“阖”能量，以气的固摄与防预作用，祛除寒邪，消太阳之为病的寒性“闭”态，恢复生理上的“太阳主开”。寒、热消除，阳明、太阳各回到生理意义上的态势。
　　中焦“土”位，在脏为胰（传统认为脾）、肝，在腑为肠胃。腑主消化、吸收，主纳、主入；脏主传输、上达，主升、主开。阳明主阖，就是消化吸收；太阴主开，就是升清上达。半夏、生姜，降逆止呕，顺应腑气以降为和，又顺应阳明内敛之德。
　　全方合，内聚阳明之“气”能，以祛太阳之为病的“寒”；又苦寒之药，清解阳明之为病的“开”态余热。所以，本方主治，实只从阳明入手，这才是张仲景大师小柴胡汤的千年之妙。阳明之生理在于“阖”，故可补不可泻，参、芪类故也；阳明之为病在于因热有“开”。故可泻不可补，柴、芩可为。
　　３．小柴汤宗阳明而治
　　由于拘于传统六经的“经络说”，所以少阳病提纲误认为“口苦、咽干，目眩也”。笔者认为提纲应该是“少阳之为病，寒热往来也”。它是阳明与太阳互有胜负打持久战。阳明故有热，太阳故有寒。寒、热，最能反映机体性质的两大类病性因子。所以，以“寒热往来”命定少阳提纲，更具有临床意义。《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”此处的证，实际对应着一个特殊病机：开－闭态。其实质就是抓住与证高度相恰的“病机”。而在众多与此证对应的“症”中，只有“寒热往来”，最具有代表性。小柴胡汤，以补阳明之“土”位固其本。《灵枢·五音五味篇》：“阳明常多血多气”，阳明主阖，是人体一切能量的蓄集塔。所以，大补气为首务。“正气存内，邪不可干”。小柴汤宗阳明而治，清阳之为病的“热”，补阳明生理主阖的“气”，实为千古之秘。
　　再，寒热是《伤寒论》定性的要点：太阳寒热，同时出现；少阳寒热，交互而为；疟疾寒热，发有定时；而阴虚之热，朝热盗汗。所以，采“寒热往来”定性少阳提纲，最为精确。它是与少阳证“寒－闭”态下，众多症中最准确的一个。
　　伤寒三阳病，本质均为热病。所以刘完素依据《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，“人之伤于寒者，则为病热”。指出伤寒发而为热病，其机理主要是“阳郁化热”。如他在《宣明论方·热论》中说：“寒藏于肌肤，阳气不行散而内为怫结，故伤寒者反为病热。”此处的“怫结”，即“阳郁”后而化热。阳者，阳气也，阳郁而盛而化热。热胜则成火。任何病理因子，如果瘀而成患，都可造成阳郁，阳郁则化火，故刘河间认为“六气皆从火化”，“五志过极皆为热甚”、“六经传受皆为热证”。
　　伤寒三阳态病的热，各有所因，均由阳化。太阳之为病，因寒成闭态，因闭而阳郁而化热。阳明之为病，内阖之气聚集，遇热化热。阳明病热，或由于直接感受温热之邪（如气分热），或因太阳闭态阳郁化热成阳明（太阳它态证），均可引动阳明主“阖”主“敛”的能量而化热。此能量，附于内阖之“气”而存在，气化阴气、阳气。阳热之邪，恰好引动的是阳气。两阳叠加，必生大热。故阳明态病，以发热为主。
　　极热，大热、大汗、大渴、脉洪大，白虎汤主之，清阳明热用石膏；次热，如“心烦懊憹不眠”，可用栀子豉汤，清阳明热用栀子；太阳、阳明合病的“利遂不止”，葛根黄芩黄连汤主之，清阳明热用黄芩、黄连；而小柴胡汤，寒热往来，寒时是太阳，热时是阳明，用柴、芩清阳明之热。可见，随阳化热的“阳明之为病”产生的热量多少，所用清阳明之药，随证而变。不拘泥于白虎汤也。
　　小柴胡汤，只是众多清阳明热方剂的一个，却演生出中医最重要的“半表半里”的小阳理论。此处半表半里，只是一种思维模型，实为一个过度态品种：开闭态。