杨念群：中医讨论不需要作秀

梁知行

[来源：摘自《再造病人》 作者：杨念群]

    中医不仅仅是医治疾病的手段，在它看来，疾病也不仅仅是疾病。

    “上医治国，下医治病”，中医是一个宏杂场域里的东西，它无所不包。中医、巫医“与天地通”，“天”也无所不包，它是空间、时间、自然环境，是神灵鬼怪和所有的社会群体，也是政府权力。我们今日已经不可能复现中医和巫医在传统社会中的作用。

  不通天地的西医

    1889年，一个叫Howie的英国医生在中国做了他来华后的第一例手术：为一个妇女切除一只病眼。手术室很特别：就在一棵大树下，手术台的周围围满了好奇而疑心的村民。

    Howie医生做完了手术，把病眼小心地泡在酒精里还给病人，因为如果不那么做，流传甚广的传说就会毁了他的工作——当时很多中国人相信传教士西医偷取中国人的身体器官做药，因为他们不能接受传教士在中国建立的医院，他们无法信任被高墙隔绝的、肃然可怕的医疗环境。直到1926年，一个叫Maurice E. Votaw的传教人员还在报告里写道：在圣伊丽莎白医院里，由中国人担任的护士总说在晚上能听到恶神在周围徘徊发出的声音，探访医院的人经常在病人床下烧纸钱或放置食物以取悦饿鬼，有的陪床者则好念咒语驱魔逐妖。一位女病人的丈夫说，他烧纸钱是为了平息恶鬼的愤怒，使之不再跟踪其妻子进入医院。

    来自西方的医生最初并不明白：中国的医生不仅仅是治病的专业人员，他还是社区的协调者，是用安慰病人的社会工作者。因此，他们建立的现代化诊所会使习惯于在家中治病的中国人倍感恐惧。

    1930年，还有人把西方医疗空间的神秘性与西方的神学生活相比拟，借以为中国民间医疗传统辩护，说西方医疗空间“宇墙崇闳，器械精良，由门而庭，俨如王者，病者受传呼而入，则入于博士诊病之室，白昼而玻窗也，必四围周以曼幔，绝不通一线之阳光，张电灯而从事，病者仰视，如见阎罗王”。其结论是：“此何为者，非今之天骄西医，犹未脱太谷神学之生活也哉？”

    除了西医自身的传统外，是霍乱使来到中国的传教士们意识到空间隔离的重要性，他们发现租界并不是天然防止瘟疫的好地方。1863年James.Handerson出版《上海卫生》，寻求建立一个完整的地方气候学网络以维护健康。上海不仅成为验证欧洲“医疗气候学”理论的一个试验场，而且成为卫生隔离区概念的推行场所。从19世纪90年代开始，上海的外国租界就开始靠政府的力量加强公共卫生管理。1910年之后，哈尔滨也为防瘟疫而将城市在两周内划分成八个卫生区。

    就像英国历史学家Anthony Giddens说的那样，社会变迁过程的明显标志是日常接触的区域化现象的发生。现代都市时空不断地被分化、封闭与重新组合，时空分割越来越精细化，从而促成了社会制度的再生产。

    西医后来取代中医，一个重要的原因就是它契合了现代化政府的管理需要。在传统的城市里，政府机构和民间设施的边界是十分清晰的。在政府控制圈外存在着相当广阔的社会空间，如基层的自治互助组织、各种慈善团体和散布于各个区域的挂牌行业，这些组织有很大的自主性，管理上的时空区分并不明显。挂牌坐堂的医生随意分散在城市各个地方。而有组织有计划的西医和它的整个卫生体系能够把整个城市纳入其中，便于管理。自从采纳西医体系，中医也进入医院，中国传统巫医和中医“与天地通”的特色便渐渐不复存在。

    掌握生死的人

    熟悉背景掌故的老舍曾在自己的小说中提到“收生姥姥”（或“吉祥姥姥”、“稳婆”）和“阴阳生”这两个控制老北京人“生”与“死”的两道关口。

    白姥姥主持孩子出生时的“洗三”仪式，说些吉祥话儿，预防婴儿成长中的危险，获得的报酬是“添盆”——铜盆里熬着槐枝艾叶的苦水，参加典礼的女性把金银铜钱、花生、红白鸡蛋放入盆中作为姥姥的酬礼。

    老舍笔下的“白姥姥”有着非凡的仪态：“五十多岁的一位矮白胖子。她的腰背笔直，干净利落，使人一见就相信，她一天接下十个八个男女娃娃必定胜任愉快。她相当的和蔼，可自有她的威严——她穿得很素净大方，只在俏美的缎子‘帽条儿’后面斜插着一朵明艳的红绢石榴花。”姥姥社会经验的累积程度从她的年龄和仪态中显示出来，在社区中非常惹眼，受人尊敬，她的权威体现在新生儿出生后通过仪式为整个家庭营造出祥和安全的气氛。

    “阴阳生”则为去世的人开殃榜：验尸后开出的死亡证书，防止死人的阴气在宅子里笼罩徘徊不去，活着的人也难以舒心，殃榜还是出城抬埋尸首的通行证。阴阳生控制着尸体出屋的具体时间，和安葬位置的风水与方向的优劣及其秘密含义。“殃”，也就是“七魄”或“煞气”，由阴阳生来推算向何处去。阴阳生会唱出歌诀：“气分五色按五行，男干女支辨分明。金东北，木西南，水土双双奔东南，唯有火红向西北，五色四方辨周全。”阴阳先生开出的丧礼时刻、方位、禁忌不可稍有疏忽，否则可能引来灾祸，阴阳先生的作用就是把代表无序的阴性力量导出正常的社会空间。

    借助神灵力量的巫医

    分布在京郊的许多村庄直到20世纪30、40年代仍没有多少中医，西医更难见踪影，主要靠的都是巫医。这在华北地区似乎是个普遍现象。民国24年张家口地区的《阳原县志》曾记载说：到当年，县境内没有西医，“中医亦不能遍村皆有，然三百户以上之村，类有一人。”村民生病，先求“香头”，也就是巫医，不得已才请中医，最后才请西医，常有延误不治者。这是因为“仙方”较之大夫看病要便宜得多。

    仙方便宜，但是也分贵贱。北京郊区蓝旗营求仙方就有两种：一是“求签”，二是“求炉方”。求签的人得先交三分钱买香火，再用签上的药方花钱去买药；求炉方就更便宜，直接得到药品，多半是炉灰之类的东西，只花三分钱就把病给治了。

    成为巫医的人各有其原因，多半是受“神灵启示”。抗战胜利后北平市“查禁不良习俗”，审讯巫医，记录中有一位叫王玉才的香头的问答：

    问：你因为什么顶香治病你将原因说！

    答：我曾在南锣鼓巷信诚斋耥鞋，于前年（1945年）12月间我梦见一老者叫我顶香治病，不然他叫我生病。我无法，于去年正月间我移在永外苏家坡二号我姨兄孙兆祥家居住。我顶香治病不收治病者有何馈赠。至于卖香钱，我都不管。

    问：你顶香治病实在你不向人民勒索吗？（你顶香治病难道不是在向人民勒索吗？）

    答：我实在对于治病及其他并不收受分文，我亦无招摇是非情事。

    当然，不收钱的巫医只是少数。

    为了和人们对巫医的信任妥协，民国二十九年夏天，燕京大学社会学系在平郊村延年寺药王殿里设有急救药箱，可让村民免费求药。村民们求药颇为踊跃，因为猜想药王会特意在这些药上加上神力。

    巫医，也就是香头，常在“四大门”授意下给人看病。“四大门”就是狐狸（胡门）、黄鼠狼（黄门）、刺猬（白门）和长虫（蛇，柳门），民间相信这几种动物会修炼成精，其精气能够从人的七窍和阴部进入人体，控制人，它们授意的香头也相应有某些法力，在被它们附体的时候，能够给出一些药方来。

    但是，民间供奉的对象分成“佛”、“神”、“仙”三等，“四大门”这样的仙（动物修炼成仙）是最下等的，要受到最高等的佛和次等的神（人修炼成仙）的管辖，能力也不如后二者，时效很短，有时不过一年两年。因此，有的香头，比如碓房居的刘香头说她顶的是“玉皇大帝”，“观世音菩萨”，“药王爷”，天神的恩赐就能让香坛长久存在。

    不少中医和巫医也“和平共处”，在自家院内供奉仙家，但并不给人看香或奉仙家给人治病，只是为了凭借“顶香”的神秘力量为自己诊病的水平提供佐证，呼应民众的心理。

    巫医是社会经验非常丰富的人，善于察言观色，能够在谈吐气色中判断一个人的心理和社会背景，因此很大程度上扮演的是社区协调人和心理医生的角色。“病人”有时只是因为家庭和社会关系问题，心理负担造成身体不适，巫医通过类似心理医生的长谈，并借助“神力”的仪式，给“病人”以安慰，缓解此类症状。中医在与病人个人化、人性化的接触中也能起到类似作用，因此，不能仅以现代医学的“治疗效果”来衡量巫医和中医的作用。

    讲究天时、地利、人和的中医

    费振中在《悬壶外谈》里回忆童年的家居环境，笔触异常细腻。那是在苏北一条铺着麻条石的老镇子上，前后两进的一座青瓦房，前面三间带厢屋做诊所，后面三间住着家里人。说话声，病人的哮喘声、呻吟声，不时飘到后面的家里来。“家”与“诊所”融为一体：“诊所里，那四只高高顶到山墙横梁的中药棚，是我们家的；那张长一丈二尺的药案，是我们家的；那张红木做成的诊案，是我们家的；还有那些青花药瓶、黑铁碾草、紫铜药臼，也都是我们家的。所有这些，都经过我祖父几十年的手泽。”家与诊所融为一体，难分彼此，这是传统中医人性化的特色。

    在20世纪以前，中国城市和乡村都不存在国家统一控制的医疗网络体系。城内行医讲究的是“坐堂看诊”，医家都是分散的个体。医生像点线纵横的棋盘，分布在城乡，从“收生姥姥”的黄穗幌子到阴阳生的古怪堂号，均可看出与医疗相关的行事只是百行之中的一项生计而已，属于相当自由的职业，医技较低的“草医”、“摊医”和游方郎中则更为自由，打着幌子游走于天地之间。

    一位个体医生有机会自由接近病人的家庭，知晓他是富有还是贫穷，可以经常洞悉病人生活中的秘密。而处于医院中的医生却无法获知病人入院前种种与病情相关的情况。这启发了20世纪初流行于中国的“社会服务”：把疾病和诊治过程不仅当作封闭的医疗技术实践，还把它看做周边社会环境造成的结果。特别是慢性病，如心脏病、肺病、胃病、精神病等的发生，显而易见是受心理、情感和社会因素的影响。就是皮肤病也与心理状态、社会环境有着密切的关系。

    1928年，一位李姓女病人经常出现胃病的病征，经过日常诊断，医生发觉她精神失常，并怀疑病因形成另有背景。医院于是派遣社会服务人员设法去探查，他们发现，李姓女子在被丈夫娶进门前并未得知丈夫已经有妻妾，结婚之后她暗怀野心要在众房之中脱颖而出，但是两年后这个美梦被从农村来的原配打碎，原配命令病人叫她大姐，两人在日常生活中的争执使李姓病人的神经濒于崩溃。社会工作者马上设法安排病人找到一份合适的工作，以暂时脱离家庭环境，同时说服其他女人把注意力集中于家务，丈夫则被规劝以更严格的手段管理家庭。

    在传统社会中，中医也曾扮演这种协调社会和家庭的关系。一个医生通常也是地方上备受尊敬的知识分子绅士家庭之主，交游广泛，参与社群重大的的决定，必要时帮助他人，介入家庭事务等等。

    中医的各种仪式显示了它和社群与天神之间的联系。就传授而言，徒弟须由至亲好友介绍，如被师傅相中，立口头协议或字据合约，然后学徒备“三牲”祭品，在师傅家膜拜“药王祖师”。拜师时徒随师念口诀：“一拜开元李老君，二拜神农主分明，三拜黄帝轩辕氏，四拜大乙雷公口（缺字），五拜华佗知生死，六拜先师歧伯成，七拜长生张仲景，八拜东垣李公人，九拜王叔和脉诀，十拜扁鹊作难经，十一拜河间寒水清，十二拜丹溪救良民，十三拜民医孙思邈，前传后度先师名。”

    中医的防疫行为往往要受到当地习俗约定的支配。江西铜鼓一带的郎中到患有痢疾、天花等传染病家出诊，讲究坐凳、端茶、接扇的方式。如坐凳不坐凳榫；接茶时不可接触碗底，只能从碗侧握住茶碗，喝剩下的茶应泼向墙壁；接扇后要左右扇三下，谓之“辟邪风”；临走时不称多谢、烦扰、谢谢等语，谓之“可保自身无虞”。

    毛泽东毫不掩饰对中医的喜好。他曾与私人医生谈到，鲁迅在《父亲的病》中对清代名医叶天士用梧桐落叶做药引不以为然，其实，叶天士取秋天的梧桐叶，恰可验证中医感悟人地关系的能力，人体的病变和气候、环境有互动的关系，这样的看法十分高明。他相信“地大物博，人口众多”的特点正是中医能够适应自然和社会土壤。环境、气候、习惯、气质的差异造就了中医不同的门派和各家学说，有很强的乡土适应性。

    后来遍布中国最偏僻角落的赤脚医生制度也是毛泽东发起的。赤脚医生是“革命化”、“大众化”了的中医，同时采纳中医西医的治疗方法，并参与村里的劳动，既有简单的西药，又严格按照季节采摘中药药材。他们也在民众中获得了类似于传统中医的地位。在《从赤脚医生到乡土医生》中还记录了一位赤脚医生的丈夫支持妻子豆冬梅辛苦工作的原因，他惊讶地发现，有一次，当地农民和他所在在煤厂车队发生冲突时，他的出现让几百位拿着扁担、锄头的农民放下了“武器”，这仅仅是因为他是“豆医生的老倌（丈夫）”。赤脚医生本身也是本地人，他们的“为人民服务”是乡土化人情网络的自然结果。在上个世纪80年代的消失，使农村地区失去了一个有本土特色、便宜可亲的医疗网络。

    中医的传统借助天地，借助神灵，也借助对社会关系的洞察和运用。如果没有这些，或者用西医的方式割裂并任意选择其中各部分的联系，中医也就不再是传统的中医，我们也就难以理解它的那些奇妙故事。

梁知行

　　国学班给有钱的老板开班，让他们没事来听《易经》，我称之为一种文化桑拿，跟没事了去蒸蒸桑拿浴是一样的。

　　撰稿／汪 伟(记者)

　　中国人民大学清史研究所杨念群教授新著《再造“病人”》一书，被史学界誉为新的体例创造。这本书的副标题是“中西医冲突下的空间政治”。杨念群用400多页的篇幅，讨论了中国近代以来医疗行为发生的改变。这种改变表现为中西医之间的冲突，本质上却取决于中国政治的转型。

　　《新民周刊》：现代以来，中国传统医疗变成一种“地方性知识”，在传统与现代的转换中，对“地方性知识”的批判是很多的，对中医的攻击持续至今，还能形成社会潮流。

　　杨念群：中医被批判有一个重要问题，不在于其疗效，而是其是否符合“科学”的标准。“科学”标准变成了一种医学合法化的依据，而且是唯一的标准。被攻击的命运不只属于中医，这也是中国传统人文科学的命运。中医不仅是西方意义上的科学，它混同于中国的传统，它是一种文化，也是一种传统的生活氛围中的要素。其中的原则、标准和理论不仅仅是“科学”这一体系能够评判的。当我们判断事物的标准变被西方科学所统一，必然会对中医产生排斥。这和中国传统诗歌的命运一样。

　　《新民周刊》：这个类比合适吗？诗歌和中医面对的对象是不一样的。

　　杨念群：“对象不同”这句话背后隐藏着“科学”的分类原则。这个分类原则也是西方科学标准的一部分。

　　《新民周刊》：如何评价今天要求中医退出医疗体制的声音？

　　杨念群：今时今日还完全从科学主义的角度出发评判中医，我觉得是无知甚至是可耻的。虽然争论不能怀疑对手的动机，但是我怀疑这些观点背后的动机是作秀。这些年来，科学主义已经受到了批评和清算。注意，清算科学主义不是评价科学的好坏；任何原则变成主义之后，就会狭隘简单地看待和处理问题。

　　《新民周刊》：你在书中说，“中医在近代受攻击的最核心原因是医疗行政能力的阙如，特别是在预防功能上与西医的最终差别”，这与中西医的学理基础、治疗手段、治疗效果的差别有没有关联？

　　杨念群：中医缺乏医疗行政能力和防疫功能和它的治疗能力当然是有关联的。中医面对的是个体，西医面对的是群体，西医发源于西方教会系统，首先面对的是教会救济系统，教会进入中国传教之初，也主要是救灾赈灾的方式，所以西医有面对群体的传统。中医则是分散的，它适应的是农业形态下交通落后通讯不便的状态。在历史上，中医并非没有进行防疫实践的例子，但是它有防疫的功能却无预防的理念，除了在宫廷里，在庞大的国家体制中，没有一个与中医对应的医疗系统，也没有进行防疫的社会动员的能力与机制。

　　《新民周刊》：中西医的冲突为什么会在短短数十年内就以中医需要不停自救而收场？

　　杨念群：中医变成了医院，失去了生活、文化中的环境。这就和国学一样，没有科举制度，没有传承，没有书院，国学也就难以存在。

　　《新民周刊》：如何评价中医城市化、科学化、标准化、国际化的努力？这种努力的前景如何？

　　杨念群：中医标准化可以探索，但是要有自己的一套标准，不能采用西方的标准。但我反对国际化。国际化有什么必要？科学化提了很多年，现在是不是应该倒过来提一提？分享中医的经验，有很多渠道，不一定都按照西方医学的标准和体系将中医改造成那个样子。从前中医传承采取的是师傅带徒弟的方式，比较保守，担水劈柴不到一定的时候，不会教你。1949年之后，很多中医把自己的方子贡献出来，大家都能够分享。

　　《新民周刊》：这会不会导致中医边缘化小众化？

　　杨念群：中医边缘化、小众化的命运是必然的。它们生存的文化和生活空间已经消失了。正如国学的生存环境已经流失了，强行把它楔入现在的教育体制，所谓重振实际是一种扭曲，变得很可笑。国学班给有钱的老板开班，让他们没事来听《易经》，我称之为一种文化桑拿，跟没事了去蒸蒸桑拿浴是一样的。中医和国学一样，它们的命运已经注定了，很难挽救。-

梁知行

1932年1月16日，北京还是隆冬的季节，在这个寒风料峭的早晨，火车西站挤满了熙熙攘攘的人群，当陈志潜和一批同事匆匆赶到站口剪票进站时，发现车上已没有空座位了。列车启动时，陈志潜只好勉强挤坐在车厢的地板上。这群人的目标是距北京十五公里的定县，此时坐在地板上的陈志潜心里很清楚，从这天起，自己这个协和医学院的高材生将要脱掉白大褂，换上普通的长衫，人生际遇将从此彻底改变。（那时的人也真是满怀理想主义啊）可他也未曾充分料到，在以后的岁月里，“白大褂”换“灰长衫”逐渐变成了一种充满隐喻的行为，终于在中国大地上引发了一场乡村医疗体制的大变革。（点题，有悬念效果）

窗外还在不断地闪过华北农村黄秃秃没有绿色的田野，由于停靠的车站过多，火车行驶的速度非常缓慢，不到100英里的路程花了几乎12个小时。（怎么离北京15公里的定县，火车却需要走100英里？）到站时，陈志潜们又挤靠在骡车上沿着一条狭窄的道路进入了县城。到区政府才发现，笨重的两轮马车与驴子是这里的主要交通工具，行走起来常常在泥泞的道路上刻印出深深的槽坑。少数人拥有自行车和一辆能被租用的人力车。这就是陈志潜眼中的定县，一个仍然贫瘠却蕴育着变革种子的空间。（近代以来，怎么许多人对定县有兴趣，Gamble,晏，陈，定县有什么好处）

陈志潜决心脱下白大褂下乡，是服膺于已开展两年的定县试验理想：中国幅员虽大，人口虽多，也不过是一千九百二十多个县集合成的，我们的政治、经济、社会乃至于全民族的文化，也是根据这县单位的生活构成的。（怎么有点黄仁宇先生的味）（孔雪雄：《中国今日之乡村运动》，中山文化教育馆，民23年5月）可是大量具有科学性质的医疗资源却主要集中于县级以上的大都市中，如何使这批资源能迅捷地为乡村所利用，变成了农村社会变革的一项内容。以一县一乡为单位的实验作为全国仿行的标本，成为热情改造乡村人们的一种目标。十四年后，有个“全盘西化论”者用“都市主义”批评这种“单位主义”时说：“事实上，我们相信，新的文化的创造，与其说是依赖于乡村，不如说是依赖都市。一般人都仍以为现代西洋文化的特征，是科学与民治，可是科学这件东西，差不多完全是都市的产物，所以乡村建设运动应以‘都市’为起点。”（陈序经：《乡村建设运动》，民35年5月初版，页94）（这有点像现在有些“三农”学者的想法，他们认为，现在解决农村问题的关键在农村之外。）

那么，所谓“定县主义”加上在山东推行乡村改革的“邹平主义”，在与这种“都市主义”的对抗中到底分出了胜负了吗？



从兰安生到陈志潜



  兰安生与陈志潜是师生关系，两个人都与“预防医学”这个新名词有关，（老师的这三篇文章，按照黄兴涛老师的写法，可以总结出这方面的几个新名词：卫生、防疫、）却赋予了它在中国“城市”与“乡村”中的不同涵义。陈志潜听过兰安生的演讲，很吃惊地发现和协和的传统课程灌输的东西完全不一样。几十年以后，坐在美国加州大学一间专门为他准备的办公室里用英文撰写回忆录的陈志潜，还不忘深情地写下了这么一句：“我一生中许多最美好的年代是与兰安生的思想和理想紧密联系的。”（陈志潜：《中国农村的医学——我的回忆》，四川人民出版社1998年版，页43－44）（有点蒙太奇的效果。我想起《百年孤独》的第一句话来，在那里，一句话包含了三个时态，令人叹服。史学要向文学学习表述手法，把文字写的优美起来）

       当兰安生以“公共卫生专家”的身份进入协和医学院时，他带来一个崭新的理念，这个理念不同于十九世纪中叶已进入中国境内的医学原则：（冒号用法不对，人家会误以为后面的话是指以前的医学原则）疾病可以在未成为疾病时就加以控制，预防疾病的措施一旦在某一区域内和某一人群中予以实施，会比以单个病人为治疗对象的“临床医学”更有效率。   

直到十九世纪晚期，疾病是可以预防的概念实际上是不存在的，在此之前，疾病只是在不同文化和社会背景下作为治疗的对象。以“临床医学”模式移植到中国的协和医学院就被后人讥为：“太注重疾病，因此完全依照学术的眼光来选择病人，病人有点像实验品。”（《杨文达先生访问记录》，页27）（所以，不只是中医不知道预防，西医知道预防也是后来的事）

