请教下面二个病人是否是小青龙汤症

星星之火worm

病例一: 女  不到七十岁,见凉就咳,腹胀,吃理中丸后腹胀消失,咳依旧.去医院打吊水马上就不咳,见凉复犯,腰不痛.左肋痛,后背痛.

病例二:女:52岁,今年阴历二月时家中翻盖房子,可能是操劳左胳膊举起困难.只能抬至胳膊肘的高度.再高就感觉筋痛.150左右,85斤.着凉生气就腹胀.用按摩方法5分钟左右舒肝,便感觉胳膊清爽一些,第二天早上起来依旧.按摩半个月左右未能产生实质性变化.
有咳喘的病根,只冬天时候严重几天,过了冬天就会好.

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星星之火worm

大青龙汤的应用经验
    关键词：大青龙汤，运用经验
    提要：结合验案以说明从体质着眼，大青龙汤适用于形体壮实，肌肉坚紧的重体力劳动者，发病前有明确的受寒或触湿病史，患者有汗出不畅的痛苦。服药后以汗出通透为原则，不可太过或不及。本文还对麻黄与石膏配伍应用的药证进行了发挥。

    大青龙汤历来被视为峻汗之剂，临证时诸医畏其有“大汗亡阳”之弊而多有顾忌，致其腾龙作雨之能难有用武之地，笔者因其既可发越郁阳、散寒解表于外，又具发越水气，因势利导，逐水湿之邪于无形，故临证喜用之，每有桴鼓之效。试将临床用方的验案和经验所得归纳如下，以就正以同道。
一、大青龙汤证验案一：
    赖某，女，33岁。2004年5月21日就诊。在上班时觉一阵发冷后始出现头痛，浑身不适，人觉欲寐，后伏在桌子上睡了一会儿，因觉冷而醒，随即浑身酸痛，怕冷逐渐加重，到了当日晚上恶寒明显加重，穿了件棉衣裹了件被子依然怕冷，患者在电话中向笔者就诊，电话中问知患者口不干不苦，咽部在吞咽时觉痛，大便正常，无咳嗽无发热，当时辨为太阳病伤寒的麻黄汤证，处方：
    麻黄15克，桂枝10克，杏仁10克（杵），
    炙甘草6克，二剂。
    嘱其每隔2至4小时热服一次，如见有汗出或口干或咽痛，减少服药次数或延长服药间隔时间。
    第二天电话得知患者昨天晚上5时、9时、11时和第二天早上8时分别各服了一次药，末见明显汗出，但浑身疼痛和恶寒已解，咽痛已除。面诊时患者诉肩背部酸、重明显，头部时痛，人觉疲劳懒动，自觉有口臭，大便正常，无明显口干口苦，无心烦，夜寐可，小便不黄，舌质淡红苔薄白，脉弱而沉。望诊见患者精神尚可，两目有神，肌肉结实。腹诊：腹有力。投以大青龙汤原方：
    生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
    炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
    红枣10克，一剂，患者当日晚下始服，至睡前共服了二次，第二天诸症全解。又过了五天，患者诉前额部头痛，尤以中午和天气热时头痛更甚，呈抽痛，有时痛得难以忍受，口不苦不干，大便正常，小便不黄，纳食可，夜寐可，舌质较淡苔薄白，脉缓。笔者认为是溢饮之病，仍投以上方，即大青龙汤一剂，服后患者诉前额和背部汗出较多，头痛和背部的酸痛全部缓解，当夜得以安眠，无心悸、失眠、烦燥等症。
注：麻黄汤和大青龙汤是发汗峻剂，这一点勿庸置疑，但为什么该患者服用麻黄汤和大青龙汤后末见明显汗出呢？事后笔者也是满腹疑虑，于是就亲自到药房，发现如今的麻黄放置时间长且不说，且茎小根细，根根带节，再检索《伤寒论》中仲景所用之麻黄无不例外均注明要去节。去节不去节对发汗作用是有一定影响，这就提醒医者对自已所用药物要有个全面的了解。还有麻黄是否新鲜也是重要因素，此点在《百年中医李翰卿》一书有专节论及。
    二诊时投以大青龙汤似乎有些费解。在《伤寒论》中论及大青龙汤证的是38和39条两条条文，这两条条文阐述了两种不同的病情。38条是说明在外有寒邪束表内有郁热情况下的大青龙汤证，其方证的着眼点在于“寒、痛、烦”。而对39条的理解，需结合《金匮要略》中治疗溢饮的条文，即“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”、“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。二者可以寻找到的共同点是均有身体的“重”这一症状，其发生的原因，用仲景原话的解释是“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”。再观大青龙汤的药物组成，有麻黄，有石膏，有炙甘草 ，还用生姜和红枣，而这些即是越婢汤全部药物组成。既然越婢汤可以发越水气，含用越婢汤全部药物组成的大青龙汤又有何不可呢？这从３９条条文中仲景用“大青龙汤发之”的“发之”这两个字眼也可窥测其治在发越水气之用途。