二十世纪初，一些公共卫生组织在欧洲许多地区开始密切（地）与从事传统“临床医学”的医生和医院进行合作，但是在美国，公共卫生组织却被视为对私人医生的治疗具有潜在威胁而（与什么）处于相互脱节的状态。作为洛克菲勒基金会北加利福尼亚乡村卫生计划的成员，年轻的兰安生试图推动政府建立预防医学的意识，以弥合预防与医学治疗之间存在的分野状态。以致于有人称他是“医学界的布尔什维克”。（因为有革命性的意义）（Mary Brown Bullock,An American Transplant:The Rockefeller Foundation and Peking Union Medical College,University of California press 1980）

然而，“兰安生模式”的实行毕竟是一种城市行为，真正带点“布尔什维主义”特色的“陈志潜模式”，才使预防医学在乡村田野中扎下根来，从而使兰安生模式变成了一种真正的中国预防经验。（从临床医学到预防医学，从城市到乡村）



   走出医院，走进胡同



   协和医学院座落在京师闹市王府井的核心地段，沿着协和辐射伸展出去就是密如蛛网的胡同街道，里面和老百姓混居在一起的就有挂牌中医、摆摊卖艺的草医、收生婆和顶香看病的妇女，那才真是底层老北京人生活的真实世界。

当兰安生刚刚到达北京时，“临床医学”的大本营协和医学院正把治疗医学的繁琐推向了新的极端，进协和要读三年医预科，四年医正科以及一年实习的八年制，美式医学教育为湖南湘雅医学院、齐鲁医学院、上海医学院所效仿，复杂的课程，漫长的学时，每班学生总有两三人在体力上受不了而遭淘汰，以四千万美元的基金每年只训练三十余人，凸现了精英教育的铺排与奢侈。（熊秉真记录：《杨文达先生访问记录》，中央研究院近代史研究所，页24）

一到协和的兰安生就嗅出了整个医学院的贵族气味，面对穿着白大褂来来往往穿梭在医院中的见习学生，兰安生无法掩饰自己的真实看法：只有从社会人群场景而不是从摆满玻璃精密仪器的实验室中寻找治疗依据，才能使医学研究与社区服务连为一体。协和的毕业生不应穿着白大褂站在手术台前等待病人抬上床面，而应该具有足够的社会知识背景成为医院之外的社区领袖，这样才能指导他自己的社区用有组织的办法去初步维护社区成员的健康。

当然，这不是一个头脑中空想出一幅蓝图就完事了，1925年，兰安生终于脱下了白大褂，走出了协和的院门。他坐着车从协和大门出发，有点象当年满人入关时的跑马圈地，沿着东城根到朝阳门大街，再转到崇内大街，最后抵达崇文门城墙及一半的地方停了下来。在他的心目中，这就是最理想的“预防医学”的实验场，这一年，在与北京市政府充分磋商后，被兰安生圈出的这片地正式挂牌命名为公共卫生示范站（第一卫生区事务所）。

从空间视觉上看，“卫生区”区别于“医院”好像在于其医疗范围的扩大，其实二者区别的关键不在于空间尺寸伸缩的大小，而在于理念上的不同。在相对狭小的医院中，临床医生的“目视”对象是作为特殊个体的病人，而区域放大后预防医生的服务对象是社会人群，是处于普通生活状态中的居民，所以“卫生区”的出现成为了一场医疗空间和理念上的革命。

这场革命的端倪其实已经在协和内部出现了。1921年协和医院建立“社会服务部”，把临床医疗理解成“社会服务”，也是个全新的想法，这与把治疗身体疾病视为一种“社会工作”的设计有关。现代医学认为任何一种疾病，特别是慢性病，如心脏病、肺病、胃病、精神病等的发生，显而易见地受心理的、情感的和社会因素的影响，就是皮肤病也与心理状态、社会环境有着密切的关系。说明这时候已初步意识到“医疗”行为不是单纯的过程，而必须置于复杂的社会因素的互动中才能真正完成。（比如说记忆不是简单的心理过程，用试验方法来揭示，而要讲社会记忆）

“社会服务”（social service）首先是帮助病人与医生合作，接受医生的医嘱和治疗方案。如病人经济困难，没有能力偿付检查、治疗、买药、住院等费用；病人住院医疗结束，出院后需要长期休养，或需要经常去门诊部换药而又不具备这些条件；病人家属不耐心、不合作、不肯服侍病人等问题，都不是医生在临床状态下能够解决的。在这种情况下，医生可找社会部中的社工人员，社工人员对病人进行个案调查，根据调查，或者为病人向医院申请减免费用，或者为病人挖掘一切可以挖掘到的社会资源，如病人亲友、家属、工作单位等协助完成治疗计划，社工好比医生伸向病人家庭的触角，对诊治后的病人定期信访或家访，或邀请病人来院复查。社工部在鼎盛时期有社工人员30多人，分派在各科门诊、病房一至二人，对所有住院病人和申请救助的门诊病人都作访问，写出“个案史”，装订在病历中，作为诊断和制订医疗方案的“档案”。（吴桢：“我在协和医院社会服务部”，《话说老协和》，中国文史出版社1987年版，页375－376）（挺人性话的，今天的医院，哪些还有这个想法）

然而，“社区服务”离兰安生心目中的“社区医疗”方案仍相去尚远。因为“社会服务部”中的社工虽在病人网络与医院空间之间连起了条条密布联络的网线，并且可以通过“病人”部分把医疗网络延伸至其亲属、邻友的范围，可是整体看上去仍是单线联络的图景。兰安生发动“空间革命”的关键是在北京完成“圈地运动”的试点以后，他会假设试点内的每一个居民都有可能是病人，都有可能成为预防治疗的对象。圈地后的空间会变成一个比医院大出数百倍的试验场。



   别样的“圈地运动”



   从兰安生构想的医疗“空间革命”中可以解读出如下两层深意：

其一，是圈出一个不同于临床医学的“教学现场”。临床医学的教学现场是医院和门诊，在那里学生可以见习到已确认是“病人”的医疗过程，而预防医学（公共卫生）的教学现场则应该是一个居民区（社区），学生有机会去了解认识“社区”居民的卫生健康状况，以便从“群体”角度而不是从个体角度解决健康和疾病问题。圈出的地界被命名为“卫生示范区”，有以“点”带“面”的涵义在内。（何观清：“我在协医及第一卫生事务所的工作经过”，《话说老协和》，页172）据陈志潜的说法，1924年至1942年间，至少有17％的医学生和护士在示范区实习过。（陈志潜，页43）

其二是，“卫生示范区”与“居民社区”在划分空间上是叠合的，预设的服务对象是整个示范区的10万居民。这就意味着“示范区”要解决他们从生到死各个生长时期可能出现的疾病和健康问题，“圈地”后面临的最大问题是，如何使“预防区”与“居民区”在最大程度上实现叠合，叠合的指标又是什么？这就同时意味着必须首先用严密统计的方式来编制出这张“空间叠合”的大网。比如，必须要搞清服务对象的层次和类别，需监控的人数，他们的年龄、性别、职业分布如何，以及他们的出生及死亡情况。“卫生示范区”刚一建立就开始天天做这类生命统计工作，年年编表制册，写成月报及年报。如此“档案化”的结果当然不仅是单纯绘制出一张“空间叠合”的数字地图，而是变成城市医疗保健网的依据。（福柯有关国家对于“人口”的统计以及治理术）

与“数字地图”相匹配的三级医疗保健网的建立是真正实现“空间叠合”的关键，这个网的基层是“地段保健”（包括学校卫生和工厂卫生在内），其次是卫生区提供的各科医疗保健门诊，再次是合同医院，包括协和医院和其它医院。

特别有意思的是，最底层的地段保健的空间单位最终落实在了警察派出所管辖的地段。（这样的选择，应该是很自然的吧。）一所卫生示范区划分成20个警察派出所地段，每个地段人口约有5000居民，这些居民的保健主要是通过家庭访视来实现的。

“卫生示范区”基层保健的主体是约十名“公共卫生护士”，这又是兰安生的一项发明。“公共卫生护士”不是象以往医生那样被动地在诊所与医院中挂出几幅图片讲解卫生常识，而是通过不间断地流动式家庭访问使治疗过程变成一种常态行为。每个护士在自己划定的区域内定期家访。（家访是无所选择地进行的吗？）凡区域内居民需要药品，有必要进一步检查复查及考虑住院等，两三天内必有护士到家访视予以解决，有的工作多年的公共护士竟成为某些家庭的朋友和家庭生活顾问。（裘祖源：“协医旧事琐谈”，《话说老协和》，页166）凡经地段护士访视过的病人或病家，不仅有访视记录，而且一所病案室也有他们的家庭记录，将家庭每个成员的患病及健康情况按规定的表格记录下来，每份家庭记录都有家庭编号和个人编号，查找起来非常方便。（何观清，页174）

一所“卫生示范区”的三级保健网比较强调按病情轻重分级处理，特别重视就地处理病情，除重病转入合同医院外，区内不设病床，而是由公共卫生护士在病人家中设诊救护治疗，若遇急性传染病患者也会就地采取必要的和可能的隔离和消毒措施。

在“生死控制”这章里，我们已详细展示过地段护士如何通过流动家访的形式发现孕妇，然后通过介绍到门诊产前检查，叫一所（？）助产士到家接生。在病人家中，地段护士会示范如何给婴儿喂奶、洗澡、穿衣等，以及做些小病小伤处理和预防接种。如发现病家有经济困难时，地段护士会将病案转一所（？）的社会服务员帮助解决。这样“社会服务”就与整个区域的预防体系建立起了关系。

不过，“兰安生模式”的弱点仍是明显的，“社区叠合”的整体设计尽管使“预防医学”在北京城里细胞化了，但是其依托仍是靠协和医院每年上千万美元的投入。社区三级保健中创造出的“公共卫生护士”角色，也仍需来源于繁复的训练系统。她们虽然从实习经验中努力扮演与社区居民的日常习俗相接近的伦理角色，却毕竟难以在短期内取代从本土训练出的多元医疗角色，如中医、草医、产婆等。

兰安生非常注意与政府的合作关系，在医疗实践上，“卫生示范区”由协和公共卫生系提供绝大部分经费，在行政上却一开始就自觉把“卫生示范区”纳入京师监察厅的管理范围，后来归入北平市卫生局，成为政府机构的组成部分。不过在环境卫生和传染病管理两个环节上由于缺乏国家级卫生法令的支持，一所（一所是什么的简称，前面没有交代啊）在示范区内行使监督权是有名无实的。长期只限于市卫生局规定的摊贩食品、公厕和供水的常规检查。



   “白大褂”如何下乡？





“白大褂”是西医的象征，到了民国初年，中国城里人看病似乎已习惯了“白大褂”们的听诊器和手术台。然而就在1910年，鼠疫在世界范围内的（去掉“的”）第三次大流行时，上海公共租界发布《检疫章程》后，当戴着口罩的卫生员开始逐家盘查鼠疫患者和疑似病例时（去掉），患者被强行关入防疫医院时，顿时谣言四起，数百人聚积街头抗议，气氛之压抑彷佛（仿佛）让人觉得回到了晚清西医初入中国的时期。

在广大乡村人的眼中，如幽灵般出现的“白大褂”却（“却”字不够好，连城里人都在抗议，……去掉）怎么也难以和中医飘逸的长衫在视觉上协调起来，“白大褂”犹如乡间的丧服，是死亡的标志。这倒不是说，城里人注定一开始就习惯这种白色幽灵在眼前晃动，当年频繁发生的教案梦魇往往与不习惯“白大褂”在封闭的（去掉）空间里（加“的”）治疗的（去掉）行为有关。中国人习惯的是在亲情氛围的协调下疾病在自然的状态下得到消除，后来被视为“迷信”的传统习惯和草根伦理（草根伦理怎么可以被视为“迷信”呢？）不是医术的敌人，而是医疗本身的有机组成部分。一旦现代医疗技术无法与乡民的日常伦理一致起来，无数挖眼剖心的恐怖故事就由此想象出来。直到西医手术的成功率显示出无法抵挡的威力时，恐怖的故事才烟消云散。

话虽如此，长期以来，愿意进医院躺在手术台上的人仍被看作是城里人的勇敢行为，“临床医学”有点象姜太公钓鱼，只能张开大网指望着让乡人自投罗网。福柯对“临床医学”的质疑放在中国语境内似乎仍感适用，他说：“人们有什么权利（力）把一个因贫穷而被迫到医院里寻求帮助的病人变成临床观察的对象?因为这种救助原本就是专门为他设定的，现在他被要求成为一种目视的对象，一个相对的对象，因为需要从他身上辨识的东西是被用于增进其他人的认识。”（米歇尔·福柯：《临床医学的诞生》，译林出版社2001年版，页92－93）

福柯把手术台边医生的锐利目光恰当地喻之为“沉默的暴力”，“沉默的暴力”植入中国情境就会导致另一种暴力（指明哪一种暴力，病人的暴力吗？）的发生和谣言的扩散，因为“白大褂”们目光凝视中的“沉默暴力”，极易使病人觉得，要么手术台是个名副其实的屠宰场，要么只不过是整体医疗技术的试验场。

使城里的“白大褂”们稍微显得有些温情脉脉，是从兰安生开始的，无论是“社会服务部”的跟踪家访还是公共卫生护士们蹲坐在胡同口与邻居聊天，与孩子嬉戏，“白大褂”们都在尝试拉近与市民的距离。不过，兰安生解决“沉默暴力”的目光仍集中在北京城里，他的学生陈志潜却一直梦想着把一片乡村真正变成根除“沉默暴力”的试验场。



  乡村的“社会实验室”



学生时代的陈志潜在通县进行过调查，在著名的晓庄与陶行知短暂地共过事，他曾兴奋地回忆说：当自己用断头术把一个死胎从孕妇的肚子里取出来时，他们（哪个他们，陶行知等人吗？）都惊呆了。另一个例子是头癣在小学儿童中是普遍存在的，因头癣在头发上散发出的恶臭甚至影响到了师生和睦相处的关系。当陈志潜设计出治疗与预防头癣复发的创造性办法时，换来了教师们惊诧的眼光和患病学生高兴的表情。

在晓庄的一个观察发现改变了陈志潜半生训练中信奉的教条，也引发了几十年后中国大地上的一场医疗革命。陈志潜的观察发现，高度训练的“白大褂”医生永远属于城里人，而一位缺乏深度医疗训练的卫生人员也能有效应付日常疾病。在晓庄虽仅是教师和相关人员被动员参与急救工作、预防接种及提供消毒药品，改善供水与卫生环境，（谁？）却（跟什么转折）萌发了从村庄本身的群体中选择卫生从业员的想法。这个想法再形象（……）地说就是不要总指望着城里的“白大褂”惦记着下乡，而要想办法如何在村里寻找可以立即穿上白大褂的人，尽管乡村的此“白大褂”非城里的彼“白大褂”。医疗技术简易培训的“在地性”（“在地性”是台湾的说法——“地方性”）变成了陈志潜终身奋斗的目标。（陈志潜，页77）

“兰安生模式”从上个世纪初的20－30年代逐渐由城里向城郊扩散，扩散的方式最主要是依附于相继在京郊建立起来的各种社会改造试验区，或具体由合作社提供经费，但大多数设计均非严格按三级保健网给予实施，而是基本采用二级网络的建构方式。燕京大学的一份调查报告显示，民国二十一年清河试验区在清河镇建设乡村医院，每天都接待不少各村来此诊病的人，但黄土北店、东北旺与东小口三村，以距清河镇稍远，往返颇为不便，所以由各该村合作社主持，成立了本村诊疗所一处。与试验区卫生股接洽，由乡村卫生院派医士一人，每星期来村一次，为本村及他村来就诊者治疗疾病。房屋、桌椅等用具，皆由各该村合作社预备，药品暂由试验区供给。无论初诊复诊，均收挂号费洋十枚，药费免受（收）。（杨骏昌：《清河合作》，燕大法学院社会学系学士毕业论文，民24年5月，页104）

清河镇的这份报告给人的印象是，从镇中心下乡的“白大褂”们似乎在村里是呆不长的。如果不解决好“在地性”训练和医药商品化问题，兰安生的三级保健模式很可能在乡村就被轻易简化成了（去掉，“了”表示发生了，但前面的“可能”又表示还没有发生）“二级模式”，而且在二级层面上由于难以吸引较高水平的医师进行相对固定的治疗，而变得有名无实。

定县平民教育就象是一个“社会实验室”，分别针对中国农民的四大弱点：愚、贫、弱、私设计出针对性的实验方案。（在这里有点突兀，对平民教育的背景介绍一下，包括所谓农民的四大弱点是谁说的）由于这四大病相互纠缠在一起难以简单剥离，所以这场试验也必须是一个讲究相互彼此照应的综合运动，不能抽出来单独开展。这就需要发展一个教育系统克服无知，介绍现代农业方法以减轻贫穷，灌输医学与公共卫生的科学知识以制止疾病与不健康，改革政治体系以培养为公众服务的精神。可见医学改造无法从其它三个系统中孤立出来单独进行。

当陈志潜决心在定县落户时，他的心中正回荡着晏阳初的告诫：“你需要一个科学家的头脑和一个传教士的心灵”。可到了乡下他才发现，在那个躁动不安的年代，“科学主义”已经成了城市中国人的普遍信仰，而“平民主义”的激情恰恰成了医治科学主义偏见的解毒良药。（这句话说的不好，精炼一下）（我体会到发生在学院中的“科玄之争”其实有着很“厚”的背景和影响，绝不仅仅是一帮知识精英的口舌之争）

在陈志潜的眼中，医疗改革实验能够与其它三项变革构成犄角关系的关键就是这套试验系统的设计必须尽量区别于城市的空间方案。在这点上，陈志潜尽管有着传教士般的心灵，却冷峻地拒绝着传教士早已娴熟运用的医治手段。他的一个基本判断是：“传教士模式”基本上是为城里人服务的，他曾感叹道：“今日国内医学人才的训练所不论是国立的，省立的，与私立的，都受洋势力的统制。……一切训练的内容与方法势必根据于教者来源地的情形，于是在中国境域内，可以看得见整个英美德法日各国医学校的活标本。”（陈志潜：“请医药卫生技术人员下乡”，《民间》半月刊第一卷第七期，1934年，页1－6）

在陈志潜看来，“科学”与“商业”的结合程度变成了城市医疗发展的指标和特点，不过要把这个城市场景生硬地搬到农村就会出现问题，在广大农村，“科学”与“商业”的合谋恰恰阻遏着西医的普及范围，“一般人民的心理不容许科学与商业同时同等的发展。打盐水一针，收大洋拾元，是日见不鲜的事实。就满可以证明医学商业化后必定流于欺骗。最漂亮的医生，应用最漂亮的器具与言语，专门伺候社会上极少数的阔老爷姨太太，是今日社会上大多数知名医师的勾当。这种欺骗与装饰的形态，绝对是一种科学商业化后的结果，与中国人民健康毫无关系，与国家办医学校送留学生的目的是毫不相干的。”（页1－6）

（这里的叙事手法，使我想起叶文心的《疏离的学院》一书对20、30年代中国

大学校园的叙述）



  “成本”决定一切



经过一番慎重思考，陈志潜终于构想出了乡村医疗变革的关键在于实现两个目标：医药价格与设备的“非商业化”//与医疗人员训练的“在地化”。这两点构想的灵感多少来自于“兰安生模式”的启迪，但又有根本的区别。

第一点构想是基于以下认识：西医在沿海城市的扩展是以大量的资金源源不断地投入为前提的，“科学”与“商业”在这种模式下结成联盟的程度越深，就越难以为乡村民众所接受。不用讳言，陈志潜一开始确有模仿“兰安生模式”的痕迹，他组织了一次专门的卫生调查，选择了一个大约4.5万人的人群样本，试图找出这个地区疾病与死亡的原因，以粗略确定在那时有限的医学知识范围内这些病例有多大比例能被防治。结果表明粗出生率与死亡率每1000人口分别为40.1与32.1。婴儿死亡率每1000活产婴儿为199。6岁以下的儿童，腹泻与痢疾是主要的死因。2030例死亡报告分析揭示出，37％显然完全可以预防，32％如果早期成功地治疗，情况可能会更好一些。（预防医学与社会统计学的关系）

陈志潜还设计了一项学生健康状况调查，查明了10％的儿童缺课的社会和疾病原因。（陈志潜：《中国乡村的医学－我的回忆》，页83－84）这些“生命统计”的数字，总让人联想到兰安生在北京东城区的空间实验，无论是人群样本规模的选取，出生死亡率的规范统计，还是学校卫生的专项调查，彷佛（仿佛）都成了“兰安生模式”的翻版。即使如此，晏阳初和平教会的其他领袖仍怀疑他组织这次当地卫生调查的目的，因为以现场调查作为制订卫生规划的基础的想法在中国乡村中是没有先例的。在这个意义上，陈志潜的尝试已经是个创举。那么，“陈志潜模式”果真象人们想象的变成了“兰安生模式”亦步亦趋的模仿品了吗？

事情当然不会如此简单，从陈志潜提供的各种报告和回忆中我们会拼贴出了另外一幅图像，一个深受当时社会学实证主义调查研究影响（对于这种实证的作风的考虑，和当时的科学风气的关系，医学界竟也很受影响）的社会改造者的形象。这个形象已不是一个协和毕业的普通医生的形象，也不是怀抱济世救民信仰的医务志愿者的形象所能概括。通过学习和实施对乡村社会进行调查的方法，陈志潜的医疗实践已和乡村社会改造的各种运动发生了密不可分的联系而成为其中的一个组成部分，甚至到了牵一发而动全身的地步。这是仍在城里穿着“白大褂”的兰安生所难以想象的变化。

陈志潜的真正关怀是如何使“西医”与“商业”的铜臭脱钩，成为定县民众可以接受的一种选择。这明显不是一个单纯的卫生保健问题，而是繁重的社会改造问题。他很清楚，所谓“生命统计”为核心伸展出的保健网络，如果不能与广大乡村居民的基本经济状况配合起来进行观察，并寻找出本地的解决方案，是没有什么意义的。

于是在陈志潜写的密密麻麻的调查笔记本中更频繁地出现了以下内容：定县的40万居民，每人年平均收入为30元，按当时的兑换率1元等于0.5美元。这样的收入仅能供给一个人勉强生存的食物，主要是谷物。

定县有446个行医者和256个草药店，三分之一都位于个别乡上，将近半数的乡二者都没有，其余的乡有30－85名行医者与25－70个草药店。（《中国农村的医学》，页83－85）这些数字有的是从定县调查的先驱者李景汉那儿打听到的，有的则是亲自调查的结果。李景汉使用了个案调查、抽样调查、随机抽样、间隔选样、特殊选样、分层选样等方法，关注的却是土地分配与生产关系的大问题。（杨雅彬：《近代中国社会学（上）》，中国社会科学出版社2001年版，页246－247）调查中的开阔视野也影响到了陈志潜对“兰安生模式”训练过于精英化的质疑。

有了经济收入与乡医分布的基本数字和比例关系的印象，陈志潜对乡民治疗与经济之间就初步换算出了一幅“数字地图”：定县472村内有220村连巫婆、化符的、打针的，甚至江湖医生都无踪影，一千人里有三百人在病死前，连这种人的照料都没有得到过。每家每年医药用费平均为一元五角有余，一家在定县约有六个人，平均每人每年负担大洋三角，这三角钱完全消费在看旧医买药上面。以定县四十万人计算，每年无形中消耗医药费约十二万。（陈志潜：“请医药卫生技术人员下乡”，《民间》半月刊第一卷第七期，1934年，页1－6）陈志潜从当时现状估计，深知新医若能分得旧医四千年历史基础上三分之一的价值已很不容易，如果换算成农村卫生行政费，至多只能以获得每家担负大洋五角为准，才能在乡民选择新旧医时，从经济权衡上不输给旧医。（陈志潜：《定县社会改造事业中之保健制度》，中华平民教育促进会，民23年9月版，页5－6）

这幅“数字地图”显然与兰安生的那幅有了很大差异，兰安生在做生命统计时以协和医院的资金注入为依托，多动员医疗专家，不计成本投入地制作出一种几近纯粹的医疗化数字地图，这幅地图呈现出一幅城区民众的生命曲线，却难以窥见这曲线发生的社会场景。

陈志潜则一开始就以乡民经济收入的能力为参考计算单位，因为“农民经济既然如此困难，一切卫生设施，当然不得超过农民担负能力，因此定县卫生工作试验，遂以调查农民每年负担医药费用为起点”。（同上，页5）

一切彷佛都必须经过成本核算，甚至协和公卫系的镇院法宝“生命统计”也被陈志潜认为因需要设立特别组织以资调查，显得过于耗费，不适合于乡村社会，而且“生命统计”的调查范围过于狭窄，往往不能顾及社会疾病状态。以此为由，陈志潜对“生命统计”的程序进行了简化改造，乡村民众生活富有自己的时间节奏，所以在定县，“生命统计”的专业性被大大降低，利用短期卫生调查、门诊记录与学生身体检查，也能达到近似城里的效果。特别是在夏季农忙期间，农人无暇参与卫生工作时，简化社会健康调查，可节省经费，记录每月分析一次，半年以后，也可略知地方最普通疾病的分布状态。

一切从乡民是否能够负担的经济核算出发，使陈志潜在定县实验中不断大胆修正着正规学院教育中法定形成的“专家论”观点。断言“乡村卫生工作，在今日中国情形下，绝不能过于依靠专家。”（页9）因为中国社会组织，特别在农村内，非常简单，一切事业都以普通常识为指南。工作人员之分工合作，若发达过高，则不免为经济所限。

   （30年代中国农村的这一经济贫困的背景，Scott也有注意。他的道义经济针对的正是这种生存线上下的“临界”状态。）



  三级保健：“在地化”训练的探索



   “我个人以为普通生命统计，绝非中国今日乡村里认识卫生问题之方法”，陈志潜的这个“反专家论”直接把保健成本的核算与乡民的承受能力挂钩，就直接排除了“兰安生模式”所倡导的三级保健系统原封不动地移植到定县的可能性。兰安生在北京城内的三级保健设计，虽然成功地使西医的卫生行政渗透进了胡同这样普通居民的聚居地，保健组织在城里被细胞化了，但保健细胞化的主体仍是经多年训练的专业人士。受着雄厚资金的支持，并有近水楼台地过度依赖协和医学院之嫌。

因此，定县三级医疗保健人员训练的“在地化”，就成为区别于兰安生城市卫生体制的关键环节。和兰安生的三级保健系统在外形上有些相似，比如在结构上也分三级，按区域范围分设保健员、保健所和保健院。分别对应于乡村的区、乡、村的行政结构，这是一个按更为复杂的乡村地理形态特意设计的。中国农村的区以下依次分为乡、村。乡由40－100个村组成，只有少数居民住在区或集镇上，大多数居民住在村子里，村子与区中心彼此的联系非常薄弱，旅行困难，道路稀少，主要靠骡马车穿梭运输。在这种情况下，若象在城市中使用以医院或门诊部为中心的保健体制没有什么可取之处，基本的视觉经验也证明了这判断的正确性。一所（？）控制区域中人群的活动半径，显然要远小于定县民众的范围，特别是与细胞化的村庄相比。随着地理活动半径的不断增大，若以诊所和医院中的专家为核心布置保健网，势必其下乡的频率和时间会成反比例地急剧减少。不仅从空间成本上不合算，而且还要考虑“专家”奔波的主观心理承受度。他们大多愿意呆在乡镇的中心。

所以村级保健员在本地村民中直接筛选就成为“反专家化”策略成败的焦点。陈志潜后来解释使用村民的好处时说：作为初级卫生工作者，他们缺乏高级卫生技术知识，他们土生土长并易于生根于当地。而一个外来者习惯于舒适且少隔阂的环境，而不愿意长期过艰苦的乡村生活。本地村民则习惯于当地的情况，通过亲属关系与其他纽带被限制在他们的社会。被同胞村民信赖的村民们比须花费宝贵时间来显示其可靠性的外来者更为有利。（陈志潜，页87－88）

具体到每村一位的保健员，他会管理一个价值三元，内置十二种常见药品的小药箱，他的能力只懂得这十二种药品得（的）用法，兼种牛痘及担任一村生命统计得工作。他得活动范围半径（去掉“半径”，），只限于本村庄，由本村平校毕业生担任，他不支薪水不取药费，他所不能解决得（的）病人，转而介绍给保健所。到1935年，已有五十多个村庄设立了保健员。

（保健院和保健所是什么关系，没有交代）保健院设立于一万五千人口二十个村庄的中心位置，有一名医生加一名助手及一名护士，处理区内各村保健员不能解决得医药保健事务。如逐日治疗，预防注射，卫生教育，监督保健员。（廖泰初：《定县得实验－一个历史发展得研究分析》，燕大研究院教育学系毕业论文，民24年5月，页221）

保健院相当于平民医院，拥有简单便宜得医疗设备。可是它不管门诊，专收住院病人，因为门诊完全由各区保健所担负了起来。其管辖区域大概为一百个村庄。（孔雪雄编著：《中国今日之乡村运动》，中山文化教育馆发行，1934年，页89）据统计，保健院每年得花费不过四万元，比旧式医药在质量方面都要好几倍，所用得钱不过旧有三分之一。每人每年只须担负大洋一毛，每县就可得到这样得设备。（陈志潜：“请医药卫生技术人员下乡”，页1－6）

这套三级保健制度的全部用费当然也是经过精密计算过的，最底层的保健员除帮助修理水井，统计全村生死数目外，每年平均可种牛痘一百人，可施治疗一千次左右。这些活动得全部费用只有十五元，平均每次种痘或治疗，仅合大洋一分左右。

第二级得保健所每年可治疗新旧病人五千人左右，与小学生纠正痧眼头癣等缺点（？）约五千次。夏季霍乱注射一千人左右此外还举办卫生演讲，听众达一万人以上，而每年经费不过一千四百元。平摊到每项工作之中，所费不过大洋五分左右。

最高一级得保健院除供给医师与护士训练材料外，每年可治疗住院病人六百人，可行大小手术约千次，检查痰血等物八千件，可按时供给保健所应用物品及教育工具，每年约用样一万四千元。如果拿出一半经费作医院住院病人之用，则六百病人每年约用洋七千元左右，平均每住院病人在院约住十日，即每日每个病人用费约值洋一元。（陈志潜：《定县社会改造事业中之保健制度》，页30－32）

所谓三级保健体系得真正“在地化”是以精确得成本核算为基础的，其基本假设是使用“本村人”，不但使之能够迅速获取信任，较易融入一种社会氛围之内，让村民自然接受西医得治疗办法，而且无形中动用了伦理网络制约着保健员自身提出更多的经济要求，实际上在乡情乡音的包围下，他们是不好意思提出报酬要求的。

不过，建立在道德自觉基础上的“本地化”（还是“在地化”，与上面统一）策略，还是遭到了不少批评。当时的一份报告就指出，只要保健员不能通过薪酬的杠杆发展为一种职业，就永远会象是时间短暂的“救济”行为。“没有报酬的事业，是不能继续长久，有保健员的训练，而不能成为职业，有产婆的训练，亦不能成为职业，平教会之事业，不是救济，保健员和产婆，亦不能只是救济”。（廖泰初，页221）

为了节省成本和达到速效的目的，保健员只受两个星期的速成西医训练，当时考察过定县医疗体制的人均觉得无论地方经济多么需要节省经费，也无论是对保健员的要求低到只需处理最简单的疾病种类，两个星期的训练都是不够的。也许是受定县训练保健员模式的影响，并试图对其中的不足予以修正，自民国23年（1934年）开始的邹平实验区卫生院工作中对“卫生助理员”的训练也强调“在地性”，计划以卫生助理员为推行乡村卫生的主要干部。换句话说，就是卫生所内一切事务由卫生助理员负责而不置医师。医疗设计也颇有定县模式的味道，如讲究“一切要经济化”，“能使卫生事业充分本地化”，“须明瞭当地社会情形。”又特意突出“卫生助理员”的培养应具有更为浓郁的乡村特色。如强调“在乡村用俭而苦”的方法训练。“受训人员最好用本地人”，“课程不求深奥，只求简明适用”。唯独在训练时间上与“定县模式”有了相当大的差别，规定的是：“训练时间为一年，以能明瞭基本卫生知识为限。”（李玉仁：“邹平县政建设实验区卫生院工作报告”，参见《乡村建设旬刊》第四卷，第十二期）

另一个缺陷也被人们注意到了，陈志潜总是以为只要压低成本，通过精确的经济核算为杠杆，西医在民间社会与中医，巫医就可放手一搏，即使无法全面击败它们，也会分得相当可观的地盘。而没有考虑到乡民信仰中医的复杂文化与心理因素。李景汉民国17年调查定县东亭乡村社会区内62村的医生数字时发现，区内共有90个医生，平均116家有1个医生。这90个医生中，旧式中医占到85人，西医只有3人，还有2名属于“巫医”。（李景汉：《定县社会概况调查》，页294－295）

可是晏阳初在民国23年9月10日的平教会例会上发表演讲时，却认为研究中医，等于是整理国故，在乡村没有意义。从此在定县医疗的多种变革条目中，就彻底失去了“中医”的影子。当时人就有一个切中肯綮的评论：“中国药科和旧医在乡间早已占有重要的势力，我们一方面自然尽力介绍科学的医学，然而中医是否有可取的地方，平教会正得着研究得机会，可是平教会不这样办，不就地利用中医，训练中医，计划科学化中医，根本不给他任何得地位。假如在中医得研究上得到成绩，推行起来必较容易。”（廖泰初，页221）

“定县实验”对中医的忽视和排拒使得保健员得“在地化”程度变得十分有限，中医在民间有着数千年得影响力，而且往往与仙方、偏方、炉方及草医用药有交叉共容的方面。乡村固然有些“儒医”或“世医”看病要价过高，但大多数中医用药与日常生活的感知联系在一起，介绍偏方的人不要你的诊治费，药科也多是便宜省事，本村就可以找到，如流行得畺和糖水发汗，大烟治痢疾。花椒水洗痰之类。在普通乡间得动植物中，能抽取得这些药料，成本自然降低。（廖泰初：《一个城郊得村落社区》，首都图书馆藏铅印本，无出版年代，页74）二十世纪六十年代的“赤脚医生”制度，就在吸收定县速成训练经验的基础上，更包容了中医系统，其“在地化”的程度得以大大提高。

梁知行

“巫”与“医”的现代之争：一个乡村医生的生活史

（人们的选择是讲究质/价比的，所谓质，即是效力。这是理性选择。）

  “巫”还是“医”：经济的考量



就在陈志潜坐着骡车颠簸着进入定县县城后不久，燕京大学在清河镇也办起了实验区，他们设想的是附近村民尽可能多地到实验区办的医院治疗，实验区下设的卫生部门也经常派遣巡回医疗队到各村宣传西医的好处。北京西郊海淀镇北的前八家村也被划进了实验区实施卫生改革的辐射管辖范围。（中间插入这一句，“他们”就与前面相隔太远）可他们心里很清楚，要想和村里的“巫医”们抗衡，真是谈何容易。

当穿着“白大褂”的卫生人员刚一进村时，这批在村民眼中的陌生人发现自己立刻变成了“不可接触者”，白色幽灵的记忆好像仍暗地里起着作用，村民们虽说不上仇视，却也似乎懒得搭理他们，“白大褂”们只好想办法结识村中的熟人，通过他们作中介，使自己在村民面前变得可亲近一些。幸运的是，这个人选不太费劲就被找到了，徐志明是前八家村一所由私塾改为小学的校长。属于科举瓦解后受过新教育的新型“士绅阶级”，又是所辖附近各村第十五保的副保长。有了教育与政治这两种难得的身份，自然成为实验区努力联络的对象，以作为进入村庄的枢纽。果不其然，经过与徐志明的积极联络，情况大大有所改善，实验区首先以教育为突破口，在前八家村办起了一所幼稚园，同时增加小学六年级，成为完全小学，使新型学制体制趋于完整。有了这顶保护伞，不久之后，实验区开始在村内延寿寺搭台演讲，进行助产保婴的宣传，并举办了卫生图画展览。（这跟传教士的作法似乎很相似）村里出现了病人，也开始劝戒（劝诫）他们到清河实验区的附属医院治疗，许诺免收费用。就是在耳濡目染的频繁接触中，徐志明对卫生与疾病的关系及讲究卫生的重要性有了了解，渐生出学习西医的兴趣。



当时分布在京郊的许多村庄在二十世纪三四十年代仍没有多少中医，西医更是难见踪影，在前八家村附近，巫医人数就比西、中医为多，因为中医是在民国十年以后才在村里出现的，巫医的地位明显高于中医。（没有因果关系，只是时间顺序。去掉前面的因为）这在华北地区似乎是个相当普遍的现象，民国二十四年张家口地区的《阳原县志》曾记载说，到当年，县境内还没有西医，“中医亦不能遍村皆有，然三百户以上之村，类有一人。”([1])民国十四年,县政府曾举行了一次中医考试，但从记载的效果来看，似乎不太理想，所以县志上说：“未曾考而为人所信仰者，亦不禁其诊视。富者得病，率皆延医诊治；贫者往往听其自痊自死，终身未曾服药者，约占三分之二。近年赤贫者，往往衣食皆无，更难求医疗疾矣。妇女有病，亦有舍求医巫者，痊则信其灵，死则由其命。”([2])许多地方乡人有病先请香头去治，不得已时才请中医，最后才请西医。前八家村十六号住户福德海妻子死前病势很轻，请来神州庙香头，让病人吃仙药，结果病势转重，于是请来本村中医袁子痒与后来成为西医的徐志明，但为时已晚，结果死去。

乡村中的医生一直都有义务型医生与半义务型医生之分，义务型医生大多家产丰厚，有足够的资本扮演儒医施仁术的角色。而乡村中所谓半义务性质的医生却比例更高，他们往往不只靠治病获取收入，还多兼有其它职业，例如学校教员，据当时调查，兼医生和教员双重身份的人数目不少，因为医生治病要摸脉搏、开药方，所以要识字。而乡村识字者少，小学教员又不易请到，中医为了谋生也为了宣传自己，多兼教员之职，多少有点象延续乡村“儒医”的一脉，所以徐志明以教员身份兼行医业也是有传统依据可寻的。

徐志明最初在教书之外选择学习西医技术，可以说纯粹由环境所决定，志明本成长在一个比较殷实的家庭之中，父亲徐维屏在当地很有声望，志明曾在村中的延寿寺私塾读书，民国十年父亲把他送进了北京城，考入中国银行行员子弟学校，眼见得父亲已蒙胧看到儿子发达的身影了。没想到家中突然破产，志明遵父命被召回了乡下，安定的家庭环境被打破失衡后，也失去了稳定的经济来源。志明与兄长分居后，家中只留土房一所，坟地五亩，除了房屋周围可以种些蔬菜外，其余家中食物用品，都得志明筹款购买。他的身上逐渐背负起了家庭生活的重担，变成全家活动的中心。努力寻求新的经济来源。由于父亲的关系，徐志明在由私塾改为小学里教书，民国21年当了小学校长。可以从学生交的学费杂费中获得一部分收入，还可从教育局津贴中得到较多款项，只是合并起来仍不够家中生活所用，必须另谋它法。

徐志明是附近村庄唯一受过中等教育的人，家中破产后，志明总是想通过乡村政治活动复兴自己家族在村庄中的地位。所以在升任小学校长后，与村中长者频繁联络，热心推动村中的公益事业，成为处理公务的核心角色，担任保长后更有机会与附近各村的村民发生联系。在保里办公时，除应得薪水外还可赚取些额外收入，以维持家庭生活的开销。

燕京大学实验区进入前八家村时与徐志明的接触，不仅使燕大实验区找到了一个进入乡村社会的最佳切入点，同时也使志明通过接触西医无形中增加着自己在乡村社会中的文化资本，两者的默契互动昭示出近代社会与医疗变迁的复杂图景。

徐志明的从医生涯和城里科班出身的西医不同，不仅是出于兴趣，而且也会考虑乡间的需要程度和经济收益之间的平衡关系。他早年曾在燕京大学在前八家村设立的医药箱和清河镇西面真福院天主堂诊所初步接触了西医的基本知识，中间一度跟中医袁子痒学习脉学，至于开草药药方，了解各种药品的性味，志明虽稍知一二，但并未深入研习，徐志明后来行医时，即兼用脉学知识诊病，不过仅以此为辅，仍以西医为主。在学习了一段中医治疗方法以后，徐志明感到对中医兴趣不高，所以成绩不佳，徐志明经常进城，看到城里西药房、医院以及卫生事务所设备良好，规模宏大，而中医则渐走下坡路，觉得还是学西医的前途更大，于是在民国三十年经朋友介绍，认识了住在北平城内西四牌楼的内科大夫杨百川，有段时间，徐志明每日随杨大夫学习，后改为每星期进城学习一次。从此，在前八家村，徐志明就开始以西医的身份与中医和“四大门”展开竞争。

乡人得病一般来说是看不起医生的，除非其收费能负担的起。中医出诊需雇轿去请，医生来到家中处方后一般都要酒饭招待，还要赠送“红包”，金额多少不等。如是在家悬牌应诊，俗称“医寓”，一般是只诊病，开处方，不供应药品，也就是说，看完病后仍需到药店取药而付一笔药费。如民国时期道县的何纯斋是专门在家候诊的，他门前悬一“何纯斋寓所”的牌子，凡是来求诊的，处方以后，自觉丢一“红包”于桌上。红包钱不拘多少，病人家境好的多封，家境差的少封。（[3]）

前八家村村民请中医治病，多到清河镇或海淀镇去，间有亲属介绍，到北平请中医的也有一些，但中医请来后不但要预备一顿饭，还要出诊费、车马费，加上药费，所费不菲。所以中医在附近几个村子并无法和巫医抗衡，很难留在乡间。前八家村的一号住户袁子  中医，就是在村内应诊不久，因不容易挣钱，只好到北平去行医。市镇中医很少有下乡的，在乡间的中医都是医术较差的，或是没有领到卫生局执照，在乡间治病靠亲朋介绍病人，慢慢传出名去，这样就要少收费用或不收费用，每遇到过节，送些礼物。所以在乡间看医生是要有相当的经济实力的，因医术有差异，故收费有高低，如果要在乡村当纯粹的医生肯定不敷生活的费用。西医正是因为收费过高，即使治疗效果明显，也同样受到乡人的拒斥。比如北京郊区清河镇西医孙富华与王淑敏因为索取两石米的高额手术费与药费，乡人付不起，所以人们议论说：“宁可人死,也不敢请西医。”又说：“清河西医口臭。” 这是对西医随便要价的批评。([4])由于无人上门看病，孙王两位西医只好经营起副业。

乡民看病时往往会在几个就医方式之间来回斟酌选择，首先要考虑的当然是医药费的承受力，其次还要注意路途成本的承担状况。即使是同样的求仙方，也会因药费的贵贱而分流。北京郊区蓝旗营求仙方就有两种方法：一是“求签”，一是“求炉方”。求签的人第一步得交三分钱买香火，求得签上的药方去买药，吃了就能见效。（能见效吗？）求签之后还得花钱买药，许多人就觉得是浪费，不够经济，于是转而去求炉方，求炉方的方法和求签相似，只是所得不是签上的药方，而是直接得到药品，这种药品多半是炉灰之类的东西。这样只花三分钱就可以把病给治了（能治吗？）。

由于中国农村地面分散的特点，乡民一般都讲究的是就近择医，如果路途远但医费相对便宜也是个选择。否则即使路途较近也会病员寥寥。离蓝旗营较近的海淀西郊医院是由市政府办理的，附属于社会局，在1940年以前挂号费只有二分钱，去看病的人很不少。1940年以后药价飞涨，挂号费增加到一角，这一增加就减少了许多病人，许多西医的信奉者都转而归顺了仙方、偏方和中医。（[5]）



在如此复杂的环境和炽烈的较量中，徐志明参与竞争的最重要武器是收费低廉。徐志明给本村人治病，病轻时则有时白送一些药片，也不索取种牛痘小孩的费用，外村人知道徐志明治病不收手术费，也不会象清河镇医生那样收取费用昂贵的医药费，所以纷纷前来应诊，以致于门诊病人日多。

徐志明治疗所用的药品也到指定药铺如杨百川开设的药铺购买，为适应乡民的经济情况，所购药品价格都较低廉，为避免药价波动，每次所购药品数量不多，用完再买，买药的周期是每隔一日进城一次。([6])

在京郊农村，治疗收费的高低与否，往往直接决定了一位普通乡民对治疗方式的选择。所以西医要和“四大门”竞争，首先在费用上应基本与其持平，不能过于昂贵。普通乡民到坛口上求香，只要一二角钱香资就够了，有时甚至不付香资也能获取香灰，若是请医生至少要花费四角,药品在外，乡民请香头大多是为此经济上的原因，连香头自己也认为这是其参与竞争的一大优势。这种情形在警事档案中也有所反映，一份审讯书中就证明顶香看病在多数情况下并非为了赚钱，这份审讯一位叫王玉才的香头所记录的对话如下（不通顺）：



问：你因为什么顶香治病（，）你将原因说！

答：我曾在南锣鼓巷信诚斋绱鞋，于前年（1945年）十二月间我梦见一老者叫我顶香治病，不然他叫我生病，我无法，于去年正月间我移在永外苏家坡二号我姨兄孙兆祥家居住，我顶香治病不收治病者有何馈赠。至于卖香钱，我都不管。