所以此处的石膏并不是用于除烦清热，而在于和麻黄配伍以发越水气。《金匮要略》中关于越婢汤的条文是“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之”。该汤证与大青龙汤证的区别在于桂枝和杏仁这二味药的有无。大青龙汤证有桂枝，所以有恶寒或身痛证，有杏仁，所以有或咳或喘证。而这两方的石膏之用并不在于必见有或汗出或烦渴等证，而在于见有“一身悉肿”或“身重（身体疼重）”的水湿之邪留滞。谈到这里，就涉及到一个问题，即药物的配伍不同，其药证也不同。就石膏这味药而言，其药证，黄煌归纳为“身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大” 1（《张仲景五十味药证》）。我的体会是黄煌所归纳的石膏药证，是指白虎类方及其他不与麻黄配伍的方剂而言，当然也适用单味大剂量石膏的应用。至于石膏与麻黄配伍，情况就不同，试观仲景所有麻黄与石膏配伍的方证条文中，有烦燥证，有汗出证，唯独无一处有言及“渴”证，甚则在越婢汤证中还特地说明“不渴”，对于惜字如金的经典条文，这其间绝对寓有深意。我的理解是，麻黄与石膏配伍在于发越水气，而水气为患，流动而不居，较之他邪更是变化莫测，既可上逆而为咳喘（厚朴麻黄汤、麻杏石甘汤、越婢加半夏汤），内停而为水肿、多痰（越婢汤、越婢加术汤、小青龙加石膏汤），下流而为小便不利（越婢加术汤），还可外溢而为身体的疼重（大青龙汤）。证见“身体疼重”较之“一身悉肿”不仅是病位的不同，还有水气之邪轻重之别，所以大青龙汤与越婢汤石膏的用量也有量之多少的不同。日本的汉方家对麻杏石甘汤的认识也可佐证上述观点，录之以备参考：“汉方医学则认为此（指麻杏石甘汤）为热与水湿相结，郁于胸中而成，故目标中除有热郁肺之喘而汗出，发热，口渴外，尚有水湿内停之浮肿，小便不利等证。”2国内医家对此也持赞同观点，如成都中医学院方剂教研室陈潮祖教授认为麻杏石甘汤证系饮热迫肺之理由有二：“其一，证之临床，每多舌苔黄腻或津液饱满。其二，本方与越婢汤的组成结构大致相同，越婢汤为治水肿之方已成定论，本方结构既与相同，何以所治恰与相反？实违常理”。
二、大青龙汤证验案二：
    罗某，男，35岁。2004年6月9日，以“头晕沉、背部酸痛不适、鼻梁疼痛四天”为主诉就诊。患者缘于四天前在野外工作时受凉淋雨后始出现上症，到赤脚医生处肌注抗菌素二针后鼻梁部的疼痛稍有缓解。辰下症见：头晕而沉，人觉疲倦欲睡，昨日从晚上八时昏睡至今早十时，但人仍觉得没有精神，肩背部酸重，吃饭时头身稍有汗出后人觉舒畅，但稍出即止，汗止后肩背部酸重又现。稍有恶风，时有鼻塞打喷嚏。无明显恶寒，无明显头身腰背部疼痛，无明显口干口苦，无明显烦燥爱发火，也无明显四肢酸重疼痛的症状。鼻梁两侧仍有明显疼痛，鼻中冒热气，纳食可，大便正常，小便稍见黄，平时不易汗出。舌质淡苔黄腻，脉缓而濡。外观所见：形体消瘦，肌肉坚紧，肤色暗黑，脸形狭长，呈倒梯形，眼裂较小。初诊时根据经验投以藿香正气汤，一剂。服后复诊时患者诉无明显疗效，也无汗出，症状同前。笔者细加诊察，察舌见患者舌象虽黄腻但不干而湿润，咽部也无明显红肿，发病以来末有明显较为畅快的汗出，患者又有汗出舒畅的陈述，病前受凉淋雨的诱因。患者肌肉坚紧，脉腹皆有力。判为此病当为溢饮，选用大青龙汤原方：
    生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
    炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
    红枣12克，一剂。
    并嘱患者温服后避风覆被，如见汗出，任其自流，不可脱衣揭被，如汗出人觉舒畅，症状明显缓解，不必续服。如末见明显汗出，隔二小时后服第二煎，总以汗出为目的。
    第二天患者复诊时诉，昨晚7时服第一煎药后二小时始见有胸背部津津汗出，持续了三个小时左右，汗出后人立马觉得精神和舒畅了许多，也不会觉得爱睡觉了，昨晚上网至下半夜3时入睡，今早七时起床，人仍然觉得很精神。初诊时的症状全部缓解，辰下症见；口苦明显，咽干，大便二日末排，小便黄，咽堵痰多胸闷，不易咯出，晨起刷牙欲呕。舌稍见红，舌苔黄腻稍干，脉缓。改以半夏厚朴汤加味：
    制半夏25克，厚朴10克，茯苓15克，
    苏梗10克，生甘草6克，桔梗12克，
    柴胡15克，黄芩20克，连翘30克，
    生姜三大片。二剂。
    服后诸症全解。
    注：该患者如从体质辨证当是柴胡体质，但外感病的辨证当从症状着眼进行方证的辨别，不必拘泥于体质类型，但体质的不同有助于判定疾病的发展方向。
三、大青龙汤证验案三：