问：你顶香治病实在你不向人民勒索吗？

答：我实在对于治病及其他并不收受分文，我亦无招摇是非情事。（[7]）



另一份其表兄的证词也证明王氏顶香看病并不索要钱财：

问：你这姨表弟他对于给人治病问事向人民要多少钱？

答：我姨表弟与人治病是顶神治病，并不要钱，连香都不卖。（[8]）



住在小泥湾的一位张香头也说过：“若是请大夫吃药得要多少钱呀?老神仙是为救人救世，普渡群生。”([9])西医在进入乡村时也多少考虑到了这一点，如当时进行的定县实验，力求创造出中国式的保健体系，其目的就是为了在经济承受力上能与其它医疗系统展开竞争。当时的报告中说：“农民经济既然如此困难,一切卫生设施，当然不得超过农民担负能力，因此定县卫生工作试验，遂以调查农民每年负担医药费用为起点。”([10])定县所订农村卫生行政费的标准是：“在今日华北情形下，至多只能以获得每家担负大洋五角为准。”([11])当然南方有的地区平均每人负担的医药费用比定县还要略低一些。([12])由定县按最低标准议定的医药费用可知，其一年的医疗花费相当于一般香头几次看病的收费标准。但面对香头免收治疗费的挑战，有的地区的西医需施行完全免费的措施才能在争夺病人方面与“四大门”的香头相抗衡。



  “效力”的较量



     传统中国的医生角色在相当长一段时间内与卜筮星相等职业并没有严格的界线区别，在民间社会中，医生与巫者虽在医治理念和技术上有所不同，但都是针对身体出现异常状况后所可能采取的治疗选择之一。两宋以后（为什么说是在两宋之后？）儒家伦理虽然广泛渗透进了医学界,“儒医”作为一种专门的称呼亦逐渐为一般人，特别是一些精英人士所认可。但在广大农村地区，医生的专门化（professiona）程度还是相当低的。民国以后，中央政府规定中医经过考试才能开业，而且要学习解剖学和传染病学等西医科目，卫生署规定中医称“医士”，西医称“医师”。这种划分显然有歧视中医的意思。（[13]）如昆明中医考试的题目几乎都是以西医科学的面目出现，如有病理学、药理学、方剂学、诊断学、内科学、外科学、儿科学、妇科学、喉科学、眼科学、花柳科学、伤科学、按摩科学及针灸科学等等。（[14]）无庸质疑，中央政府对治疗系统的专门化区分（很多分类工作是政府搞的，抽象地讲，分类与权力之间的关系）曾经对中国城市传统医学体系的改造起了相当重要的支配性影响。由于这种政策的推行具有强制性特征，它有可能改变普通民众在需要治疗时的选择取向和动机。但在广大的农村地区，这种来自上层的控制行为到底在多大程度上能够左右乡民的选择意向是有很大疑问的。

治疗效力的大小在普通乡民的选择中，往往是占第一位的，“仙爷”的影响力大表现在很多人往往把一些事情发生的缘起与其支配力相联系，发生许多联想。如前八家村三号住户欧德山，儿媳欧沙氏在民国三十八年三月二十一日下午自杀，村人对死亡原因议论纷纷，有人称得罪了仙爷，因为欧姓门前有一棵大树，树中住着一条“神蛇”，就是“常爷”。欧德山曾经看见这位“常爷”的身段能够自由伸缩，有时很长，有时很短。一次，他将蛇从树中挑出，扔到远处去，结果，蛇又回来了。另一次，将蛇系上绳，以利于辨别，带到远处去，在带走之人回来之前，家人却发现这位“常爷”早已盘在了树上。后来，欧德山又将蛇挑走，这次干脆把大树砍断烧毁，蛇倒是终于彻底不见了，可不久欧德山就得了病，他儿媳自杀，也推断为是得罪了“神蛇”的缘故。在欧沙氏死后三天，欧德山也因病而死。一次，李永和太太说：“前几天欧家死了两口，起初欧家儿媳，在死前两天晚上，到清华大学找她男人去，走到河边上，忽然掉到河里去，过了两天，就用杀猪刀自杀了，她公公也跟着死了。你说这是怎样回事?准是得罪了仙爷。”([15])



    因此（这个因此跟哪承接），中西医要与“四大门”展开竞争，（可是，下面说的却是西医与中医在效力上的竞争，跟四大门没有关系。是不是应该说成西医与四大门、中医两方的竞争，因为您下面也说四大门与中医常常不分）首先就要在效力上做文章，这方面西医并非无所作为，但对村民具有影响力往往是在“香头”无法施展效力的情况下发生的。如民国三十四年至三十五年间，本地发生急性症，有数人用西药治疗，发生效力，当时许多人对西医西药的治疗效果感到惊讶，到处传播，无形中作了口头宣传。同年又出现了脑膜炎症，中医仍无法治疗，最后由徐志明治好后，附近中医，有时得病不能医治，也请志明去治，有时中医甚至给徐志明介绍病人，因为知道徐志明可能专长某项治疗方法。

另有一位中医，是徐志明的亲戚，名叫关月樵，住在前八家村北面的北窝村，关月樵的女儿三岁染上重病，关姓自己不能治，将徐志明请去。徐志明到关姓家，看见已有两位中医在小孩身旁坐着，小孩已经气息奄奄，两位中医皆束手无策。徐志明抱定死马当活马医的勇气，先打强心针，后用补药针，守夜至天明，孩子的病势果然好转。两位中医非常佩服徐志明的医术，此后，关姓使其子跟徐氏学西医，同时一面给徐志明介绍病人，由于关家是富户，所以一面又借给徐氏一大批款项，使徐志明添置设备,购买药品。([16])



在京郊乡村，香头得到普遍的信仰，并非完全依靠其神秘的降神活动所发生的效力，而是在治疗过程中揉和进了中医的治疗因素，也就是说在经验范畴，香头的治疗有时很难和中医的经验区别开来。如果站在乡民的立场上看，这也是其与中医身份可以互换的原因。四大门香头下神多用中药可为明证。这可能在别的地区也是较普通的现象，另有昆明的例子可为旁证。

据当时的调查，昆明有一王姓医生自称受神灵启示，能医奇难（疑难）杂症，每次诊病均命患者携旧单至，诊毕，常从旧单的各味药中选择数种，另用纸书写，在神位前照视，说是禀与先师，保佑患者藉该药的力量早日痊愈。有一次看病，王医生就把病者提供的药单药性解说一番，然后说此药方虽佳，只可惜错放黄岑一味，若将之换成甘草，服后必可痊愈。开方后照例禀与神位，神位是个木牌，上刻“至圣先师之神位”六字，旁边放着一个小油灯。可见这种治疗活动走的完全是一种中医的程序，只不过借用了行巫的方式。问到病人为什么找王大夫，回答说：“我的小娃娃，在前年患了咳症，花了许多钱，在那所医院里看了三个月还不好，说是什么百日咳，后来到王大夫那里一看，吃了两付药就好了。”([17])这说明在这位病人的脑中，并没有严格意义上的中西医和巫医之分，而是以效果作为实际的判断标准。

“效力”是形成“地方感觉”的一块基石，但另一方面，“效力”的产生也必须依靠乡民可以接受的社会形式表现出来，才能拥有相当的竞争力。西医进入中国之初，由于采取的外科手术方式尽管有可能治愈中医无法治愈的疾病，却无法让中国人接受其解剖原则指导下的治疗原则，以致于引起种种误解，一度酿成了相当频繁的教案。（[18]）西医的一些理念也往往和中国的伦理行为相冲突，民国年间在昆明的调查曾显示，当问及相信中医的理由时，有的人回答：“西医讨厌，什么地方都要看。”另外一个回答是：“西医老说,病是会传染的，如果是个好好的人，那会碰到那末倒霉的灾星,倘若病是真的会传染的话，家里有人病，谁去服侍他。”([19])这反映了民众的空间概念无法与西医中封闭的医院管理概念相互协调。

所以（有点过于口语化，上下没有什么严格的因果关系）西医系统的进入往往需要借助“地方感觉”的形式，甚至采取类似“借胎生子”的方式，才能在“效力”上和地方祭祀系统相抗衡。以下就是在京郊发生的一个有趣的例子，京郊平郊村延年寺中的药王神专司医治佑护病人的责任，据说具有起死回生的功能，所以村民患病时多来药王前请愿，以求早愈，但是根据效力大小的选择原则，村民有病不会完全依靠药王的许愿，大多数人采取的是一方面求医诊治，一方面许愿的兼顾方式。燕京大学社会学系就是利用了这种乡民的兼顾心理，同时利用药王殿的空间,完成了对乡村社会的渗透。（妙招，真是民可使由之，不可使知之）

   民国二十九年夏天，燕大社会学系在平郊村延年寺药王殿中设有一个救急药箱，这个药箱托付给了当地村民于念昭主持管理，每月添加五元的药品，其中多属于医治普通病症的药物。这个救急药箱设立的目的是为了服务于村民，村里凡是患病的人，都可免费来此求药，因此每天来求药的民众颇为踊跃，平均每天有十人左右。关键在于药箱设立的位置和村民求药的动机颇可玩味，药箱设在药王殿内，无形中增加了其吸引力，因为村民来此求药往往带着愉快的心情，他们总猜想着药王会特意加神力在这些药品上，对早早治愈疾病一定大有帮助。([20])我们由此看出，现代西医对传统空间的利用，和乡民对治疗效力的心理选择有趣地达成了某种妥协。

另外，“经验”与“灵验”的关系在各地的表现是不一样的，在我们的印象里,中医的年龄越大,经验就越丰富,似乎更容易得到乡民的信仰,所谓“医不三世,不服其药”,这在某些地区是可以得到印证的,如民国29年昆明市66位中医年龄45至75岁的有50人,年龄25至45岁的只有16人。（[21]）而34位西医中年龄20至45岁的有29人，45岁之上的仅有5人。（[22]）1930年李景汉对定县446位传统医生的调查发现，他们中四十岁以上的占89%，五十岁以上的占64.3%。([23])与昆明的情况相似，这说明习医时间的长短对于民众的选择心理会有一定影响（这跟我在甘肃调查时的一个情况相似：人们找风水先生，倾向找那些年龄大的。），如对昆明的调查中，当询及民众对中医信仰的原因时，有一个回答是这样的：“你看看中医他们学习多少年，自然有经验，西医只进三四年学校，出来便挂牌做医生了，我有一个甥子，从前是个顶顽皮的孩子，后来中学毕业了，便进了军医学校读了几年书,现在刚跑出来，又是医生了。” ([24])但（去掉但字）在京郊地区，除治疗经验以外，乡人对前八家村或自己村中医生多不信服，常常请外村人治病，所以当地有句成语：“妙峰山娘娘，照远不照近。”([25])说明是否“灵验”有时比“经验”还显得重要，也为乡人信仰“四大门”留下了相当的空间（不太懂，我觉得说明不了）。

政府按西医模式对中医体制进行职业化的改造对中医命运有相当明显的影响。职业化不仅在体制上容易使中医与西医进行攀比，比如模仿西医建立医院制度，而且直接在经济利益和传统伦理之间的关系也发生了微妙的转折，如前八家村袁子痒中医，曾于民国八年在海甸镇药铺时读药书，学治病，后拜海甸孙志卿大夫为师，学习中医，不久来前八家村应诊，但自北平卫生局领得医照后，因感到不易挣钱，转移到海甸应诊，后又移到北平行医，中间还一度去过张家口，最后于民国二十四年返回村内居住。这期间一度到昌平与清河镇各药铺做主方大夫，此后，因土地增多，生活富裕，才返回家中居住。([26])很明显，袁子痒的行医轨迹是沿着经济利益的驱动而运转的。而这种转换很可能受到了政府对“医士”与“医师”进行分类，并由此确定其收入标准的做法有关。

梁知行

“社区医学”与乡村社会



除“效力”和“费用”之外，社会资本的重组，对西医在乡村占有一席之地起了相当重要的作用。中西（为什么把中西医连在一起说，中医应该跟四大门连在一起说）医如果真正想要和“四大门”竞争，在民间社会中就不可能仅仅单纯扮演一个纯粹医生的角色，而需要当地多种条件的合力支持，因为“四大门”的“香头”就是在社区中扮演着多功能的角色。针对于此，陈志潜在定县实验中提出一个“社区医学（Community medicine）”的概念，此概念强调医学应基于所有人的需要和条件，而非基于那些单独的个人；基于治疗和预防方法的结合，而非单独依赖治疗技术。([27])陈志潜由此批评现代西医的职业化倾向只把注意力集中在缓解病痛，而没有注意不同社会和文化背景下应采取不同的治疗对策，否则西医就成为滋生贪图钱财心理的机械式技术。

最重要的一点是，“社区医学”十分关注西医技术如何与地方社区和权力结构建立起合理而有效的互动关系，特别是如何有效地利用当地的社会资源如新旧士绅阶层的力量作为支撑和推广西医技术的背景。在这个互动关系中，陈志潜特别注意为传统的社会控制机制预留了生存空间，这与北京城里以洛克菲勒基金会支持的协和医学院模式引申出来的城区“卫生实验区”概念有了根本性的差异，“卫生实验区”设立的目的是为了彻底摧毁地方社区系统取而代之，而“社区医学”的理念则是力图与地方资源包括“地方感觉”相协调，做到在一个空间中和平共处。([28])

陈志潜所阐发的“社区医学”理念包括流行病学、重要数字统计和卫生管理。但在定县保健制度的报告中，他又高度灵活地强调一切卫生计划当以最经济之组织，推行最简单之事业。建议用短期卫生调查、门诊记录和学生身体检查，替代城里依据“兰安生模式”推行的烦琐生命统计程序。这样既可在夏季农忙期间，农人无暇参与社会建设的时候作简单的社会调查，也可节省费用（这一段话前面说过了）。正如景军所论：“简化西医行医手段,通过依靠现存的社会组织和给这些组织注入新的机制来提高公共卫生制度的有效性的决定，是将西医应用于乡土中国的重要步骤。”（[29]）

    徐志明在前八家村的特殊身份与从医经历之间的微妙关系证明了这一论断的合理性。徐志明的父亲徐维屏是个有新进思想的乡绅，曾将前八家村延寿寺内的私塾改为新学，当时徐志明在北平上中学，应父亲之招，返回家乡，一面料理家务，一面帮助管理学校，在父亲去世后，志明继续出任小学校长，因为他是附近村庄唯一受过中等教育者，在担负校长后积极与村中长者联络，热心推动村中公益事业，在此位置上也容易和附近各村的民众发生联系，后来又被选为所辖附近各村第十五保的副保长。([30])这种职务显然是国民政府推行地方自治时的新型基层控制力量，但在推行国家的近代化方面却起着举足轻重的作用，按杜赞奇的看法，他们虽然地位不高，却能垄断国家与乡村之间的联系。（[31]）

所以民国二十一年，当燕京大学在清河镇举办乡村实验区，实施医疗下乡计划时，自然与代表现代士绅阶层的徐志明建立了融洽的关系。更为有趣的是，前八家村周围地区在上个世纪三四十年代俨然已成为北京知识精英从事现代乡村运动的实验场。在燕大实验区成立仅仅两年后，清华大学社会学系（关于30年代燕大与清华两校的学风与关系，叶文心《疏离的学院》中有论述）也开始设立实验区，与清河燕大实验区的范围相衔接，清大实验区设在村内九号梁家院内，不但接续以前燕大在村中的卫生工作，而且在实验区内附设医药箱。有一位常文英女士专门负责义务助产。徐志明这时开始介入医药箱的工作，逐渐对卫生事务发生兴趣，最初是到北平各书局购买医药书籍自学阅读，后又从中西医名师受教，逐渐成为本地有名的医生。由于（没有什么因果关系，去掉）徐志明医术有限，只能善用几十种药品，打针药品有：强心剂、葡萄糖与花柳药针等，在药品方面常用凡士林膏、咳嗽片以及治疗胃痛、退热等药片。徐志明至此已在村中身兼政治—教育—医疗三重身份，这种身份较易调动和整合乡村资源，特别是可运用其在政治和教育方面的地位，来推行西医的理念与实践。([32])

就志明本身的生活状态而言，这三重身份就象支撑一个建筑的三根支柱，缺了哪根柱子，房子的骨架就会显得不稳。一旦缺了哪根柱子，志明也会竭尽全力去修复。民国三十六年第二学期开学时，教育局派来一位郭慎华校长，志明只得辞职。接着的后果是收入减少，家庭开支只靠诊疗生活维持。志明开始谋划以成立另一小学的方式找回这根柱子。目标是离前八家村东约三里路的六道口村，因十九保办公处设在六道口村，志明以保甲长的身份与保里联络，由保里补助部分经费，学生拿一部分费用，最终成立了六道口小学。志明任校长，至民国三十七年初一已有学生一百二十余人，志明在教育上的这根支柱算是被修复了。（从叙述中，好像更多是出于经济方面的考虑，……）

特别有意思的是，徐志明往往会借助其在乡间的权力资本（权力资本这词有点生硬），在时事急骤变迁的恶劣环境下，仍能自如地不断获取各种医疗资源以提高自己的医术。民国二十六年，七七事变后，清华南迁，实验区停止运作，徐志明已有三年多的卫生工作经验，却因实验区的停止而失去了一部分薪水收入，没想到新的机会又随之而来，由于事变的影响，燕大实验区也被迫停办，燕大社会学系为了给系中学生创造实习机会，由赵承信先生主持，在民国二十八年重新在前八家村成立乡村实验室，并附有医药箱工作，村民有病可以免费诊治。（燕大似乎没有受到北大、清华等那样的冲击？学生仍在沦陷后的北京照常学习）志明考虑到这是一个增加收入的好出路，遂与燕大协商，表示愿意负责医药箱工作，由于有了清大医药箱的工作经验，徐志明这次主持医药箱可谓得心应手，他与燕大校医处联络，只要村民得了重病，就介绍给校医治疗，他自己也趁机提高医术，这是志明与燕大发生第二次联系。

七七事变后不久，日本人占领了北平城，在前八家村西面的西柳村成立了新民会实验区（日本人设立的？），附设诊疗所，附近村民来此治病只收挂号费用。为了方便，徐志明也时常到离村仅二里地的西柳村诊疗所寻求指导。

位于清河镇西面的真福院天主教堂，在民国二十四年添设西药施诊工作，除信教人士及贫苦村民，遇有疾病，前来应诊，不收费用之外，其他村民只收少许挂号费用，徐志明也常来此与施诊人员闲谈，获取医学知识。

徐志明就是这样在身兼数种角色的情况下，依靠自己在乡村社会的权力支配关系，逐渐把西医导入了乡村本土化运作的轨道，同时自己在获得新的经济来源的情况下，不断地使西医技术能够变通地适应乡村社会的人情网络规则，以获取乡民的信仰。除了药价和诊费低廉之外，志明门诊时，家人会主动陪侍病人拉上些家常话，有认识的村民，志明母亲总要热情地送出门说：“回家问好！”。调查者有一次就发现志明给一个小孩治伤，在胳膊上换上一块新的药棉，上面涂上硫磺膏，用药布裹上，小孩姐姐只说了声：“再见”，并没有给钱就带小孩离去，临走志明的母亲李氏还热情地回了声：“到家问好”。

西医进入中国后所奉行的一些规则如相对封闭的医院管理空间及严格规定的门诊时间，在中国城市中虽较能推行，但在乡村却完全违背普通乡民的生活节奏和对空间的感觉，而徐志明对西医的本土改造比较贴近中医的方式，如门诊设置的时间不固定，以及范围广大而频繁的出诊频率。因为乡民普遍缺乏准确的时间观念，（我在大川调查的过程中，开始找村民访谈的话总想提前约好时间，后来发现根本不用，直接找就是，而且他们因为出乎意料而高兴）原来徐志明根本没有确定准确的出诊和门诊时间，后来规定上午门诊，下午出诊，但上午应诊时间仍不确定，病人随来随治，下午出诊一般在两点钟，出诊时把药品用具装在一小药箱内，系在自行车上，骑车到病人应诊或复诊的村庄去，每次出诊平均约走四五个村子，回家时常常天色已晚，所以出诊时先用过点心，晚间回来时再吃晚饭。夏季里病人最多，最忙时门诊人数超过二十人，因屋小难容，病人多在院中或房外相候，出诊人数平均也有十人以上。每天出诊所到的村庄最初只是在前八家村周围二里、三里的区域，后来扩展到十里、甚至十七里的村子。徐志明出诊范围达四十余个村庄，最远曾到过前八家村北面三十五里的沙河。([33])

在与村民或病者的交谈中，徐志明不会放过任何宣传西医的机会，时常发出香头不能治病的种种言论，并举出“香头”诊病不灵的事实，西医徐志明同时还兼具保甲长和小学校长的职位，这两种职位在乡村中都很具文化资本（文化资本的含义？我觉得这更符合社会资本的含义）的魔力，所以往往比单纯的西医仅仅从治病效果上的劝戒（劝诫）要更具说服力。因为徐志明很清楚，自己在当地的医术并不属于高明之列，仅靠效力高低的较量显然并不容易在争夺病人来源方面占据上风，还必须充分利用自己的特殊身份加强村民对西医的信任。

中西医逐渐在与“四大门”竞争中处于有利的位置，我觉得有两点值得注意：一是他们逐步建立起了一种“身体化”的评价系统。（有点突兀，什么是身体化，前面几乎没有铺垫）凯博文说，中国乡民容易把精神疾病用身体化的形式加以表述，这是中国文化含蓄表现的结果。而我恰恰认为，（我感觉，您后面的说法并不与Kleiman构成转折的关系，另外，我不喜欢“恰恰”这个词，尤其是当它由赵旭东的嘴里说出来的时候，……）乡民清楚在什么时候用什么样的方式表达自己的感觉，当然前提是治疗过程必须有效。至于用什么言语表示，其实是可以随场合而变化的，比如他们很清楚把身体疾病与精神疾病分开加以对待，身体疾病靠人，精神疾病靠神，如前引郭于华的研究表明，现在许多农村乡民看病仍持有如此的分类框架。理由是乡民原来认为“香主”可解决一切问题，而西医进来后，外科手术的效果显然是“四大门”无法企及的，于是乡民自然用身体化的语言表达感受，而这恰恰是现代科学规训的结果，但并不表明乡间的地方感培育的治疗心理已完全消失，或乡民已完全放弃了选择仙家治病的传统，它们只不过是各得其所而已。

梁知行

“白大褂”为什么仍然下不了乡？



   尽管在1980年出版的一部描写协和医院发展史的英文著作中，一位美国人已经声称陈志潜在定县培养的“保健员”就是Barefoot ——赤脚医生。（Mary Brown Bullock,P162）尽管陈志潜自己也认为，最迟到1958年，政府建立了全国性的乡村卫生保健系统，使用以乡村为基础的“赤脚医生”是采纳了“定县经验”（陈志潜，页40）可“赤脚医生”的真实起源似乎仍然是个谜。在马海德带有点红色的记忆中，“赤脚医生”是红军做法的一种持续。当年在苏维埃地区的医务学校，七八个月就培养出一批医务工作者。他继续回忆说：“在解放区和红军里，曾经受过近代、大学训练的医生，只用两只手的手指就数完了。几乎所有的医务工作，都是我们在这些短期训练班出来的人负担的。因此，训练各种半医务人员是个老传统。‘赤脚医生’的概念在那时就存在了，只不过是名称不一样。”（W.贝却敌、路易·艾黎合著：《中国见闻录》，龚念年译，香港南粤出版社1975年版，页240－241）（争议，其实赤脚医生这种做法也是不谋而合，）



  余波与前奏



无论是在红色还是什么其它色的记忆中去寻找“赤脚医生”的发明权，其实没有什么太大的意义。在陈志潜看来，医生“赤脚”的起源之所以很难有准确的答案，是因为以村为基础的非专业卫生工作者的概念，既不是起源于定县，也不是起源在解放后时期，当然也更不可能是在苏维埃式的红军中。从无法追忆的时间起，中国的村民们一直从其他比自己医学知识稍多一点的村民那里请教以得到药方。（参考《乡土中国》之“礼治秩序”一节中给小孩治病的方子）

“医疗”不是一种技术行为，而是人情网络表达的一部分，在密如蛛网的中国农村中，要取得信任，最简捷的路径是使他们其中的某些人既掌握了来源于村外的现代技术，同时又没有脱离人情伦理的网络而转变在地的身份。让乡下人觉得是“自己人”掌握了“外人”的技术，因为一切外界医疗的援助都很易成为匆匆过客。

陈志潜在《回忆录》中写道：“一个外来者习惯于舒适且较少隔阂的环境，而不愿意长期过艰苦的乡村生活。本地村民则习惯于当地的情况，通过亲属关系与其他纽带被限制在他们的社会。被同胞村民信赖的村民们比必须花费宝贵的时间来显示其可靠性的外来者更为有利”。（页87－88）这个貌似简单的道理被如此平实地表达出来了（这话意思好，说的不好。大概应该是“这个貌似简单的道理其实大有深意云云”），同是“医疗革命”城市与乡村的分野就在这“身份认同”的差别中被揭示出来了。从定县试验到“赤脚医生”模式，从此以后，（两个从，饶口，而且从哪个此，）治疗对象对医生本地身份的认同，就一直是被作为核心的要素考虑着，无论它是被包裹在“政治”的还是“传统”的外衣里。

新政权的建立尽管用政治革命的实践从整体上否定了“乡村建设运动”的改良主义式方案。（经济学家千家驹在1934年就编有《中国乡村建设之批判》一书，内中学者的主要攻击点在于指出：乡村建设不是着眼于解决社会结构问题，或者对土地分配不均的经济现状未予深究，对帝国主义与封建势力的根基下秋毫无犯的。参见景军）但却并没有放弃，（、）而且有可能是医疗技术训练必须是加强了对医生本地身份认同，以作为乡村医疗之根本基础的策略。

新中国的卫生事业在五十年代初，开始以“防治”训练的形式把医疗面向工农的原则给意识形态化了（“了”，表示已经完成；“开始”，表示在过程中，矛盾）。政治上的要求给革命的激情催化升温，显然不能再允许城里的医师、护士、助产士在年复一年，即五年至十年一个周期的训练中维系着“精英化”的雍容与自尊。对在村民就地取材的速成训练，势必会变成了在乡村实施医疗革命的主流。在政治正确性（去掉“性”）的规定下，不是一个区，一个县的微观谨慎的小型实验，而是全国一盘棋式的强制规划的风暴，使定县实验的袅袅余波，演成了一场乡村运动的波澜前奏。（说的挺好！）

马龙瑞是陈志潜定县实验的追随者，曾在1947年至1948年间的江宁乡村卫生实验区训练了一批乡村卫生员。正当他准备仿照定县三级保健网络在村级建立卫生室，使这些卫生员开始在乡村里实施服务时，人民解放军的渡江部队已冲过了长江堤防。当时间的指针指向了1951年，心里荡漾着的变革涟漪似乎变成了平静的水面时，马龙瑞突然惊讶地听说，这批乡村卫生员在外来护士与助产士相继离开之后，大多数仍留在了江宁县工作，并代替了护士和助产士的岗位。马龙瑞的兴奋是难以用言语来形容的，他发现，政治结构的革命并没有磨灭以往乡村医疗实验的光彩，相反却在“面向工农兵”的新政策下面获得了连续性的认可。他立刻着手重新提出一个全国性的三级保健组织计划：县设卫生院，区乡镇设卫生所，在卫生院及少数卫生所健全以后，即可在行政村或联合数个村设立卫生室。同时，就地训练卫生员，分配她们到卫生室去工作。

马龙瑞对“三级保健网”的设计与陈志潜没有什么大的差别，只是在乡村卫生员的身份和教学时间的安排上有自己的想法。在“卫生员”的选择上，最低标准是年轻（年龄）在二十岁以上，曾受高小教育或有同等文化程度，还得是当地的土著女子。这个标准中比较突出得是性别色彩。马龙瑞的理由是：乡村卫生员是以妇婴卫生为核心工作的，所以应以女性为原则，她们的流动性较小，在工作上易与护产士相配合，适合条件，结了婚的，有政治认识的女干部，是最理想的选择对象。

“乡村卫生员”被设计成了专职人员，因为与在临床上作为护士助产士助手的助理员不同，这些女卫生员是独立工作的，也就变成了脱离生产的最基层的卫生干部。按这些要素勾画出的一幅新社会蓝图，是令人兴奋的：在每一个组织健全的县卫生系统中，县卫生院有如心脏，乡村卫生员则是各部的血管，将应做的工作，带到乡村的每一个角落里去。（马龙瑞：“乡村卫生员的训练及卫生室的建立”，《华东卫生》第一卷第二期，1951年2月1日，页21）

既然“乡村卫生员”是按专职的位置与标准设定，她的训练周期就会大大长于定县的10天，大约需要六个月的时间，包括二个月（384小时）的集中讲解示教，及四个月的实习。在所有的课程中，助产学概要的课时最多，达到了100小时。护理技术概要其次，达到了46小时。

生动性在课程讲解中被排在第一位，空泛的学理解释对程度有限的学员来说是无法理解的。马龙瑞亲自示范说：讲授营养常识，应避免用“炭水化合物”是“能力的能源”这类的讲法，而要说：“糙米比白米补，闷饭比蒸饭补，吃蒸饭要吃米汤”等，教授“急救”办法时，头皮破伤出血的处理，要比人工呼吸法更为重要，因为前者在农村极为常见，后者则非有经验的技术人员不能有效地执行。（马龙瑞，页22）类似马龙瑞的设计在上个世纪五十年代初期绝不是单独闲人的臆想，而是有相当多类似的设想散布在报刊、杂志和报告之中。披览这些设计方案总的感觉是有些象是定县模式的余响和终结，其中所体现出的缺憾和疑惑，恰恰需要在一种新的机缘中予以补正和完善。所以，这些方案的提出又象是新的乡村医疗革命的前奏和开始。

为什么说是“余波和终结”呢？马龙瑞设计的“乡村卫生员”蓝图不但承袭了陈志潜的三级保健网络的构想，而且把他未曾克服的弱点也一并继承了下来。“陈志潜模式”的最大弱点是：在强调医生对本土人伦网络的认同时，并没有同时兼顾对“本土”医药资源的整合与利用。在定县实验中，就没有一位中医被招募到公共卫生的计划中来。不仅是乡间草医，就是富有学识的“儒医”也不例外。陈志潜用略带轻蔑的语调评说这些乡间的“草医”们：“这些乡村行医者很少或根本没有与我在城市中所见的中医郎中有共同之处。除偶有例外，他们不过是以卖草药为副业的普通村民，没有受过专门的医学训练，甚至不会号脉，即使不是绝大部分，也有许多人是文盲。”（景军）（我想，陈当时这么做，很自然，也没有什么错处，……）

在“保健员”职能的设计中，陈志潜只是从经济承受力的角度用降低医疗成本的方式与中医抗衡，而没有考虑乡村民众对中医，特别是“草医”的崇信，并不仅仅是一种成本的考虑，也有深层的文化背景在起作用。遗憾的是，马龙瑞在建国初对“乡村卫生员”的设计，仍然延续了陈志潜的思路，并没有整合中医资源，在卫生室必备的药品中，全部是西药，计有内服药七种，如阿司匹灵、硫酸纳等，外用药十六种,包括过锰酸钾、酒精、龙胆紫等。这样就造成割裂了基层保健员自身对乡土社会的认同与传统医药自身利用之间的有机关系。（也有道理）

在上个世纪的五十年代，乡村卫生员是否应为专职，一直存在着激烈的争论，这是因为在国家整体的乡村医疗设计中，一度存在着以城市救济乡村的思路，即通过巡回医疗队的流动把城市的西医人才和药物资源尽可能地播散到乡村，这种短期式援助的暂时性是非常明显的，由于没有把大多数民众长期信奉的中医、草医等资源纳入变革的视野，基层卫生员的实际训练实际上无法真正与民众的需求相契合。

直到1955年，卫生部乡村医疗预防司司长欧阳竞还主要强调对于医药缺乏的偏僻地区，应当有计划地组织人力进行巡回医疗工作。即使是在成立农业生产合作社以后，也要求主要采取分片分社负责和实行巡回医疗的办法。另外就是组织卫生所、联合诊所、个体开业医订立医疗保健合同，由他们定期到合作社给社员看病、指导社内卫生活动。对于遍布乡间的联合诊所也是鼓励其设在人口比较集中的集镇或较大的乡村中，只在某些地区医生人数多的情况下，才组织和动员下的（？）缺医少药的地区去组织联合诊所，实行分散应诊，绝不能如在城市中那样集中应诊。（欧阳竞：“做好农村卫生工作”，《人民日报》1955年8月4日）

一队队的巡回医疗队象一股奔腾不息的潮流不知疲倦地在中国大地上反复流动着。五十年代有个重要现象，巡回医疗队中开始出现了“中医”的身影。（配合“国家政权对旧医的改造”一章）1954年，四川自贡、长寿、仪陇等三十六个县、市在春耕期间组织的七百七十九个巡回医疗组中，中医就占到了总数的百分之八十五以上。仅仪陇、洪雅等十七个县的二百多个农村巡回医疗组，在约两个月内治疗的病人就有三万多。（“四川七万多中医在保健事业中起很大作用”，《人民日报》1954年10月31日）

各种方案也在不断被构思着，其中一个尝试是为了克服医疗队流动性过强，医了就走的不固定现象，“卫生试验区”的构想又重新被提了出来。1949年10月，仅仅是在毛泽东在天安门上宣布建国的数天以后，中央卫生部防疫医疗大队就开始进入河北省涿县境内开始建立卫生试验区，该县有三百七十九个村庄，三十六万多人口，虽比定县规模略小，却让人隐约回想起了定县试验时的时光，同样是用民间戏剧搞宣传，医疗队试演了自己编的《王二嫂养娃娃》，介绍接生新法，先后在二十一个村演了二十六场，有五万人观看，同样会利用庙会办展览，在南关庙会上演出居然吸引了七千人的目光；同样是改造助产员，在四个半月里，共开办了一百五十八个训练班，训练了接生员一千八百八十人，百分之四为改造的旧接产妇。同样是建立三级医疗保健系统，只不过保健院、所、室变成了县、区、村三级的卫生委员会。“保健员”变成了七百八十四名专任卫生员。卫生员由各村选出（每村男女各一人），百分之九十的成分是农民。甚至卫生委员会下设的卫生小组都变成了“保甲”组织的变种，按每十户编成一组，成了卫生委员会的基层细胞组织。（“中央卫生部防疫医疗大队建立涿县卫生试验区，取得改善农村卫生工作的初步经验”，《人民日报》1950年4月3日）

一切好像都是新的，一切又都似乎与旧的改造方案藕断丝连地带上了关系，就象过年门上贴的新桃，总能隐约能看到旧符的影子。（张小军老师强调的内卷：经济内卷、政治内卷，还有文化内卷，统统内卷！革命的后面，其实是内卷，咸与维新）这个影子一直拖到了毛泽东发火（火什么?）的那一时刻。



毛泽东的震怒



在有关毛泽东形形色色的形象描述中，无论是正剧式的历史展现还是传奇式的文学发挥，都有毛泽东发火的场景，但在我的印象中，没有一次发火比1965年的这天具有如此大的威力（夸张！毛在文革前夕[66年]的怒，后来让多少人掉了头，比您说的这个厉害多了！或许，您用的只不过是一种修辞手法，语义不能当真）。毛泽东以雷霆之怒说出的一段话，居然促成了几百万人自觉改变了自己的人生轨迹。这段话在官方纸质媒体，在城里居民委员会的读报组，在人民公社田头的广播喇叭中被反复播放，成为支配中国乡村医疗改革的十年“魔咒”。

毛泽东的发火是对以下数字的一个反应，1965年，中国有140多万卫生技术人员，高级医务人员80％在城市，其中70％在大城市，20％在县城，只有10％在农村，医疗经费的使用农村占25％，城市占75％。毛泽东据此判断：“卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而且这百分之十五中主要是老爷，广大农民得不到医疗，一无医，二无药，卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了”（“对卫生工作的指示”，（1965年6月26日）《红卫兵资料续编》，页2974）（今天的状况早已是有过之而无不及了，参考孙立平老师的“断裂社会”说）

毛泽东缘何发火呢？这还要从上个世纪五十年代中国乡村的医疗状况说起。建国初期的医疗改革方案虽然没有改变西医控制城市的状况，却也开始了向农村倾斜的步骤。五十年代初期，乡村医疗资源的整合，是以“联合诊所”的方式进行的，“联合诊所”的作用是把呈个体分散状态的中医尽可能统一集中在某个空间中，以逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向。“联合诊所”的设立不是使中医资源进一步渗入农村，而仍是乡镇一级中医群体的再次组合。中医集中应诊的优势是使其医技得以整合使用，弱点是一旦在地点选择上过于集中，反而会使居住分散的乡民难以得到及时的治疗。

大多数地区的“联合诊所”一般还是设在镇上，江西金川镇在民国33年（1944年）7月，就由医师杨一清组织中医9名，成立了“金川镇中医联合诊所”，每天上午9时至11时有一名中医轮流值班治病，不收病人诊费，开处方到药店买药。建国后（1950年7月）重新成立的“城关中医联合诊所”，由在镇个体户开业的，内、外、骨伤、针灸等各样中医师16人组成，实际仍延续了中医不下乡，在镇上开业的老传统。（《金川镇志》1989年6月，页185）

在乡一级设“联合诊所”的情况不是没有，四川灌县的龙溪乡在1954年就成立了联合诊所。乡诊所设立后，还根据人口分布、路途远近、地势高低等情况，下设四个点，送医送药到田间院坝。（《灌县龙溪乡志》，1983年12月，页111）事实证明，这种特例并无法打破“联合诊所”仍集中于集镇这个总体格局。以广东开平县为例，自民国元年至38年，开平县的中医从75人增加到了375人，但其分布始终集中在16个区和三个镇中，其中以三个镇即三埠镇、赤坎镇和水口镇的人数最多，分别达到了45人、39人和42人。1949年以后，各区镇以自由组合的形式成立联合诊所，对中医分布的格局实施了一次再分配。1952年三埠镇成立了健安中医联合诊所，有医生三人，赤坎镇有同仁、爱群、友群三个联合诊所，共有医生7人；水口镇有大众、健民两个诊所，拥有8位医生。（《开平县卫生志》1988年1月，页171）

由于诊所采取的是自由组合的方式，诊所虽聚集了一些个体行医人员，在资金运作和医疗资源的合作使用上有所改变，但大多数中医仍以个体开业的形式滞留在镇一级的区域内，对镇以下乡村医疗网络的分布格局没有根本性影响，这个现象在全国是非常普遍的。

新政府不是没有意识到医药无法及时下乡的问题，各种方案都不断被提出和尝试加以实行，多种形式的医疗队穿梭游动在地域广阔的农村大地之上，竭尽全力地弥补最底层特别是市镇之外的农民缺医少药的局面。这些医疗队有的来自城市或县城，有的出发自镇一级的卫生院或联合诊所，有的是以“土改”或“四清”工作队的名义下乡的，没有人能怀疑医疗队员们的热情与真诚，生动的地方剧、宣传画和幻灯片往往使每个医疗队所在的村庄彷佛变成了欢乐的集市。有的医疗队在污染的水源处放上一架显微镜，农民们就可以亲眼看到细菌在水里游来游去，一旦懂得自己曾经吞下去千百万微生物时，农民们就直观地懂得了医疗队进村意味着什么了。（《我在新中国十五年——一位英国外科医生的回忆录》，文教出版社1970年版，页202）那些朴素的农民知道巡回医疗队到来的大致日期时，就会按照传统中国的礼貌，在村口遥遥眺望地等待着，一位医疗队员回忆说：“我的口袋里时常装满了葵瓜子和干枣，这在乡下一向是节日才能吃到的东西。”（同上，页206－207）（参考景军老师在《一个老年妇女的自杀》一文中对“国家同志”的描述）

然而，医疗队密度再大的穿梭巡医，与居住过度分散的农民求医的愿望相比，仍无异于是杯水车薪。治疗周期所造成的暂时性是个表面原因，使医生无法居留乡下的深层原因却是致命的。流动医疗队与地方诊所关系如何协调并无先例可循，中医本来自己开诊，直接收诊费，联合诊所成立后，他们凑在一起集体开业，把诊费归入基金，自己拿固定的新金。吸收中医加入医疗队无疑是送医下乡政策的重大突破，但流动医疗队的到来增加了他们的工作范围，却减少了他们的收益，因为流动医疗队的收费比他们的收费标准低得多。协商得结果是，流动医疗队得队员们也把他们得收入，放在中医得共同基金内。中医们则把自己得收费降低到流动医疗队得标准。这就意味着流动医疗队得来源地，无论是市级还是县级医院，事实上在补贴着几百里甚至上千里以外得医疗服务，因为医院还负担着流动医疗队员得工资。这种状况显然不能维持长久。（同上，页206）医疗队员们并不是“老爷”，也并不总是想给“老爷们”治病，而是体制运转还没有找到使医疗资源长久驻留最底层乡村得好办法。（这使得我想起黄仁宇所说中国传统上一直是技术、组织不发达，而统治者想以“道德之长”来补救。在毛看来，一切都是思想上的问题——“医生主观上就想服务于老爷”，毛整个是朱元璋第二，民粹的成分……）

办法还是要想，不仅是城市来得医生在想，农民自己也在琢磨是否有更好得办法应付突降下来的疾病。1958年（大跃进中），一位叫赵振恒的作者就描绘了湖北浠水县红莲乡群英农业社自发办起了一个小医院的故事。那年的七月，红莲乡在抗旱的紧急时刻，有三十多个社员中暑、泻肚、伤风而病倒。每个病人需要一个人来请医生、买药和照顾，全社一百九十七个劳动力，一下子就去了六十多个。社主任从县里办“集体食堂”的经验中唤起灵感，想出了一个办“小医院”的主意。在县卫生院的协助下，腾出两间屋子，用石灰刷一下，打了消毒水。除保健员外，又增加了一个护理员。又·买了几元钱的药品，专门准备了些细粮和鸡蛋、白糖。然后把病人们都动员到小医院来住下。乡医院分工到这个社治病的医生，一天来看几次。这样使护理的人从三十多个减为两个。（赵振恒：“农村小医院”，《红旗》杂志1958年第8期，页37）于是全区一百一十个合作社都办起了小医院。

“农村小医院”构想的临时性质非常明显，至于在农村的其它地区能推广到什么程度，由于缺少相关史料的印证，我们不得而知，据说由农业社创办的一批保健室，在上海郊区和嘉定、宝山、上海三县均开始建立这些“保健室”，（不通顺）就设在农业社内，室中设有床位，农民也称之为“小医院”，保健人员是由医疗单位的下放干部从劳动中抽出一部分时间担任，有些是附近乡镇联合诊所的医生。（“农业社自办小医院”，《人民日报》1958年6月27日）

“农村小医院”引出的另一个话题是，赵振恒把对保健员的训练作为“农村小医院”的特色之一加以推广，过去医生和保健员往往脱节，保健员在业务上难以提高，农民中有个谚语形容保健员“红黄碘酒，抹了就走”。小医院成立后，保健员常常可以和下乡的医生频繁接触，边做边学地提高医疗水平。据说北永乡的小医院成立不到半个月，全乡十二个保健员有十一个学会注射，一般都学会诊断八九种病，学会用二十多种药。（同上，页28）

可见乡村中各种有利于农民方便治疗的尝试都在慢慢但坚韧地展开着，可是毛泽东还是发火了。毛泽东的火从何来？在毛泽东的脑海里，念念不忘的是，中国乡村的地域如此辽阔，农民人口如此众多，却又居住的那样分散。可（没有转折关系，因为前面已经提到农民居住分散，是顺承关系）在他的印象里，巡回医疗队、联合诊所和“农村小医院”的设计或是犹如杯水车薪，或是有重组传统治疗格局之嫌。都没有真正使乡村社会的农民长期受益。

毛泽东的焦虑是有缘由的，从抗击美国的“细菌战”开始，中国医疗卫生的每一次重大变革都是围绕某项政治运动的周期运作，成了各种频发政治运动的外显形态，这样做的优势是容易造成疾风骤雨式的轰动效应，然风声一过，流动性的医疗革命往往只具有雨打地皮湿的效果。所以六·二六指示中特别提到“四清”运动结束，农村的医疗、卫生工作不能轻易结束，应有后续措施。在1965年毛泽东发火的前后一段时间里，他的心里其实一直郁结着两块心病：一是流动性的医疗资源如何在乡村发挥固定的作用。他的设想是，城里医院中比较优秀的医生尽量向乡村流动，只留一些毕业一两年本事不大的医生在城里留守。于是从1965年起，省、专区和县以下的医务人员开始大批向农村流动，有的地方如云南保山1969年冬至1970年春，省、专、县城市医务人员下放到农村，全县农村医务人员骤增至238人，占当时全县国家医务人员的90.1%.（《保山市卫生志》，云南大学出版社1993年版，页299）

萦绕在毛泽东心头的第二块心病尤其使他感到焦灼，那就是乡村保健员的“在地化”训练无法真正实现制度化。自从陈志潜1931年下乡提倡保健员的“在地化”训练，到六·二六毛泽东讲话，时间已经过去了整整三十多年。让陈志潜足以感到欣慰的是，当年他所提倡的“三级保健网络”已成为中国乡村医疗改革的基本国策。可毛泽东却没有那么乐观，他最不能满意的是，作为“三级保健网”最底部的“保健员”，还不能真正有效地发挥作用。

除了中医之外，中国农村中一直存在着大量类似传统“草医”和“半农半医”的人群，这批被称为“业余医生”的人群有别于受过正规训练的中西医，也有别于“巫医”，却以服务态度和便利赢得了农民的欢迎。但直到1961年，这批特殊的人群仍被排斥在医疗保健系统之外。（61年之后就改变了吗？）据河北省卫生厅的调查，平山县回舍公社有二十二位被农民公认的“业余医生”，这类医生在当地农民的眼中有三大好处，一是“随叫随到，便利患者”，二是用药简单，花费少；三是不付现款也能治病。公社的医疗机构不准病人欠帐，而找农民业余医生看病，却可以赊帐或采取送几个鸡蛋或送点青菜的办法来代替诊费，这样的“业余医生”在河北省共有九千三百零四人，相当公社卫生院医士以上医务人员的38％，却长期被认为是“庸医”或“江湖流医”，属于“不学无术”之列，在公社内的活动受到限制。（“怎样调动业余农民医生的积极性——回舍公社农民业余医生情况调查”，《内部参考》，第3273期，1961年9月25日，页15－16）