    范某，男，46岁。2004年6月8日就诊。以“恶寒不解五天”为主诉。发病前有淋雨受寒史，辰下症见：恶寒浑身紧缩感，头重且痛，就诊那天气温为30度左右，但患者穿着两件的上衣和裤子，头背被人敲打后觉得较舒畅，无明显汗出，自服草药后可见汗出，汗出后人觉舒畅，但过了一会儿汗止后上症又作，无明显口干口苦，无咽痛无咳嗽，大便正常，小便黄，胸闷烦燥，胸口觉热，舌质淡红苔薄腻，脉浮。该患者形体中等，肌肉坚紧，为体力劳动者。病之初起为太阳病的麻黄汤证，因误治失治致表寒不解，郁热内增，而转为大青龙汤证。当此之时，以汗出为首务。投以大青龙汤：
    生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
    炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
    红枣12克，一剂。服药方法同前案。
    第二日复诊时患者诉服药后二小时始见汗出，汗出不多，今日已无明显恶寒，但怕见风，仍要着夹衣。头身重及紧缩感稍有缓解，胸部仍感闷热和烦燥，舌脉同前，继以原方一剂。      
    第三日复诊，患者诉上方服后即去睡觉，一觉醒来浑身上下包括头脸部、手心、脚心都湿漉漉的，辰下症见：咽部觉得“肥肥的”，爱咯痰，胸仍闷，烦燥感减轻，口鼻有呼热气，无明显口干，虽无恶寒怕风，但衣着仍比常人为多，且自已不觉热，舌质淡红，苔薄，脉缓。投以大青龙汤加半夏，但对方中的药物剂量进行调整：
    生麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
    炙甘草6克，生石膏50克，制半夏15克，
    生姜三大片，红枣12克，一剂。
    第四日四诊：患者诉服药后下半身有微微汗出，咽部“肥肥感”已明显减轻，心中烦燥也退，大便正常，小便黄，纳食可，无明显口干和口苦，但诉双膝关节以下部位觉得酸、重、怕冷，爬楼梯和走路费劲，爱睡，白天也要入睡五个小时以上，睡起人仍觉得疲倦，还是爱睡觉。上身已不觉得冷，也不甚怕风，仍着长衫长裤。舌质红舌苔薄腻，脉转浮紧。问诊得知患者昨天下午有用温水洗脚。饮邪见退但末尽，当续前法，予大青龙汤，调整剂量：
    生麻黄15克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
    炙甘草6克，生石膏15克，生姜三大片，
    红枣12克，一剂。患者求愈心切，仅相隔一个小时就将两次药液全部服下，服下浑身汗出后上症全解。
    在间隔一个月后，该患者又以相同的主诉来就诊，仍投以大青龙汤，患者服后头枕竹片枕头，上身穿着白色的T恤睡觉，一觉醒来，如前次一样浑身上下都已湿漉漉的，且竹片枕头和白色的T恤都被汗液染成了黄土色，患者也觉得大惑不解，并特地将枕头和已换下的衣服拿来给我看。
    该患者在其后又因或淋雨或受寒后而致相同的病症多次就诊，笔者根据症状大多是选用大青龙汤进行治疗，剂量或是中剂或是大剂，一般都是二剂之内解决问题。
注：该患者初诊时的症状是表现为《伤寒论》38条的方证，但随着病情的进展，至四诊时则表现为溢饮证。所以《伤寒论》中38条和39条这两条文既有区别，又有明显的联系。既可以在不同病人的身上出现，也可发生在同一个病人病程的不同阶段。
四、大青龙汤加附子验案：
    刘某，女，60岁。以“浑身酸痛三天”为主诉于2004年10月15日就诊，患者诉三天前不慎受凉后始出现恶寒和浑身身酸痛，患者自行服用感冒药后，恶寒之症已除，但仍然感到浑身酸痛，且重，抬举无力，无汗，小便量少且频，口干且不欲饮水，大便日一行，味不臭，成形，舌质淡胖且嫩，苔湿润薄白，脉在中部，缓。望诊所见患者形体肥胖，肌肉松软，头大脸阔，脸有虚浮貌，脚步滞重。辨为溢饮，但患者为阴寒体质，选用大青龙汤小剂加附子。处方：
    生麻黄9克，桂枝3克，杏仁5克（杵），
    炙甘草3克，生石膏10克，红枣6克，
    生姜三大片，炮附子15克，一剂。并嘱患者先服一煎，是否服用第二煎与笔者联系后再决定。（是否可以用麻黄附子细辛汤或桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤呢？此患者有小便不利和口干之症，当有水饮之邪。无心下部的症状，所以没有考虑用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。无发热和但欲寐之症，所以没有用）患者服用第一煎后三个小时与笔者联系诉服药无明显汗出，笔者嘱其服用第二煎后去睡觉。第二天上复诉时患者诉服药后无明显汗出，但小便次数增多且顺畅，浑身酸痛已去十之三四。处方：
    生麻黄13克，桂枝5克，杏仁7克（杵），
    炙甘草4克，生石膏15克，红枣10克，炮附子15克，一剂。嘱其服后无明显汗出可隔三个小明服第二煎。下午患者复诊时诉服药后有汗出之意但无明显汗出，小便仍是次多量多且顺畅，但诉服药后心悸明显，中午无明显睡意。舌象同前，脉缓。处方同二诊方炮附子减为10克，一剂，嘱其根据服药后浑身酸痛的情况自行调整服药的次数。愈。
    注：该患者为内寒重的阴寒体质类型，因是家庭主妇，长期下水操劳家务，寒湿之邪入侵致溢饮，如是选用大青龙汤则有亡阳多汗之虑，但患者初诊的当下之症又非大青龙汤不能为功，所以为慎重起见，笔者首诊时选用大青龙汤之小剂，取其开郁解表以畅膀胱之腑，复其气化之能，并加用附子固其少阴之阳，防因大青龙汤的腾龙作雨之用而有拔肾根之弊。服药后无明显汗出，但小便顺畅也是太阳之腑气化功能恢复的征兆，由于患者之体尚能承受大青龙汤小剂，所以二诊时笔者改用大青龙汤中剂。从患者服药后出现心悸的症状也可知初诊时用大青龙汤小剂的正确性。
五、大青龙汤证验案：
    杜某，男，17岁。因上体育课汗出多且天气较凉，末及时更衣致浑身酸痛，发热十二小时，体温为38度。四肢觉重，但无明显浑身酸痛，无心烦胸闷，也无咽痛及咳喘之疾，口淡不干不苦不呕，舌质淡嫩湿润苔薄白，脉浮。投以大青龙汤原方：
    生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），
    炙甘草6克，红枣12克，生姜三片，
    生石膏20克，一剂。患者于晚上晚饭后七时左右服药并温覆，过了半个小时开始出汗，前后持续了三个小时，汗出部位遍及全身，患者共换了三件内衣，至晚上九时体温降至37．4度，浑身酸痛缓解30%，患者觉得腹中饥，嘱其吃面线汤，多放生姜，趁热吃，吃后患者又冒了一身汗，且仍有续继汗出的趋势，所以笔者嘱其不必再吃药。第二天早上，患者体温恢复正常，浑身酸痛基本缓解，仅是觉得痰多胸闷时痛，投以单味桔梗50克，患者服后吐出大量痰涎，腹泻一次，便中夹有痰涎泡沫而愈。
    注：该患者平素身体健康，因上体育课后汗出末及时更衣致寒湿之邪入侵而现溢饮之证，此案与四案患者本为多水多湿之体受寒后现溢饮之证同，但由于体质上的差异，在服药后的反应方面也有区别，其因在于“服后之现象等于方药加病证之和，非方药可得而独专也”.
六、大青龙汤加附子汤证验案：
    叶某，女，9岁。昨日跳绳出汗过多，又被恶狗惊吓，加之夜寐时剔被后着凉致今早诉上腹部疼痛，无呕吐和腹泻之症，于2004年11月4日就诊，就诊时见患者面色不华，神情淡漠，少言寡语，精神不振，与其他同龄人受寒后的精神状态明显不同。经体检排除了阑尾炎和胆道疾病，舌质淡而乏红，舌体不硬，苔薄白，脉浮弱。投以苓桂术甘汤：
    肉桂5克，炒白术10克，茯苓10克，炙甘草6克，一剂，末服药前患者排了一次便，质较溏。服药后患者的上腹部疼痛缓解，但至下午始出现发热，至晚上八时左右再次就诊时患者的体温已升至37。8度，辰下症见：浑身酸重而不痛，尤以四肢为明显，嗜睡，口稍苦，口干喜饮，但饮水不多，声音嘶哑，无咽痛和咳嗽，恶风，无明显汗出，患者诉如有汗出人会觉舒服，舌质淡嫩乏红苔薄，脉寸关部浮紧尺部沉弱无力。据其父亲介绍，其女在三岁时曾持续发热二十天末退，后到一西医综合性医院用了抗生素配合物理降温后体温才恢复正常。自此后体质差了许多。辨为溢饮，太阳与少阴合病，投以大青龙汤加附子：
    生麻黄9克，桂枝3克，杏仁5克，
    炙甘草3克，生石膏10克，生姜三大片，
    红枣10克，炮附子10克，一剂。笔者嘱患者回家后先吃点热稀粥以助发汗之源，饭后半小时服中药，然后覆被卧床休息，能睡则睡，不能睡也要卧于床上，以利汗出，并注意避风。至于第二煎中药是否服则视汗出情况和症状的改善而定。患者依笔者的建议行事，但吃完热稀粥后服中药，中药连饭全部吐出，笔者嘱其急煎第二次再服下，过了二个小时其父打来电话说患者全身微有汗出，体温降至37。1度，患者觉得浑身酸重明显缓解，人也精神了许多，但目前已无汗意，笔者嘱其将药煎第三次，服一半后去睡觉。第二天复诊时，患者的体温已恢复正常，诸症全解，转以桂枝加附子汤剂进行调养。
    注：《伤寒论》第五十条条文是：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”。对照于该案例的患者，二诊时尺中沉弱且无力，结合既往病史和望诊所得必是阳虚之体，但在当下又有明显的大青龙汤证，非大青龙汤不能为功，所以在原方中加用附子，既可护少阴之真阳，又可防大青龙汤峻汗伤阳之虑，两全可得其美。这与仲景所列大青龙汤证的禁忌“若微弱者，汗出恶见者，不可服之”所不矛盾，因仲景所言有“汗出”一症，已不具备大青龙汤证，所以不可用。