毛泽东是农民的儿子，他知道医疗资源细胞化到乡镇一级，并不能说明农民一定受益了，因为他们的大多数人的居住地是在乡镇以下的村庄网络。在村庄网络层面，不仅西医绝无仅有，中医也很少见。相反，“草医”“游医”是主流。

梁知行

“中医”为什么不是“保健员”？



其实这段时间毛泽东盘算最多的仍是“中医”的位置。他心里很清楚，中国乡村医疗改革成败的关键，乃是在于如何最大限度地利用好绝大多数民众长期认可的医疗资源，这种资源不是“西医”，因为它只是城市中占（什么的，全部城市人口的吗？还是全国人口的）百分之十五的老爷们的新宠；也不是“巫医”，因为其体系过于神秘随意，缺少可确定的知识背景。只有“中医”才是乡民真正不变崇信的对象。

说来奇怪，“中医”既然如此重要，二十世纪以后的中国思想界却大多以骂“中医”为荣。丁文江自题一联说：“爬山、吃肉、骂中医，年来（老？）心不老；写字、喝酒、说官话，知难行亦难”。“骂中医”变成了五四以来西化知识分子的一项饭后运动。（有趣！）除主角丁文江外，还有陈独秀、余云岫、傅斯年等人随声唱和。（邓文初：“‘失语’的中医——民国时期中西医论争的话语分析”，《开放时代》2003年第6期，页113－114）

与这些“西化”精英相比，毛泽东倒是丝毫不掩饰对“中医”的喜好。（毛的个人好恶，与“四旧”的关系。中医本该是属于“旧文化”的，毛不破它，说明他的实用主义态度）有一次他和私人医生谈到了鲁迅时说，鲁迅在《父亲的病》中对清代名医叶天士用梧桐落叶做药引不以为然。其实，叶天士取秋天的梧桐叶，恰可验证中医感悟人地关系的能力。人体的病变和气候、环境有互动的联系，这样的看法十分高明。毛泽东确信“地大物博，人口众多”的特点正是中医能加以适应的自然和社会土壤。环境、气候、习惯、气质的差异造就了中医的不同门派和各家学说，有很强的乡土适应性。（邢思邵：“毛泽东同志关怀中医事业——纪年毛泽东同志诞辰90周年”，上海中医学院编：《中医年鉴》（1984）人民卫生出版社1984年版，页7）毛泽东在1965年8月2日接见钱信忠和张凯时甚至大谈乡村“神医”的好处，让他们着实吃了一惊。（真是吃惊！与毛说要关鲁迅监狱同样令人吃惊。“虎气与猴气”，“圣人与流氓”）毛泽东说：“神医有三个好处：神药它保险，不会害人，没有毒；第二个好处是省钱，几个铜板就可以了；第三是给病人精神安慰，病也就好了。”（页317）

毛泽东的偏好往往对具体的政府行为具有超常的支配力。按理来说，他对中医的评价也应强有力地支配着卫生政策的实施效果。然而事实并非如此简单。建国初期，新政策表面上并没有沿袭民国时期对“中医”的排斥政策，二（而）是通过在城市的爱国卫生运动中吸收中医参加，来有限度地予以接纳。这类临时性的政策并没有彻底转变“科学主义”氛围支配下对中医整体评价的贬抑走向。甚至在实行合作化的过程中，将中医划为全劳动力使用，昭通专区巧家县一区规定中医每年要出二百四十至二百七十个劳动日才有口粮。1957年该区水塘乡因疾病流行十天内死了二十多人，农民纷纷请求中医治疗，但合作社干部认为是耽误生产，不让去。（《内部参考》第2129期，1957年2月15日，页201）至于按成分划分吧（把）“中医”当资本家改造的例子更是屡见不鲜。不过到1954年6月，毛泽东特意提示说：西医来后，忽视了中医，解放后，对旧艺人等有了扶助，（参考《霸王别姬》）有了地位，对中医却没有扶植。卫生部门是有宗派主义的，对中医始终是不积极的。中西医未团结好，主要责任在西医。毛泽东指责中央和各地卫生部门领导对中医中药抱着严重的粗暴的宗派主义态度，这是一种极端卑鄙的恶劣的资产阶级心理的表现。（“一九五四年六月底七月初对中医工作的指示”，《云南红卫兵资料（一）》，页23）

毛泽东的这次措辞严厉的震怒，掀起了中西医互学的高潮，但他大感遗憾的是，对“中医”的赞美虽有升温之势，却只是抬高了中医自身的地位，仍没有对最与农民相关的“三级保健卫生系统”发生影响，也就是说在他六·二六震怒之前的十年间隔中，中医居然没有被有效融入“三级保健体制”中发生重大作用，而是仍以个体（或者集体）的形式若即若离地与之发生着瞬时不定的关联。最使毛泽东焦心的是“保健员”的培训仍受西医的速成法所支配，而没有中医的立足之地，这种训练方式让我们想起了马龙瑞的设想，训练程序几乎没有超越陈志潜时代的构思和实践水平。至此我们终于知道了毛泽东震怒的最深层原因了。



            不中不西  亦中亦西



“训练周期短一定是个重要原因”，在经过六·二六之怒以后，毛泽东冷静下来开始仔细盘算。8月2日毛泽东专门召见卫生部长钱信忠谈话，开门见山地谈出了他的考虑结果：“不脱产卫生员，训练半个月太短了吧？可以让城市医疗队带三、四个月，学会十几种病，半农半读的训练班可以采取农忙不学，农闲多学的方式，时间可以延长到二三年，二年就是读一本书，三年就是读一年（本）半书，这方法好。”（“接见钱信忠张凯时的谈话”（1965年8月2日），《红卫兵资料续编（一）》，页2975）

六·二六刚挨了批评，抱着检讨态度来的钱信忠的脑子里还停留在陈志潜定县时代训练保健员时所定的“十天”，显然还没有跟上毛泽东的思路。于是他又谈了另一个思路，说准备两条腿走路，办三年制卫生学校，在农村招生，毛泽东问招什么生，回答是招高中生。毛泽东又问：初中还不行吗？回答是：目前农村高中生还不少。（“一九六五年八月对卫生工作汇报的插话指示”，《云南红卫兵资料（一）》香港中文大学中国研究服务中心藏）这段对话对学制到底有多长没有得出最终的结论。可是明显可以看出来，在毛泽东的头脑中，在农村办医校，文化水平已经变成了很次要的因素，关键是如何在最短的周期内使各种医疗资源在农村的最底层发挥最大的效益。



从一堂训练课说起



   1965年秋色正浓的10月，毛泽东的湖南小老乡刘仲毅就随着医疗队下到了湘南，刘仲毅的下放绝不是一次个别行动，而是毛泽东震怒后城市医疗百万大军下农村队伍中的一员。这时候正是所谓“面上的社教”（什么叫面上的社教）刚刚告一段落，毛泽东的怒火却已经迅速烧到了乡村基层，乡镇一级的卫生院都已经感到了压力，觉得必须加快培训乡村保健员的频率和效率。

什么是乡村基层医生的最佳培训周期，一直存在着争议，毛泽东六·二六之后的一次谈话就明确表示过对城市医学院体制培训时间过长的反感。当钱信忠在汇报时小心翼翼地说要把学制减到三年时，毛泽东仍提出“赤脚医生”的训练不应该走城市在固定的学校空间中教学的老路子，而是用轮训的方式解决农村中最易遇到的培训与脱产相对立的问题。具体办法是，乡村保健员一生中不仅要经过短暂的培训，而且要使培训常规化，甚至一年中要经过2－3次轮训，当然要躲开农忙季节，时间为2至3个月。培训的形式当然也就随着效率的变动趋向多样化了。不但乡村保健员可以定时到公社和县医院培训，而且医疗队下放农村的密度也明显加大了。

刘仲毅下湘南也就成为乡村卫生员培训密度加大的一个片断而又具体的镜像。刘仲毅的体会是，在农村搞教学，当然要了解农民学习的特性，他们的底子是勤于四体的年轻农民，他们的特点是有学习的积极性和愿望，却没有学习的耐性。刘仲毅刚开始授课时，课堂开讲不过一二十分钟，就有学员睡眼惺忪，头不断地，（去掉，）像鸡啄米似地向下点。以后，随着每一分钟的增加，打瞌睡的人越来越多。再下去，有人公然在课堂上鼾声大作，口水直流，甚至摇都摇不醒。

这使刘仲毅意识到，给这些农民讲一、二、三、四，甲、乙、丙、丁，就象让知识分子干体力活一样，一两个小时就会喊腰酸背疼，难以为继。变化迅速发生了，在一次传染病的病理课上，桌上枯燥的教材被放入了书包，血液传染病的讲授变成了一次有关谋杀的侦探故事研讨会。

这故事说，在湘南铁路线上一个火车站旁的小客栈内，早上清洁卫生员打扫房间时，发现旅客被人杀害。室内外都沾满血迹，公安人员利用所收集到的血迹，开始侦察案件。

如何用这些线索寻找凶手，使班上的气氛顿时鼎沸起来，在寻找凶手的过程中，“血型”的概念被自然地引入了，因为作为侦破工具的血抹片中发现了疟原虫和血丝虫。结合对疟原虫和血丝虫的生活史，不仅肯定病人来自疫区，也明确限制了凶杀案发生的时间必在午夜，因为血丝虫的蚴虫只在午夜出现于周围血流中。同时，是不是要特别寻找血吸虫和证据来协助破案也成为讨论的焦点，这是利用否定的答案来介绍血吸虫的生活史。就这样，在耸人听闻的凶杀故事，唇枪舌剑的辩论和惊心动魄的结论中，血液的生理、病理和寄生虫病被有机糅合在了一起。学员们在面红耳赤的“破案”兴奋中，瞌睡虫早已逃之夭夭。（刘仲毅：《从赤脚医生到美国大夫——一个美国医学专家的半生自述》，上海人民出版社1994年版，页25－26）

以上这段讲的是，西医的艰深学理怎么变成了农民可以接受的日常知识。其实相当一部分赤脚医生是无缘接受系统的西医学理训练的，他们获取知识的途径既广且杂，中西医杂糅的风格使多数赤医（赤脚医生简称为赤医是否不太妥当）的身份难以和普通农民相区别。



“赤医”刘明柱



刘明柱就是这样一个人，当我坐在他对面时，从他的服饰穿戴中难以找出“医生”与“农民”之间的界限。交谈之中，这位秦岭大山深处的“赤脚医生”侃侃讲述了他获取医学知识的缘由。

谈到自己接触医学的经历时，刘明住用陕南口音很重的语气肯定地说：我当时（具体什么时候？）学的出诊以前，跟住到咱这后头山上的地质队的一个西医学过一些西医知识，他对咱这中医不太懂，咱对人家划的A\B\C也看不懂，我学这西医就是人家给我教的，还有那严大夫、韩大夫都是老中医，还有部队出来的王大夫，那人家河里（唐家活，当时是公社所在地，现在是镇政府）搞的医疗团，那我学了不少东西呢。（这段话为直接引文，为什么前后不加引号）

在秦岭深处围坐在一起烤着炭火，听着刘明住娓娓讲述“赤医”训练的鲜活场景，彷佛（仿佛）就在眼前：“那时我年龄小，培训在河边进行，我把黑板给搬到河边，人家写字的时候我给举上。那时候我写字一些都写不来，那他在黑板上写过以后的字我都把它记下了，人家走的时候给我留下了一些书，后来我看了一些书后跟人家通信，人家又在信里指点了我一些。”（2002年2月13日采访刘明住记录）

在农村，知识的获得也可能发生在一个偶然的场景中，这个偶然的“事件”也许就突然成为医力增大的意外收获。刘明住有一次在给一个病人打针，总感觉到背后有一双眼睛在观察自己，盯得自己脊背发冷。针打完了，背后的人也说话了，原来是七里峡医院的常大夫，来村里走亲访友，刚好看到刘明住在打针，不动声色地在旁边看完，后来就是这常大夫教会了如何判断流行病如乙脑患者的症状和治疗方法。

刘明住文化不高，按常理来说不太吻合至少高小毕业的“赤脚医生”选拔标准。可在村上的药房当调剂时却学出胆量来了。刚开始还犹豫不敢去，害怕抓错了药，又一想啥都是人学的，你不敢动你就始终不会，（。）学脉学不认得医书上的字，由于想到责任重大，就先学了药性，又学了十八般调药，后来学其它的药书，有些字认不得，在冒岭教书的老师全被问遍了，有些老师让他问烦了，说是在考他（那个他？）。甚至兽医的知识也不放过。那时公社卫生院里住着个兽医叫毛全省，在药房呆着还颇通脉案，爱吃个烟袋锅子。他有个个性如果你先给他装一锅烟，跟他吃着，如果烟要是好，再给他装一锅子，然后问啥他说啥。（前面是刘的口气，后面紧跟着的又是您的口气，不太妥帖。可以把前面全换成自己的转述）就是凭着这份心机和灵气，刘明住学到了药书上看不懂的内容。

大队里的民兵队长毛农旺的亲姑夫李保清是个中医，经常教毛农旺些医术，并借些医书给他看，有时医书无处放就放在刘明住所在的药铺里面。等毛农旺带着社员去修梯田时，刘明住就在药房里抄写医书，写一遍记一遍，再看一遍就会了。学了以后不会用，李保清经常到小河来给毛农旺解说医理，刘明住那时就住在小河的药房里，整天想着能贴身接近李保清的好办法。他发现，李保清也爱抽水烟袋，刘明住找了张干净报纸，到四舅家去弄了些烟叶，回到药房细细切碎，伴上甘草。刘明住当时自己不抽烟，却故意先卷上一锅子，靠近李保清抽了起来，飘散的烟味勾引起了李保清的烟瘾，忍不住向刘明住要烟抽，烟一上嘴后，李保清在小河整整呆了三天，刘明住也学会了如何在实践中运用医理的道理。（讲刘的经历，太细碎，其实可以比较概括地讲述。）

刘明住接受医学训练带有相当大的偶然性和不确定性，似乎主要原因是没有接受系统训练的条件。实际上大多数“赤医”的训练仍不脱国家总体设计的培训规划的制约，只不过（？）这种规划对“赤医”的训练构成影响。如一位生长在滇池畔的“赤医”回忆说，成立合作医疗后，上面派59医院（驻滇部队）的医生到龙门村医疗室指导，教会“赤医”打针、开药、看病的基本常识，过了一段时间省中医学院的学生又到龙门村实习，又教会了制针水，挖草药的技术。（“滇池湖畔的女赤脚医生”，《从赤脚医生到乡村医生》，云南人民出版社2002年版，页113）

完全从两个不同的系统进村，同时又代表中西医两大分支的医疗人员，却能够同时对“赤医”的知识结构施加影响，而且还各得其所，确实是个令人惊异的现象，也只有通过国家政治的干预形式才能达致此种效果。

刘明住的故事似乎给人的印象是“赤医”的身份认同远远比其技术的选拔程序更为重要。其实各地情况颇为不同，云南澄江县龙街镇在培训结束后，大队还要通过两个目的挖药考核，看是否能吃苦耐劳，再综合考虑文化（初中文化）、道德，从12人中选出了2人从事“赤医”，其余10人被解散回家，竞争还是很残酷的。（“一名老赤脚医生的遗憾”，《从赤脚医生到乡村医生》，页288）



“掺沙子”



六·二六毛泽东发火以后，不仅县城以上的医疗资源大量向农村输送转移，原有的已形成制度化的乡村保健员与上一级医疗单位的联系渠道频率与密度也明显增大了，县卫生局通过两管五改、防疫下乡的运动，安排医疗人员进村指导。不少地区开会的密度达到了每月一会，上上下下的流动接触使公社及县级与“赤医”的关系处于相当密切的状态。沟通的密度增大，固然使“赤医”获取技术的机会增多，可相互形成的新型制约关系也会随之变得复杂。访谈中发现，农村赤脚医生常常怕给公社医院留不上（“下”好一点）好印象，如果大队评议不上，就干不成，毕竟是一门技术活。山西省沁县的“赤脚医生”发起了牢骚：“就还是过去常规守旧，下来的医生就是说这个没弄好那个没弄好，吃了顿饭就走了。那病人怎么回事，错在哪儿，他也不给讲。”这位“赤医”的经验是：“50岁以上这部分人在技术上都比较保守，一般是不告诉的。曾经有一回看一个阑尾炎病人，我说阑尾在右边，卫生院的人说是在左边，书上说的清清楚楚，就在右下方，他就要告你在左边，他就怕你会了。”（“我从不后悔当了赤脚医生”，《从赤脚医生到乡村医生》，页75）

当时的“赤医”标兵王桂珍也回忆说：那时赤医的药箱里只许有红药水，紫药水，解热片等二十六种普通成药，而没有处方权。有一次队里的一个小孩得了肺炎，王桂珍开出了一张药方（刚说没有处方权，紧跟着又说开了药方，有点矛盾），但到了卫生院却配不到药。(王桂珍：“学好无产阶级专政的理论 永做贫下中农的贴心人”。《赤脚医生茁壮成长》（第三辑），人民卫生出版社1975年版，页45)广东珠海的张容彩则回忆说，到公社卫生院实习，只叫扫地，倒痰盂，结果十个人只剩下三个。（“我们是南海前哨的女赤脚医生”，同上，页89）有时候会被当学徒使唤，有的“赤医”就有过给十来个医生做饭，起早贪黑，打扫卫生的经历。（《从赤脚医生到乡村医生》，页75）

对付这类人，乡村“赤脚医生”自然也有他们的办法，还取3（了）个名字叫“掺沙子”（这个词是毛的发明吧）。上海郊区的川沙、南汇、奉贤专门抽调一百五十名优秀的“赤脚医生”，在上海中医学院的帮助下，经过一年培训后，分配到各公社卫生院“掺沙子”。有一个公社卫生院，对“赤脚医生”的医术不相信，所有“赤脚医生”的处方都要经卫生院医生审批，才能配药。后来“掺”进了六名“赤脚医生”在（“在”去掉）完全控制了处方审批权。当然，“掺沙子”的行动在新闻表述上都被冠以“两个阶级，两条路线在医疗卫生战线的斗争”的政治主题，处方审批权的获得也被形容为不仅掌握了政治领导权，而且也掌握了业务大权，是对有些公社卫生院医生，受资产阶级医疗作风影响，对‘赤脚医生’不支持，对合作医疗的巩固不关心的一个有力回击。（“热情支持，积极培训——上海中医学院在教育革命中培训‘赤脚医生’的调查”，《解放日报》1974年5月30日）

另外一种“掺沙子”的方法是：“赤脚医生”例会制度，每月十五日召开全公社赤脚医生都集中到卫生院交流经验，卫生院医护人员也被责令参加这种例会。还有一种“掺沙子”办法叫一顶一互换制，每期两个月左右。卫生院请进一名赤脚医生来院传授土法治病经验，参与卫生院的治疗程序，同时顶下去一名医生到被换的赤脚医生所在大队，“接受贫下中农再教育”。吉林辽源市渭津公社卫生院就是通过这样的办法，采用了赤脚医生和民间土方、验方三百多个。据说当年农民的评价是“谁说咱们的赤脚医生不行，连公社卫生院都学哪！”（“为社会主义新生事物的成长出力献策”，《吉林日报》1974年4月26日）



（**例子的地域范围：北京、河北、山东、云南、陕西、吉林、河南……）



“草医”复活



“赤脚医生”从名称上看，应该是“乡村保健员”身份的一种自然延续，只不过更加强调了其中所蕴涵的“半农半医”的意义。

1968年9月14日，《人民日报》头版转载《红旗》杂志名为“（从）‘赤脚医生’的成长看医学教育革命的方向”这篇文章，文章的“前言”部分开始正式说明：“赤脚医生”是上海郊区贫下中农对半医半农卫生员的亲切称号。但是，“赤脚医生”绝不意味着中国传统农村社会中“半农半医”的简单复活，而是以“合作医疗”开始强力覆盖全国农村，全面实现了制度化的过程紧密相关。所以远比传统“半农半医”的身份有了更为复杂的涵义。

据说“合作医疗”的最早雏形发源于河南省柘城县慈圣人民公社，时间是1958年7月1日，同年湖北省麻城县全县96个公社全部实行了合作医疗。（《从赤脚医生到乡村医生》，页16），尽管如此，“公费医疗”作为强制性措施真正覆盖全国是在1969年以后。一些卫生统计资料显示，进入七十年代以后，许多地区的合作医疗覆盖率基本都达到了百分之八十以上。湖南的醴陵1969年有41个公社，676个大队只有3个公社和24个公社实施了“合作医疗”。仅仅经过三年的时间，到1972年，所有的公社和大队却全部纳入了公费医疗网络。赤脚医生数也从1969年的180人，猛增到了1972年的1200人。（《醴陵卫生志》1991年10月印行，页118）

南通县1969年的947个生产队中，有930个开始实施“合作医疗”，至1973年增加到1946个，占98.3%。1976年则实现了947个大队队队有“合作医疗”的程度。“赤脚医生”的人数也从1969年的1127人，猛增到了2229人。（《南通县卫生志》1988年10月，页158）

从“赤脚医生”的增长幅度与“合作医疗”相对应的程度可以看出，“赤脚医生”的生存与其（指代什么）有密不可分的关系，这也是“赤医”区别于以往“乡村保健员”的重要特征。

“合作医疗”设计的出发点也是从成本核算着手的，目的是使农民在花费最少的情况下能够使常见病得到治疗。经费一般是二级筹集，各地社员每年的交款幅度控制在1.5－2元之间，看病每人次收挂号费3－5分，不再收针药费。慢性病患者须自付药费一半。在一些乡，合作医疗经费采取两极核算，即数量总额的百分之二十由卫生院掌握，这笔经费以解决去区、县、市的危重病人治疗药费的报销，百分之八十的经费由大队合作医疗掌管，以解决在大队治疗和转诊到卫生院的药费开支。（《秤沱乡志》（四川长寿县）1985年3月，页114）政策文件中都特别强调要坚持“吃药打针不收费”这一条，把它奉为“合作”的标准，“社会主义的方向”，否则就不算合作医疗，并被斥为方向不对改变了性质。（《保山市卫生志》，云南大学出版社1993年版，页50）

“合作医疗”降低农民治疗成本的设计策略很容易使我们想起陈志潜的“定县模式”。但仔细思量，两者却区别甚大。“定县模式”的出发点使通过降低西医的成本与乡村中医和“巫医”进行竞争，却从来没有考虑过通过整合乡村中固有的医疗资源，以开辟节省成本的新途径。