    从临床上观察，大青龙汤证的特点和运用技巧可概括如下几点：
    ⑴多见于体质较壮实、肌肉较坚紧的年青人身上，一般为体力劳动者，形体可胖可瘦，脉腹皆用力，才经得起大青龙汤的峻汗之剂。不必拘泥于平素是柴胡或半夏或麻黄或当归体质类型，但黄芪体质、桂枝体质要慎用。
    ⑵有明确的受寒或受湿的病史，发病以后治不得法迁延数日甚则经年，或是该汗末用汗法，或是汗出而不透等，平时汗出难易与否不定。病人的自我痛苦感觉明显，有汗出后人觉舒畅的经历，或总感到汗郁体内不得出。所以在考虑应用大青龙汤前和已用大青龙汤后对患者汗出的情况要详加细问，包括是否已用过汗法、汗出的诱因、范围、持续时间、汗出前后自我感觉的变化和症状的缓解程度等等，以判定是否要用或续用青龙汗法，还是转用他法。大青龙汤证的应用如做到药与证相合，一般都有汗出，汗出的部位以非病变或疼痛的部位最先出现，有疼痛或觉重的部位最后出现，汗出的标准以出汗通透、上到头面，下至双足，旁及四肢手心脚心，连绵不断、汗出似有似无为最佳，药必须温服，服药后当避风覆被，汗出的时间一般都要在服药后3小时以后开始出现，少有服一煎即汗出而愈者，笔者一般要求患者服药后三小时与笔者电话联系，有的患者会诉说浑身发热发烫、汗要出不出的感觉，笔者一般嘱其饮热开水，以促其汗出。并根据汗出与否及程度而决定是否继续服药和何时服药。
    ⑶大青龙汤为峻汗之剂，所以仲师反复告诫：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉 ，此为逆也。”这是强调辨证和辨体的准确，否则服用此方易变为逆证。即使是药有对证，仲师仍不忘叮嘱：“温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。”明示了汗出的标准在于“微似汗”而非淋漓之汗，并出示了汗出多的补救之法。其因在于担心过服，则会出现“汗多亡阳，遂虚，恶风烦燥，不得眠也。”一般说来，使用大青龙汤从体质入手，符合第一点中笔者所强调的体质特点，不会出现很严重的变证或逆证，但如是黄芪体质或桂枝体质则另当别论了。体质虽壮实，但方证辨证有误，或方证辨别无误，但患者为肌肉松软，形体虚胖的体质类型，过用青龙汗法（包括药量过大或服药间隔时间过短等），患者有失眠、多梦、烦燥、大汗、心悸的副作用。所以笔者在使用大青龙汤时还是十分慎重，首初在确定应用大青龙汤前，详加辨体质和认证，方证确定后，先开一剂，向患者或其家属交待清楚煎药服药方法、可能出现的药效反应、采取的应对措施、笔者的联系电话等等，以防万一。随着应用麻黄类方，特别是大青龙汤经验的累积，我还发现临证时有一些患者体质壮实，肌肉坚紧，常人服用常量的大青龙汤一煎剂后就见明显汗出，而这类患者同样服用一煎剂的大青龙汤仅是身上微有汗意，待到服用二或三煎剂后才有比较明显的汗出。
    ⑷服用大青龙汤如是以无汗表现突出的患者服后以汗出通透为见效的指征，如是以小便不利为主诉服后可以不出现汗症，而是表现为小便通利。
    ⑸笔者在刚开始使用麻黄类方时，从体质辨证着眼，认定或是形体消瘦，或是肌肉松软，或是平时易汗多汗的黄芪体质、人参体质、参芪体质、白术体质或地黄体质等体质类型患者要绝对禁用麻黄类方。但是经过临床的验证和体会后，我又有了新的认识。这类体质类型的患者在外感病、急性病时，要以具体的症状作为辨证的依据，体质识别仅作为参考，只要患者当下的症状符合麻黄类方某一方证的指征，就可以使用麻黄类方。体质因素不影响麻黄类方的选择，但体质因素是医者在决定麻黄类方中某些药的药量、服药的间隔时间的参考指征之一。如黄芪体质肉软腠疏，肌表衰弱，如出现麻黄类方证，根据其肌表衰弱的程度，而选用常量的二分之一或三分之一，在见有汗出的情况下延长服药的间隔时间，以观察病情是否得到全部或部分缓解，以决定第二次的服药量和时间。
    基于以上体质的不同，病情的不同，大青龙汤我在临床上使用有大中小剂之分。大中小剂大青龙汤中各味药物的剂量如下：
           生麻黄   桂枝   杏仁   炙甘草   石膏   生姜   红枣
大剂（克）：   27     9     15     9     30     五大片    20
中剂（克）：   18     6     10     6     20     三大片   12
小剂（克）：     9     3     5     3     10     三片     8
      ⑹大青龙汤与麻黄汤容易混淆，但细加研究仲景对二方证的界定，可以清楚地发现二者的区别在于，大青龙汤证以“重”为主，麻黄汤证以“痛”为主。大青龙汤证与麻黄附子细辛汤证也有难分仲伯之时，此时当以“但欲寐”和“脉反沉”二证作用区别的重点。