“合作医疗”虽然实施的是二级核算，但大队一级却承担着主要的经济效益（去掉“效益”）负担，而分布在每个大队中的“赤脚医生”对药费和医疗资源的核算和安排又成为“合作医疗”能否支撑下去的关键。由于大多数“赤医”所接受的是中西医混合式的训练，又是本土本乡之人，他们最清楚村里人的负担与“合作医疗”所能与之对应的底线在哪里。“赤医”们都知道，如果仅从消费西医的角度考虑，每人每年2元的医疗费显然不足以支撑整个体系。毕竟从大队一级经费中购置西药的能力是极为有限的，必须在现有的成本核算框架内寻找到另外的降低医疗消费的方式，当时唯一的出路是想方设法从中医的配剂中降低药物成本，包括“土方”“草药”的使用。

因为草药成本低廉得可以免费。浙江永康河投村的“赤医”们一般治病多采用中草药单方、验方或针灸、按摩、拔火罐，免费治疗，只收西药费。（《河头村志》1994年版，页108）至于“土方子”的获得途径就更广，按刘明柱（按照前文是“住”）说法，合作社以后大家到一起劳动的时候，你传我，我传你，再问一些，就知道一些“土方子”了。采访刘明柱时问到用药比例时，他的回答是土方子能占10％，中药占60％，西药只占到30％。刘明柱特意补充说，刚从卫校毕业的学生就是不行，“他们只知道这个西药的说明是啥，其他东西知道得很少。”刘明柱的意思是，这些孩子们太“西化”了，因为真正的“赤医”多少都带有些“草医”的色彩。

如果要区别于“定县模式”，从中医入手节约医疗成本，必然会导致“草医”的复活。“赤脚医生”白天在诊所看病或背药箱下到田头出诊，还常常有寻求草药的任务，云南昆明龙门村的段惠珍回忆说，每月至少1次上山挖药，远的去到团结乡、谷津、龙潭，要走1天的山路才到。中午带点干粮，走累了休息时吃点干粮喝口山泉水。挖一次药来回要2－3天时间。（“滇池湖畔的女赤脚医生”，《从赤脚医生到乡村医生》，页117）采药需要经验，河头村医疗站的“赤医”专门组织了一个采药队伍，年纪较大颇识草药的几个人和年青人搭配着组队到山区采药。（《河头村志》页108）

据老“赤医”刘常在说，那时候采药有讲究，5月5采叶，6月6采茎，7月7采根，要根据四季的变化，营养到了根部的时候就要采，要不就达不到药效。那会儿采药误了工，不给记工分，也要去，误了药就不行了。刘常在颇带骄傲地说：“我开始不认识药，拿着中草药图谱对照，一点一点找。后来，知道同村的小亮认识药，就跟他一起去。就在附近的山上，平常用的药都有，我们拿个布口袋回来。晚上我就自己做药，晾干了，有的烤，有的烧。药材重在加工。后来我还自己种药材，党参、冬花、芍药、板蓝根、黄岑、小茴香、黄柏、杜仲等。到了春季收购一些茵陈、青蒿之类的中草药，然后卖到县药材公司，为当时的合作医疗积累资金，一直坚持了3年。”（“农村需要我这样的医生”，《从赤脚医生到乡村医生》，页213）

象这样温馨的记忆在赤脚医生访谈中可以说是比比皆是。常常是看病开出的西药太贵，看看病人因手头拮据而犹豫的眼神，“赤医”们往往会告诉他，你去找点哪样哪样草药，加上几片姜，煨煨吃。病人会说：这个草啊，我认得呢，我们后头山上多呢！照着“赤医”说的去整个吃了，病就好了。（页230）云南有一种叫“天杀”的病，在人多的地方，由于人和人之间汗味不同就会休克，“赤医”用一点草果、甘草，要半边生半边熟的，加点白糖泡水喝就好了。（页242）

“赤医”采药一开始象是单干的行为，当作为经费核算单位的大队发现“采药”也可以积累财富时，“采药”就被转化成了一种群体的规范行动了。不少大队会专门拨出土地作中草药基地，自采加上自种。药物治疗的成本随之大大降低。

我手头有一张广东广宁县合作医疗基本情况表，表上不但显示出1971至1976年，广宁全县大队的合作医疗数从92.6%上升到了100％，其中有一栏更显示全县自1973年开始，设立中草药种植基地起，有中草药柜的医疗站数从1973年的171个，上升到1976年的205个；建起的中草药室数也从1973年的215个，发展到了1976年的285个。医疗站种植中草药的面积从32.5亩，令人吃惊地以十几倍的速度增长到了1976年的505亩；采集中草药数从1973年的25万斤，增长到1976年的61.2万斤。（《广宁县卫生志》1994年10月，页207）

这些数字都在显示着“赤脚医生”拥有了传统“草医”的身份色彩。不过“赤医”自己心里还是很清楚和那些“草太医”们的区别的，至少，“草太医”收费就凭他们自己说，“赤医”的收费会受制度规定的严格制约。

梁知行

政治运动话语背后的人际网络

   （主旨类似朱晓阳在《小村故事》中的主旨）

   1972年3月24日的《人民日报》上讲了一个“煮锅”的故事。河北滦南县一个渔业大队合作医疗服务小组花了十四元买了一个煮锅，却捅了个马蜂窝。冲突的起因是一个渔工问了句话：“花那么多钱买这玩意儿干啥？”“赤医”们回嘴说：“打针要消毒，煮锅要有锅，一看就是不支持赤脚医生”。僵持一阵儿之后，事情还是由于党支部书记的出场才解决的。书记和几位赤脚医生一起学习《纪念白求恩》后说：你看白求恩大夫就是在一所破庙里做了几百次手术，咱们要学习白求恩同志艰苦奋斗的革命精神。“赤医们”说，条件好了，锅还是买得起得喽

她们那个小规划可“象样儿”哩，除了买个煮锅，再打个药架子，添些新家具，找个司药，配个会计……那时候，人齐、药全、家具完备、白大褂一穿，小屋里一坐……。

学了白求恩的事迹，“赤医们”纷纷认识到，她们要得那样是刘少奇一类骗子所鼓吹得贪大求洋，讲排场，闹阔气。

一个赤脚医生痛心地说：“照咱那样办，违背渔民的心愿，不符合毛主席的医疗卫生路线，那可真是实在不象样儿了！

书记见她们开始有认识了，又说：买得这煮锅，只是个现象，你们身上那股子‘洋气’，才是问题的本质。

这时，她们活跃起来，另一个赤脚医生抢头说：开始，你们指责买煮锅，我还以为你们对合作医疗不重视，对我们赤脚医生不支持呢！看来，你们抓煮锅是现象，帮助我们执行毛主席的医疗卫生路线才是实质！

书记点点头说：对，我们抓的是路线，你们也要抓路线，是艰苦奋斗，还是摆阔气？这是两条路线斗争的大事。”（河北省滦南县革命委员会报道组：“透过现象看本质”，《人民日报》1972年3月24日）（都是些啥人。扭曲的心灵。）

这个故事的整个表述带有强烈的时代政治气息，它让我们感觉到，“赤脚医生”的大量出现不仅与“合作医疗”的组织形式互为表里，而且恰与“文革”意识形态的构建过程相吻合。“赤脚医生”身份作为一种符号经过大量“文革”式政治话语的包装，具有了以下内涵：“赤脚医生”具有极为鲜明的阶级身份标志，在筛选程序中，他们只能来源于经阶级成分划分的“贫下中农”阶层。由于出身贫贱，“赤医”的心灵充满了道德拯救感，具有强烈的爱憎和感情倾向性，这样一种感情也决定着对医疗对象的选择，只能是与其阶级属性相一致的人群。他（或她）的阶级属性也决定了其在治疗过程中一定会具有“无私”的品格。错觉就是这样造成的，好像“文革”中的普遍政治话语可以毫无例外地控制着“赤医”们的思想与行动。



身份与资格



“合作医疗”的普遍推行，使基层乡村对“赤医”的需求量大增，平均每个大队要求有2-3名赤脚医生，甚至有些地方的生产小队也要求配备，后来成为卫生部国外贷款办公室副主任的刘运国所在的大队有2000多人，一个大队又分为11个生产小队。大队的三个赤脚医生的家分别靠近1,2,3,4,5,6这几个小队，而在7,8,9,10,11小队中还没有赤脚医生，大队领导从居住地点，方便群众的角度把刘运国增补为“赤医”的。（《从赤脚医生到乡村医生》，页46）

“当赤脚医生也不是谁都可以干的，那时候就是得村里的人说了，然后才能当上”。（同上，页95）一个当年的赤脚医生如是说。在“赤医”的各种事迹宣传材料中，“村里的人”有时会被抽象成了“贫下中农”这个标签，有时又可能具体化成了某大队的党支部书记。（在文革中，村党支书就是党的代表，反对党支书就是反党反革命。）（“完全彻底为人民服务的董素平”，飒英编：《“赤脚医生”好》，香港朝阳出版社1969年版，页44）

其实，“村里的人”具体起来就复杂得多。比如说村里有位年轻人有祖传的医技，如果没有关系就不一定当得上医生。山西的“赤医”鲁世元念完了书就和父亲学医，可学完了也当不上医生，因为没有关系。后来村里有了病人没人治，谁能干了就推荐谁去干，鲁世元才有了当“赤医”的机会。
    “当时大队书记问村里的社员，这人看病行不行？能不能看好？再一个问社员这个人好不好用，听不听领导的话？可我学医还是参加劳动，偶尔给邻居看病，可这次大家都说我好，大队书记就推荐了我。”（《从赤脚医生到乡村医生》，页62）鲁世元的回忆说明了“关系”在乡村的重要，这种“关系”可能有政治的考量如“听不听领导得到话？”但更多地是一种应急的策略在起作用。（参考朱晓阳的《罪过与惩罚》中对于公开文本与隐藏文本的说法？）

“赤医”获取的资格需要有一定程度的“文化”。山东“赤医”李师孟的患者就把是否有“文化”当作“赤医”入选的条件，表示村里有想当“赤医”的就是捞不着，“村里的人不用他们。他们没有底子，也没有文化，怎么着也得有点文化呢，不识字怎么写方子。给老百姓看坏了病可不是闹着玩的！早些时候大兄弟（李师孟）家里开着药铺，有这么个底子。”（同上，页94）

除了“文化”得到因素外，在一个普通农民的眼中，所谓抽象的“贫下中农”是不存在的，获得“赤医”的资格实际上取决于“门路”。“你比方说，乡里给我们村5个指标吧，谁个跟干部（村长，书记）接近谁就去。”一位让“赤医”治过病的农民如是说。如果再加深究，“赤医”的阶级成分和文化水平是否是硬指标也会产生疑问。当问到一般人想不想当“赤医”时，这位农民回答是：想当和有文化的人很多，却当不上。当的理由“可以说是为人民服务，为挣钱也可以说。”有文化却当不上的原因仍然与“门路”有关：“跟干部走得不近呗！哪能轮到你呢！”（同上，页65）

走得近的干部若能沾亲带故，“文化”高低这个因素就会变得更加次要。云南“赤医”谭美芳的父亲是队干部，自然会优先选拔他的女儿，尽管女儿不识字。。谭美芳先去邻近的村子学习，后来又去县医院学了三个月，早上打针，量体温。量完体温却无法纪录，连字都认不得。然后到药房学煨药，老中医一样一样地教。回来后发现医术还是很不行，就又去县医院学习，不用出钱，大队还给记2分工分。（同上，页54）（参考《林村的故事》中的叶书记的妻子宝珠的经历，页106以下）

在“赤医”选拔和深造的过程中，“门路”甚至可以左右考试的内容。刘明住当年考湖南医学院时，就是和管教育的关系熟，笔试只考了个制药，数理化就用农村的记帐记簿给代替了，口试更是有“放水”的嫌疑。据他讲，参加口试的人站了一排，当听说刘明住家在杨地镇时，考官竟问道：听说杨地镇产红薯，红薯蔓是翻一下好还是不翻好，刘明住回答只要蔓蔓不扎根，翻不翻都好，考官就没再继续问了。接着考官又问栽树栽一簇簇肯长还是栽一根肯长？刘明住回答：栽一簇簇肯长，考官又问栽到人行道肯长还是栽到背路处肯长？刘说栽到背路处肯长，考官就问下一个人去了。（“肯长”是方言，是否需要转述）

有时侯被大队推荐上去后，在公社一级的“门路”未通也是不行的。江西的一位“赤医”1961年初中毕业回家，就拜当地名叫廖上琳的老中医为师。涉猎了《黄帝内经》《伤寒论》和《温病学》以及《现代中医内科》《中医儿科》《中医妇科》和《中医外科》等医学典籍。1969年，听说各大队要办合作医疗，需要培养“赤医”，因学过七年中医，以为机会来了，群众和大队干部也一致推荐，却仅仅因为一位在大队上蹲点的公社干部，与其父辈有成见而竭力阻挡，导致此事告吹。直到1974年，公社干部调走，原来的“赤医”不干了。他又因公受伤，不能再从事体力劳动，但工分又不能少，才再次被群众推荐，正式当上了赤脚医生。

当然，“门路”有时也许会起到相反的作用，（跟上面说的好像不是一个层面）1969年刘明住靠杨地镇钟书记的关系得到去修公路的机会，按刘明住的话说“他媳妇是我的表姑，是我姑婆的亲女子”。可是当刘明住报考湖南医学院五年专科，通过了笔试和口试两关后，钟书记却出面干预，原因是刘明住后来的媳妇要求结婚，媳妇的家人给钟书记去了封信。“人家钟书记是老表，说一句话准一句话，我就只好不去了。那以后受的苦大得很，我的烟瘾就是在小河卫生所养成的。”



赤脚医生是“道德圣人”吗？



“赤脚医生”就是不挣国家工资，也没有休息时间，尽自己的本能给人家好好看病，不能说没有工资就和人家勾心斗角，应该为人民服务。（页60）山西的这位（哪位？前面没有交代。可以说“山西的一位”。这里说的是不是还是刘，那么是陕西）“赤医”非常健谈，在谈自己的经历前主动给“赤医”下了个定义。表述得相当朴素，却只是最后一句话不由自主与当时媒体的政治话语吻合了起来。也难怪，当时媒体讨论“赤医”形象的文章有逐年膨胀的迹象，仅官方最有影响的报纸《人民日报》1966-68年才有26篇，1969-71年密度就达到了454篇;1972-74年增加到563篇；1975-77年更是达到了627篇。平均一天就有1-2篇有关“赤医”的报道。

由政治话语包装出的“赤脚医生”标准形象是：与公社社员同享待遇，却起早贪黑地奔波劳碌，一觉得劳累就想起了白求恩，还是与传统医疗角色不懈斗争的勇士。“赤医”满怀激情为民服务的道德圣人形象的塑造，是与政治运动对“社会主义新人”的训练要求相一致的，这套训练程序用非黑即白的二元阶级对立方式，使之与穿白大褂的城里大夫的冷漠构成了强烈的反差。（参考张晓军老师所说的“boundary”，各种各样的边界是怎样划定的？）

在乡村的日常生活中，每个“赤医”的心灵毕竟不是政治标尺可以严丝合缝地予以衡量的。只要一深入下去，各种不同的声音就会不断分解着政治的标准表述：“做赤脚医生，就是越做越想做，大家都相信你，尊敬你，你也就想干好点。就像电视剧上的（英雄人物）一样，由不得你不干。”（研究这种心理过程也很好玩）（页57-58）农民对民间英雄的期待当然不是政治的定义可以框限得了的，这可以从山西十里店一位干部的无意评价中得到证实：“赤脚医生很负责，他会尽力看好病的，因为他也想出名。”（页66）“出名”当然要付出代价，所以六十年代的报纸上连篇累牍地报道着各地“赤医”各类震憾感人的故事仿佛每一个“赤医”都在竭尽所能地满足着乡民想让他当“英雄”的心理预期，扮演着他们被政治规定的角色。

“政治”的支配力当然无所不在，“赤脚医生”的身份无疑是与一套相当严密的制度监控体制不可分离的。“那时赤脚医生学习抓得很紧，每半个月就有1次会议，传达上级的工作要求，无条件地执行疾病预防任务。合作医疗是一整套制度，一种体系，赤脚医生是这个体系的一个环节，在制度管理下发挥作用。”（页49）

“那阵儿就不叫辛苦，人家叫你干这份工作，就得胜任，咱当时就怕说态度不好，贫下中农那阵儿每年都有一次评议，说这个人能用还是不能用，这不是糊弄，不能说当上就完事了，都得评议。”制度的核心是合作医疗管理委员会的贫农协会，其中的农民代表与驻队工作队监控对“赤医”的考核，包括群众评价、处方合理程度、村卫生室的开支、每年下地参加田野劳作是否够120天，采集了多少中草药及卫生院的防疫任务执行情况。（页50）

具体到医疗程序的监控主要会落实在对“处方”的检查上面。“赤医”开出的所有药方，都是要保留的，由公社卫生院和合作医疗管理委员会抽查。所有的挂号费（每张处方5分钱）在开例会时交给公社卫生院，同处方核对。处方也是公社卫生院统一印发的，每半年盘点村卫生室库存药品时，还要同处方、挂号费进行核对。（页50）有一次，一位当地的教师私下改了“赤医”刘运国开出的处方，加大了维生素的剂量，结果被查出来后，刘运国因此背了黑锅，受到了批评。（页50）

制度约束机制的严厉，加上开多少处方，用多少药品，表面上与“赤脚医生”得到经济利益毫无关系，容易给人一个印象，除了过于陈俗的官方意识形态政治定义之外，“赤医”的行动逻辑仿佛只残存下了当“英雄”的自我期待与乡民对他的预期之间加以弥合的道德解释。

大量“赤医”们的真实经历证明单纯政治意义上的“道德圣人”是不存在的，“赤医们”的道德热情需要利益的驱动和支持。最基本的调查数据表明，“赤医”的收入要高于“合作医疗”成立以前的卫生员。
    “我干了7-8年的卫生员后才成立合作医疗。卫生员的工资1个月6块钱。吃的穿的都是用这6块钱。合作医疗成立以后，就每个月发12块钱。饭是生产队凑合我们吃，不管你想吃什么，只有包谷、洋芋、荞麦3种，12块钱也是生产队凑的。合作医疗成立后，上面再发5块钱补助给我，总共17块钱，吃了十来年了。”（页143）

彝族“赤医”阿鲁拉啥是个文盲，当年经常披着彝族的披毡，木药箱挎在里边下乡看病。因为不计工分，工资和粮食是集体凑出来的，由大队文书发给他。所以他的头脑中的印象是：饭钱都是人民凑给我们吃的，不管是半夜三更还是什么时候，只要哪里有病人，就应该马上去，不马上去，人民就有意见了。（页143）

同样是在云南，离昆明较近地区的“赤医”可能会补助到5元：“每人发5元补贴是因为我们晚上熬药制针剂，经常加班，有时加班到晚上12点，针剂室离我们村有2公里左右，不敢回家，只好让丈夫来接。”（页114）段惠珍如是说，每月5元的补贴，是做针剂到外地赚来得到（的）钱，大部分利用作流动资金，扩大再生产和合作医疗。

大部分地区得到“赤医”都是与社员一样拿工分，但分值均高于普通社员，山东日照地区的“赤医”与支部书记的工分一样多，1年能比普通老百姓高300-500分左右，1个工分0.35元。（页207）甚至有得到地区“赤医”的工分值要比普通社员高出十倍。

“你想嘛，当时当农民，你去干1天，10个小时，作为1个劳动日，1天的工分只能分8分钱。一个月，天天出工，也就才是2.4元钱。而我们是23块，相差十倍的啊！现在你们听着23块，好像觉得低了，但当时跟农民相比，不得了的呀！”（页125）（这就好像是社会学所讲的“相对剥夺”的反面）有的地方，工分是按工资下发，云南南华县是发工资，开始是24.5元，后来是29.5元。（页120）这个数字比大队干部还高5块钱。山西一个大队的“赤医”就享有和支部书记一样的待遇，比如支部书记是500分，“赤医”就会同样得到500分。（页88-89）

“赤医”待遇高于社员还不仅反映在领取工分的数值上，“半农半医”曾作为“赤脚医生”的政治要求被反复强调着。为了保证“赤医”“半农半医”的风格能够真正具体化，1974年曾经试图在全国推广“三三轮换制”。“三三轮换制”的设计前提是一个一千五百人左右的大队，必须配备3个以上的“赤脚医生”，一人在大队卫生室值班，一人下生产队搞防治，一人参加劳动，定期轮换。据上海川沙县江镇公社红旗大队的模范经验，这样做的结果，全公社赤脚医生的劳动时间，平均保持在同等劳动力的三分之一左右。据官方报道说：“红旗大队的赤脚医生由于‘三三制’坚持得好，每年的劳动时间达到同等劳动力的三分之一以上到二分之一，保持了贫下中农的光荣本色。”（“在斗争中加强赤脚医生队伍”，《红旗》杂志1974年第7期）

“三三轮换制”的设计显然带有理想化的成分，且不说全国每个大队不可能一律配置三个“赤医”，即使按设想配置齐全，由于各地卫生条件的不同，也未必能整齐划一地予以实施。

2002年，李达65岁，他当“赤医”的时候，每月有7元的补助，每天看病，不再出工，每天拿村公所核算得到8个工分，值当时的0.2元钱。李达自己说，这个工分是妇女工分，同龄男劳力的工分是10分，全劳力拿12分，队上说李达得8分都给高了，因他得过阑尾炎。对此李达颇感不满，但是当时村民是出一天工才拿一天工分，当赤脚医生是每天都可以拿工分，平衡下来李达还是满意的。

但李达夫妇有2男3女，家庭负担重，所以仍觉工分值低。李达记得当时收成最差得到一年一家才分得一斗五升米（100公斤），用李达得到话说：“3床席子晒晒就完了。”经常借粮食，借了还，还了又借，借包谷还米。有时借家还不满意，说米不经吃。（页289）

李达拿的工分应不算高，却显然无法坚持“三三轮换制”，按当时的政策，赤脚医生的工分在所在村计算，但要为整个大队服务。因此，李达的工分需在他居住的名叫师家村拿，却要为整个高西大队13个村的群众服务。大队中只有这一个“赤医”，不可能按“三三轮换制”的标准下地劳动，还要遭受本村乡民的误解。师家村的部分老百姓说李达家是“五保家庭”“白癞子”，是“吃家饭，拉野屎”。部分社员向领导反映说：“李达工作清闲，应该让他晒晒太阳。”师家村的干部中也有跑到县级领导处反映李达问题的。类似的话李达听得不多，他妻子却常有耳闻，精神上受到极大压力，有1个月左右的时间，他曾离开卫生室回家不干了，后来领导又来请，才又复出。（村落的社群主义）

类似的精神压力并非是个别的，段惠珍就抱怨说自己不分白天黑夜为村民看病，不怕苦和累，背着孩子上山挖药制针剂，“到头来一些社员还说风凉话，说我们没有下地干过活，凭什么分他们种得到粮食，结果连孩子都养不活。平时分粮每次都是最后才分，扁谷多，碾出来尽是碎米。”（页114）