参考文献：
1黄煌．张仲景五十味药证．人民卫生出版社，1998：139
2郭子光主编．日本汉方医学精华．四川科学技术出版社，1989：142
3郭子光主编．日本汉方医学精华．四川科学技术出版社，1989：142
4曹颖甫．经方实验录．福建科学技术出版社，2004：46


大青龙汤证与麻黄汤证的比较：
麻黄汤证：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。此中的头痛、发热、身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风、无汗和喘被称为麻黄汤八证。而以喘为证眼。
太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，麻黄汤主之。
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
大青龙汤证：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。（此条方证的发热恶寒身疼痛不汗出四证与麻黄汤证同，区别在于烦燥一症。麻黄主以喘，大青龙汤证主以烦燥。麻黄汤与大青龙汤的区别应用有时不得拘泥于病前感受的邪是寒或是寒湿，但以当下就诊时的症状为主，即可。在不好定夺选用何方时，重点从病人的以痛为主，还是以重为主作用区别应用的关键之一。）
伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（此方证中的身不疼但重应与少阴病的真武汤证的四肢沉重疼痛证相区别。还应与附子汤证的手足寒，身体痛和骨节痛相区别。）少阴病的四肢沉重疼痛是无乍有轻时的特点的。结合金匮中关于溢饮的条文可知，其重既可见于四肢，又可见于全身，重则还有肿的症状。无少阴病证一词是否可以认为大青龙汤证也适用于少阴病，只不过要据证加用附子类方罢了。桂枝汤有向少阴病转化过渡的路线图，麻黄汤也会，小青龙汤也有，大青龙汤也是有的。即大青龙汤证——桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证（其药物组成是麻黄、桂枝、炙甘草、生姜、红枣、附子、细辛）——真武汤证。
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体肿重谓之溢饮。（最后一部分为本人的学习笔记，仅作参考！）