当然，对“赤医”不参与劳动的行为表示理解的声音也不算微弱，当过生产队长得到董金清就证实说：“到后来他们就不下去干活了，不和一般社员一样下地干活，每天吃了饭就去医疗室坐着，算是上班了。社员要是感冒了，就叫着，随时叫着随时来。”董金清对此表示理解地说：“不下去干活还很忙呢，你要是找着他看病，吃药不用花钱。后来就是吃带甜皮的药片得花钱了，一般药不要钱。”（页169）

尽管听到一些抱怨，一般“赤医”都觉得可以不必整天在地里干活，减轻了很大工作量。在地里干活很辛苦，消耗大量体力，所以不在地里干活成了一件好事。一般农民对“赤医”的评价好像也不在意他是否下地干活：“赤脚医生工作体面，不用下地干活，干净、轻松，而且挣得工分很多，受人尊敬。”（页191）

“赤医”对自己身份的角色期待当然不仅仅是在工分上高于普通社员，或者相对节省体力这么简单。对拥有等同于乡村社会秩序中权威角色的尊重，使他们在村中无形处于相当尊崇的位置，有的“赤医”觉得连大队书记都比不上自己，当时他们下乡都不一定吃得到好菜好饭，“因为那时穷得很，哪家最穷他们就去哪家，所以即使哪家有饭吃，他们大队干部去的时候都装穷，而我们去的时候，即使穷得只留点娃娃吃的饭，都给我们吃。所以我们下乡还更受尊敬，也有的病人会送鸡、粮食等，但我都不会收。”（页145）另一个“赤医”的口述更作证说：“村干部有时去村民家还会挨骂，我们去了还会打斤酒给我们吃，好好招待，特别是民族家还会杀鸡。”（页241）

“赤医”获得特殊待遇、地位和相应的尊敬表示乡间民众对医生这个传统角色和身份仍维系着一种习惯性认同。它往往以乡土的人情网络为基础。不过，这种人情的“认同”因为没有了往日的情境而表现得相当含蓄。“赤医”表现出的角色形象也与过去乡间的郎中和“巫医”不同，他（她）毕竟是在一种被制度化的政治氛围中加以定位和安排的。贫农协会的监控虽然是一种政治运动的产物，却也部分承载着一般民众对“赤医”行为（的）道德期待。在制度安排与人情网络的双重规训下，“赤医”对自己的道德约束自然会随之加强。（制度安排与人情网络）

山西的“赤医”刘万平就谈到工分高的压力时说，慢性病的病人总要定时打针，都要用本本记下来，“下了工赶紧给人家打，拿人家的三分五分工，就得这样。”（页69）那个年代，“赤医”最怕的是交药箱，如果碰上群众反映，对你有意见，或出了差错，要求他把药箱一交，就是奇耻大辱。所以“赤医”们平时的行动都特别小心谨慎，甚至家里人都会帮助他自律。刘运国的母亲如果在外面听到什么不好的反映，如哪一天给人打针去迟了，或者给人家治了几天病还没好，也会把儿子教训一顿。（页50）“制度约束”与人情约束混合发生作用，于此可见一斑。

梁知行

医病（患）关系的“不变”与“变”



在人们的印象中，在1968年至1976年这段被标以“文革”时期的日子里，人们的行为和语言完全被“政治化”了。“政治化”的表现是，人们在决定自己行为的正当性之前，一定是有一个符合政治目标的想法在脑子里或隐或显地在起作用。在当时新闻媒体的描述中，“赤脚医生”生活起来如同牵线的木偶。典型的漫画式场景包括：当自己劳累过度，又要面对突如其来的病人时，会想到“阶级感情”高于一切；当听到“阶级敌人”攻击“合作医疗”和“赤脚医生”制度时，捍卫毛主席革命路线的政治使命自然转化为巨大的精神力量，以致于每当读到这些“先进事迹”的报道时都会惊异于“赤医”们政治灵敏度的整齐划一，继而又不能不对如此刻板的行为大表怀疑。萦绕于心的这个问题是不得不问的：促成“赤医”有如此表现的真实动机是什么？

时隔多年以后，当你听到一位“赤医”无意之中谈论到“政治”对他人生的影响时，仍给人一种与媒体的机械刻意宣传完全不同的味道来。一位“赤医”回忆说：“上第一堂课时，卫生所所长给我们讲毛主席语录，就讲了人命关天，意思就是不能马虎，一针给病人打错了，一颗药发错了就难办了，真是得小心了又小心。”（页141）所长的这段话不象是在上“政治课”，倒是讲得是一般医患之间的伦理关系。

“医患关系”往往在特定的时期尤其是“文革”中可以置换成“阶级感情”之类的政治关系，但一旦这种特定的政治场景消逝了，在“赤医”们的记忆中仍会慢慢呈现出一种乡村生活中早已存之久远，难以褪色的乡土情感。刘运国刚从学校回到村里当“赤医”，夜晚要挨家挨户给儿童喂预防脊髓灰质炎的糖丸，有些村子的山路比较远，晚上走夜路感到害怕，都是大队干部陪同前往，遇到危重病人需要转诊，也由大队干部派拖拉机站出车，和他一起转送病人。（页48）“干部”在一般人的印象里似乎是代表基层权威的象征，可在“赤医”的回忆里也许只是乡间人际亲情网络的联系者。

政治话语的刻板干预和制度的约束机制在表面上无孔不入地支配着中国农村的日常生活，可在农民的实际行为中政治的刻意宣传往往会还原为一种朴素至极的传统“付出－回报关系”。（“报”的原则）

“就是最困难的时候，村里的人也很愿意照顾我们。虽然我们从来没有开过口，也没有想过要从乡亲、邻居那里得到什么好处，但是农忙总有人会悄悄地帮你的忙，加上我们自己也有的是力气，生活总属于村里中等以上的，也应该为大家做点什么。”（页58）一个“赤医”在描述这种“付出”－“回报”关系时会把它概括成医病（患）关系：

“在过去你给人家打了三天针，注射费一毛钱，可他一辈子记在心上。等碰上你家盖房子，他给你动弹上三天。人家得（的）工分值是多大！这就是过去医生和病人的关系！”（页85）

制度形成的优惠地位和约束办法当然会给“赤医”造成道德回报的压力。在乡下，“赤医”拥有免费培训、干部待遇和渐趋普遍的免于下地劳动的特权，当然可以看作是“文革”政治体制在基层医疗政策方面倾斜的结果。然而在日常生活中，“赤医”的种种优势仍是以自己精神和体力的付出作为代价的，只不过这种付出与农民日常劳作的付出有所不同。在一般意义上，农民不会要求“医生”真的下地干活，而是希望获得一种基于乡土情感的医疗氛围，这种氛围恰恰是现代医院所不具备的。换句话说，“赤医”与乡民的关系受制度约束的支配，但“付出”与“回报”的过程却仍是古老乡土文化秩序的一种再现。

毛泽东当年震怒于“乡村卫生员”无法真正“在地化”，其中一个重要理由就是大批外来的医疗人员无法真正进入乡土人情网络，从而在道德秩序上无法建立起付出（农民）—回报（赤医）—再付出（农民）—再回报（赤医）的有效循环关系。这套循环关系不完全是“政治动员”的结果，也不是靠“阶级感情”的速成驯化可以达致。它必须经过从乡土中来，再回到乡土中去的复杂运作才能有效进入这个循环系统。

毛泽东当年的湖南老乡曾国藩显然深谙此道。他征募兵勇坚决不用城市油滑之人，而大量用乡野朴拙之人。曾国藩的理由是，只有出自湖南本地的乡野村夫，才能流露出保卫桑梓的真实情感，并能自觉地转化为行动。曾国藩虽以“儒教”

卫道者相标榜，骨子里仍是想以桑梓乡情为号召。毛泽东深知，在中国农村，邻里乡土关系是医患关系的主轴，这与城里“西医”主宰下的现代医患体系有相当大的差别。（邻里的乡土关系，社区的长期的互惠关系，忌讳短期化。熟人社会与陌生人的社会）

   十九世纪中叶以后，西方医疗技术逐步渗入中国，到二十世纪初叶，其制度化体系已经在相当程度上主宰了沿海大城市中国人对治病方式的选择，并进一步形塑和改变着传统的“医病（患）关系”。中国传统的医病关系虽有自己双向选择的意向框架，却有相当微妙的人情世故深隐其中，医家不持现代科学专门化的标准为治病依据，单凭经验诊病，均持有相当诡异的“开业术”，常常以平稳之方，治半轻不重之病，以维持名声不堕。病家择医则常常迟疑不定，变换多端。在传统的医病关系结构中，医疗的主体是病人，病人自由择医求治，甚至全家上场参与诊疗过程是常见的现象，医生因被动诊治而很难树起自己的文化权威。有些西医传教士在乡村行医都不得不屈从于以“病家”为核心的诊疗习惯，以免引起乡民误解，出现过激行动。病人对医生招之即来，呼之即去，医生自然对病人谈不上负责。所以，西医传统医病关系改造中的重要一项就是界定“医生”对病人的权威和责任，同时改变中国病人医治行为中的“主体”位置，使他们在治病过程中更具“耐心”和“信仰”。

病人“自主性”的消失在西方也经历了一个复杂的演变过程。十九世纪以前，病人对自己病情与治疗方式有相当大的自主空间。为了使尊贵的病家满意，医生必须使用日常生活的语言来解释病情，而病人自我感觉到的症状更是医师关注与诊治的焦点。在西方医学经过“床边医学”（Bedside Medicine）、“医院医学”（Hospital Medicine）、“实验室医学”（Laboratory Medicine）时，对疾病的定义也开始从病人自我感觉的症状，转变为医生透过各种仪器如显微镜测得的病徵（症），即使是一位充满爱心的医生，其专业训练也将迫使他将注意力集中在人以外的病徵、数据与检验报告上。病人自我感觉到的症状不再是医疗的重要依据，而医师日益专门化的术语更完全脱离了病人日常生活的世界。伴随着传统病人角色的消失，一个全新的被动的“现代病人”诞生了：他对自己的病情完全无能无力，唯一能做的就是等待与忍耐。（雷祥麟：“负责任的医生与有信仰的病人－中西医论争与医病关系在民国时期的转变”，《新史学》14卷1期，2002年3月号，页76）

“医患关系”的改变首先是制度性的，也是空间性的。医院的封闭空间使病人的身体与其日常生活被强制性地切割开来。在中国一些大城市，“病人”与“医生”的关系，往往可以置换成“生活场景”与“医院空间”的对峙关系。于是隔阂与误解由此发生，以致于到了二十世纪六十年代毛泽东一看到戴着口罩的医生还会生出一种天然的反感。

但毛泽东的反感和所拥有的政治权威并不能阻止西医在中国城市的蔓延和巩固，西医不断告诫城里人要能忍耐；要有服从精神才算“够资格的病人”，要有接受医院作为治疗场地的勇气，才能对应西医的“责任心”。

城里的中医们也开始模仿“西医”建立新的医道伦理，甚至模仿西医们建立专门学校和中医院。不过，中国乡村里的（人）们似乎对此并不买帐，除了十九世纪频繁发生的教案表达出的是对“医院空间”的恐惧与不信任外，中国农民择医时的耐心度并没有多少改变，对医院的不信任虽然已不会再与“剖眼挖心”的恐怖场景相联系，却也因为路途遥远和经济费用的原因尽量避而远之。









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[1] 丁世良、赵放：《中国地方志民俗资料汇编•华北卷》,页189。

[2] 同上,页189。

[3] 《道县卫生志》黄山书社，1992年版。

[4] 马树茂：《一个乡村的医生》，燕京大学法学院社会学系学士毕业论文，民国38年6月，页51.

[5] 刘庆衍：《蓝旗营卫生状况及其改进方案》，燕京大学文学院教育学系学士毕业论文，民29年5月，页51.

[6] 同上,页32。

[7] “抗战胜利后北平市查禁不良习俗倡导善良习俗史料一组”，《北京档案史料》2002年第四期。页38.

[8] 同上。

[9] 李慰祖：《四大门》,页50。

[10] 《定县社会改造事业中之保健制度》,中华平民教育促进会民国二十三年九月出版,页9。

[11] 同上,页5-7。

[12] 《全国经济委员会卫生实验处工作报告》,卫生实验处编印,民国二十四年十月,页34。

[13] 《北平特别市卫生局管理医士(中医)暂行规则》,J181全宗21目录29313卷。

[14] 车溢湘：《昆明市健康及卫生之调查》,西南联大社会学系毕业论文,民国二十九年五月,页29。

[15] 马树茂：《一个乡村的医生》,页45-47。

[16] 同上,页35。

[17] 车溢湘：《昆明市健康及卫生之调查》,页45-46。

[18] 秦和平：“清季四川民众敌视天主教的历史考察”，载丁日初主编：《近代中国》第十辑,上海社会科学院出版社2000年版。

[19] 车溢湘：《昆明市健康及卫生之调查》,页30-31。

[20] 陈永龄：《平郊村的庙宇宗教》,页99。

[21] 车溢湘《昆明市健康及卫生之调查》,页27。

[22] 同上,页24。

[23] 李景汉：《定县社会概况调查》,页295。

[24] 车溢湘：《昆明市健康及卫生之调查》,页30。

[25] 李慰祖：《四大门》,页50。

[26] 马树茂：《一个乡村的医生》,页21。

[27] 景军：《定县实验—西医与华北农村,1927-1937》（未刊稿）,页7。

[28] 杨念群：“民国初年北京的生死控制与空间转换”，载杨念群主编：《空间•记忆•社会转型—“新社会史”研究论文精选集》，上海人民出版社2001年版,页131-207。北京城区所实施的“卫生示范区”计划受到建基于大城市状况下的协和医院模式的直接影响,与陈志潜所倡导的比较适合于乡村社会的“社区医学”理念有很大不同。

[29] 景军：《定县实验—西医与华北农村,1927—1937》，页10。

[30] 刘秀宏：《前八家村之徐姓家族》,燕京大学社会学系毕业论文,民国三十六年十二月。

[31] 杜赞奇：《文化、权力与国家—1900-1942年的华北农村》,江苏人民出版社1996年版,页57。

[32] 马树茂：《一个乡村的医生》,页21-35。

[33] 同上,页21-35。

梁知行

医疗制度与国家政治

                                       ——读《再造“病人”》



身体经受过艾滋、非典、禽流感的实在威胁，耳鼓鸣响着对医疗体制弊端的激烈声讨，生活在当下中国的大众，似乎在反复体验着疾病的发生与防治，如何将一己之身与广阔的社会力量联在一起。在这样的氛围中，一位历史学者探讨百余年来医疗史的专著的发表，很可能引起超出学院之外的关注并被赋予某些现实色彩。不过，我想对杨念群教授新著《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1835-1985）》（以下简称《再造“病人”》）的解读，首先还应放在学术脉络下进行。

对杨教授的学术历程有所关注的学人，可能都有了解从九十年代中期至今，他一直沉浸于“西医东传”的研究。就我个人而言，认识他的这十年，是不断看到他的相关论文酝酿、撰成、发表、修改，最终集腋成裘的十年；是一个以边缘自处的学者不断挑战旧的历史书写方式，最终颇有斩获的十年。

看似边缘、甚至古怪的医疗史研究何以改进旧的撰史方式？

恰如有学者论述的那样，对疾病-医疗史的关注，向来似乎只是医界人士的专利，但相应的医疗史往往囿于技术层面的内容；而在我们传统或主流的撰史学中，几乎看不到医疗史的踪影，大多数历史学者们即使能想到医疗有“历史”，也会把它看作一个无所措手的领域而予以回避。

问题在于，医疗有着怎样的历史，多半出于我们如何看待医疗。最近数年陆续出现的一些 “医疗社会史”研究作品，向我们展现了生物学意义上的疾病及医疗是如何关联到医患关系、人口变动、社会组织、经济发展乃至政权更迭等等社会面相的问题，其中尤以对历史上瘟疫问题的研究最为典型。同时，由于医疗一头联接“大”的社会，一头联接“小”的身体，新锐学者在相关社会理论资源的启发下，已经初步触及身体史的探讨，且认为这种新的身体史不同于正统医疗史与上述医疗社会史，而是“试图结合二者，探讨并揭示不同时代、不同文化对身体的医学论述与文化、权力之间的关联。”在此，一个非常值得参考的研究范例是美国历史学者费侠莉在《蕃息之阴：中国医学史中的性别，960-1665》中对女性月经与血液作为文化建构的研究。而由于受到福柯等后现代理论家的影响，更有少数理论兴趣浓厚的学者离开疾病与医疗问题，探讨身体与现代性乃至现代政治的关联。

呈现在我们面前的这本《再造“病人”》，与上述三种路向既有所关联又各不相同。用作者本人的话说，自己对于医疗史的研究，不是探索某种疾病发生、传播与治疗的现象，不是描述一种异质于传统的医疗系统如何传播，而是揭示对于不同医疗模式反复权衡的选择过程，如何是近现代中国政治实践的重要组成部分。书中就此展开了一个曲折复杂而又引人入胜的故事：开始于西医传教士在晚清中国的尴尬遭遇（1，2章），中经民国时期的医学国家化（3，4章）、乡村医疗革命（5，6章）、中医存废之争（7章）、1949年之后的爱国卫生运动，收尾于赤脚医生体制在市场转型时代的终结（以上8，9章）。故事的主线或可简略概括为：一套源起于西方的医疗模式，如何在近代遭遇殖民、民族国家建设和革命的过程中，剧烈改变了中国病人乃至中国人的存在方式；而由于受到来自本土或强或弱的种种抵制或协调，它在改变的同时也不可避免地受到改变。

    在勾连医疗与政治的过程中，作者将“空间”问题（待下文解释）放到了核心位置。在这一核心问题中，他强调应该综合考察现代帝国的殖民品格、“地方性”的确认与重构、“现代传统”的作用三重因素间的相互作用。在我读来，作者通过贯通上述三者而对地方—空间—跨地域的层层分析，对他心目中的新社会史作了一个近乎通盘的考量，而这种新社会史的显著特点是对社会-文化-政治交织而成的复杂网络（分析意义上）的高度关注。

其实，一类特别形式的空间——地域，已经在作者早期的儒学研究中发挥过联结“思想”与“社会”的枢纽作用：他曾采取类型对比方式强调宋明之后儒学思想在湖湘、岭南与江浙三大地域各自表现出的同质特点，并以之分别解释近代发生的洋务运动、戊戌变法与新文化运动，如此用空间并列的模式置换了前人笼统讨论儒学、并对三大运动采取的由器物及于制度达于思想的线性解释模式。这一草创的“地域儒学论”曾经遭到一些建设性的批判意见，比如有人从政治经济学及世界体系论出发认为儒学的地域性质愈到近代愈趋模糊，难以解释诸如变法、革命之类跨地域运动；有人则从新的实践理论出发批评作者将地域儒学作了不恰当的实体化，而没有考虑其作为知识/权力话语的流动的实践性。作者现在这种医疗史研究方式、尤其空间分析方式的形成，无疑吸收了这些有益的批评意见，并汲取了更多的理论资源。那么，《再造“病人”》对医疗空间的核心分析，如何表现出糅合社会-文化与政治的新社会史整体视角？作者的叙述与分析，好像一波荡开一波的复杂三幕戏剧。以下的重述，只能撮取若干要点以见精神。

拉开西医东传的序幕，作者首先向我们展示的是中国病人的治疗空间最初如何从家庭转移到医院。十九世纪中期之后，在以美国为代表的现代帝国经济与政治力量支持下，新教西医传教士大量来到中国，企图借助世俗的行医来传播上帝的福音。出于对灵肉关系与“病”的特殊文化想象，对外封闭的医院成为他们医务传道的主要空间，不过，肉体治疗的科学手段与灵魂拯救的宗教目标之间的持续紧张常常将传教士们置于有辱使命的尴尬境地，有人甚至成为安于医疗的西医大夫；另一方面，中国人起初并不接受将患者、尤其重病患者托付给陌生的医院，他们相信病人的身体只有留在熟悉的家中才能方便魂兮归来。在晚清此起彼伏的教案中，充斥了中国人对常常不在他们视线之内的西医“采生折割”之类的歪曲想象。不过，一旦“功利”的他们最终看到西医的功效，则非常乐于将病人送来诊治。同时，西医也采取了诸如公开施行手术、允许家人在院陪护等方式消除疑虑。上述殖民背景下文化碰撞的复杂场景，相当程度上预示了“戏剧”后来的走向。

在整个民国时期的民族国家建设中，西医在国家的系统支持及精英的实际运作下，其影响由城市波及乡村，并对中医构成巨大压力。首先是在类似北京这样的现代城市中，国家化了的西医主动走出医院诊治的封闭空间，以社会服务及预防医学的理念将城市分割为不同的“卫生示范区”（这里需要注意的是，与医院及卫生示范区互为表里的是一套有关健康与疾病的“科学知识”），卫生示范区的形成，使国家实现了对于城市社区远超警察系统的绵密控制。在如此的知识/权力支配下，镶嵌于地方人情网络的处理生死的传统方式被取代，产婆与阴阳生遭到取缔。西医的革命性影响随后以精英主导的试验方式伸展到乡村，在这里，乡民极低的支付能力成为影响“社区医学”的重要因素，比如对于医务人员的在地化训练就是出于成本的考虑，但以“卫生”名义对乡间“巫医”及“中医”的排斥却相当坚定。承载着浓重地方感的“四大门”香头在城乡的式微，就是这种排斥的结果。作者随后论述了习于个体诊治的中医挣扎求存，为参与具有“政治正确性” 的西医群体防疫而苦斗的历程。

第三幕对于跨地域医疗空间与国家政治关联的论述，构成本书的高潮。在五十年代的战中和战后，革命政权借助反美帝“细菌战”以及全民性的爱国卫生运动，调动起强烈的民族主义感情，并将国家的合法形象有效地传达到民众心中。六七十年代遍及全国的“赤脚医生”实践——一方面与三十年代带有殖民风格的定县医疗实验遥相呼应，反映了国家在全国性的政治实践中反传统的激进面貌；另方面却有对“草医”、“中医”的兼容并蓄，“赤脚医生”的标准红色政治身份也在相当程度上建立在地方社会复杂的人情网络与利益关系中——因此它实际上融合了殖民化与传统的双重遗产，并在两者之间建立了一种动态平衡，在此过程中，相对于普遍政治空间的特殊地方性得以重新确认与重构。

不难看出，以上层层推进的三幕，其实均贯穿着对于政治性“医疗空间”与社会-文化性“地方”的关联思考。在书中，作者固然强调“空间”对于“地方”的支配作用，却也并不忽视地方意识的自主性。如果将地方也看作一类空间，我认为他对百余年来中西医冲突下的空间政治的论述，相当程度上融合了后现代理论家对于权力隐秘的透彻揭示与社会学、现象学对于切身感觉的细腻描摹。

十年前，杨念群教授曾满怀希望地预期：百余年来中国人对西医的接受，不是一个单纯的医疗史问题，而是一个总体性的社会史与文化史问题，因此对医疗史的研究如果到位，有可能引发中国史研究一系列的方法论突破。这样一个预期，在十年后的今天有没有实现，或者说在多大程度上实现了，我想仍需俟诸读者在对《再造“病人”》的阅读与品味中加以验证。