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星星之火worm

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一、咳喘(慢性支气管炎)
   刘渡舟医案：柴某某，男，53岁，1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则D吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦．寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤，
   麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细车6克，半夏14克
白芍9克   甘草10克。
   服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金厦》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。
   (《刘渡舟临证验案精选》1996：18—19)
   按语：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降所致。与小青龙汤证机相符，服本方则使寒邪饮去，肺气通畅而咳喘自平。

   二、百日咳
   陈玉铭医案：林某某，女，7岁。剧烈阵咳，数十声连续不绝，咳至面色青紫，腰背弯曲，涕泪俱下，须吐出粘痰方告平息。过一二小时，咳声复起，如此反复发作，一昼夜二三十次，绵延月余，累服地霉素等无效。脸有浮肿，食欲不振，严重时咳嗽则吐，舌白喉干，脉紧而滑。因拟小青龙扬与之：
   麻黄1．5克，桂枝3．4克  细辛1．5克  半夏3克   五味子2克，百部3克。
   守方不变，共服7剂痊愈
   按语，痰饮内停之喘咳，其辨证眼目是咳至吐出粘痰方息，面有浮肿，舌白脉紧而滑等，故与小青龙汤温化之，投之神效。

   三、肺胀(肺炎)
   熊曼琪医案：张某某，女，26岁，1986年9月22日诊。患者八天前郊游归来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。次日发热38．5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当地医院诊治。血常规；白细胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透现有下肺炎。肌注青、链霉素，口服四环素等药一周末效。来诊时发热38．8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转频，气促、胸部憋闷，胀痛，痰多质稀，舌谈、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤：

   炙麻黄、甘草、干姜、桂枝备6克，细辛5克，石膏(打碎先煎半小时)45克，五味子l0克，法半夏、杏仁、芍药各12克，苡仁15克。

   服一剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷病，连服三剂，热退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂，诸证若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，有下肺炎病灶影完全消散；白细胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴z6％。予陈夏六君丸调理善后，病去人安。
   (新中医l 989；(4＞：
   按语：本案感受外邪，胸闷咳喘，痰多质稀，脉浮滑数内饮，兼有郁热，故用小青龙加石膏法取效。

   四、胸痹(冠心病)
   刘景棋医案：马某某，男，59岁，1979年5月18日初诊。胸憋气短，微咳，心前区经常疼痛，背部发凉疼痛巳四年。发作时，出汗，口渴，服硝酸甘油片后始能缓解，电图检查为心肌劳损。舌红苔薄白，左脉沉弦，右沉。印象：胸痹。辨证：饮犯胸鹰，胸阳被遏。治则：解表散寒，温化痰饮*处方：
   麻黄9克，桂枝9克  白芍9克，甘草9克，干姜9克，细辛9克，
半夏9克，五味子9克，一剂。
   服药后稍有烦躁，两小时后缓解，心前区疼痛亦随之消失。年后复查末加重。    *
   (《经方验犯987；18)
   按语：寒饮相搏，阻于胸府，胸阳痹阻，而病胸痹。用小青龙汤温化寒饮，治本之措也。据报道，冠心病患者表现有痰饮证候者，本方有较好疗效。

   五、悬饮(胸膜炎、胸腔积泊)
   熊曼琪医案：陈某某，女，59岁，美国华侨，1986年9月l 7日诊。咳喘痰多反复发作四月余，伴胸痛一周，入院前曾在美国多方求治数家医院，用多种抗菌素及止咳药无效，咳嗽渐甚，痰多质稀，近一周伴石侧胸胁疼痛，咳嗽气促，病情加重，故专程从美国回相国治疗。诊时神疲乏力，咳嗽痰多，质稀色白，卧则气短，右胸胁疼痛，咳唾转侧左侧亦有引痛，口渴喜热饮，舌谈偏暗、苔白略滑，脉细滑。体温37．1。一37．5℃，脉搏：96—100次／分，呼吸：22次／分，血压：100／60毫米汞柱。右胸稍隆起，叩诊过清音，左下肺呈浊音；右侧语额强，左侧语颤减弱，双肺呼吸音减弱，以左侧为甚；有下56闻及湿性哆音。痰培养：肺炎双球菌；白细胞11，400／立方毫米冲性77％，淋巴22％。
   胸透及x光片示：双肺纹理增粗，左胸膜增厚粘连，左肋膈角变钝，见有移动性液体，左膈活动受限，右肋膈角稍钝，密度增高，左上肺陈旧性肺结核。
   中医诊为悬饮。届饮停胸胁，脉络受阻，肺气不利。治悬饮，常用十枣场类方。患者病久体虚，恐不堪峻逐，故拟温肺化饮，给予小青龙汤加减：

   炙麻黄、五味子、桂枝各10克，干姜、炙甘草各6克，细辛3克，法半夏、杏仁各12克，白芍、桃仁、云茯苓、丝瓜络各15克煎服，每日1剂。

   服药3剂，咳嗽、胸痛等症明显减轻，咯痰少，可平卧。以此方加减进服20余剂，呼吸平顺，卧起行走自如，咳嗽、胸痛等症均愈，出院时查各生理常数均正常。为巩固疗效，带本方数剂，加用理中丸以调理善后。
   (新中医19893＜4)：18)
   按语：悬饮之证，多用十枣汤收功。然本案患者病久不愈，正气不支，攻之必不堪任，因证属寒饮内停，故径用小青龙汤温肺化饮，竞收全功。

   六、汗出
   张育清医案：吴某某，女，49岁，1986年9月18日初诊。患者自汗已三年，不分冬夏，稍动则汗出浸衣，甚以为苦，医作表卫不固，迭进益气固表药，乏效。诊得患者汗出清冷，背部常有恶寒感，头晕，乏力，口中和，胃纳一般，二便自调，舌苔薄白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，治节失职，汗孔开合失司。治拟温肺化饮，小青龙汤加
味：
   麻黄、细辛各3克，桂枝8克，白芍12克，干姜、五味子各7克，茜草5克，麻黄根、法半夏各10克。
   服2剂，汗出减少。再进2剂，自汗止。续服玉屏风散，以善其后。
   按语：自汗以卫阳不因者多，然本案久服益气固表之剂乏效，因究肺主皮毛，汗出不时，乃废理开阅不利之故。今肺有饮邪内阻，治节失职，不主宣发，致汗孔开合失常。予小青龙沥温肺化饮，以绝病本，加麻黄根一味，不仅收敛止汗治标，而且与麻黄相配，一开一圃，以助废理开因复常。辨治得当，顽疾尽拔。

   七、呕吐(幽门不全性梗阻)
   王新昌医案：赵某某，男，48岁，1985年9月4日初诊。半年来经常在饭后2—3小时发生呕吐，吐物为涎沫夹杂食物残渣，遇寒加重，时发时止，伴院腹闷胀，吸气纳呆，消瘦乏力，头晕心悸。舌质淡红，苔白稍腻，脉沉细。钡餐透视：胃蠕动增强．幽门钡剂通过缓慢。西医诊为幽门不全性梗阻。病机为寒犯胃腑，水饮内结，宜温
阳化饮：
   桂枝9克，白芍12克，甘草6克，干姜8克，麻黄6克，细辛3克，半夏15克，
五味子9克，枳壳12克，厚朴12克。两煎台和约250毫升，一日分3—4次空腹服之。
   3剂后呕吐基本消失，惟腹胀明显，上方加炒莱服子30克仁6克，连服6剂，诸症尽愈。半年后随访，未再发作。
   (河南中医1987；(5)：45)
   按语：本案呕吐虽无表证，但却遇寒加重，伴院闷纳果，苔白腻，脉沉细，本寒饮伏聚于胃皖之证，放每受外寒引动而发，以小育龙汤温化内伏之寒饮，则呕吐得止。

   九、遗尿
   黄道富医案：龚某，男，66岁，1991年4月26日初诊。素有慢性气管炎及习惯性便秘史。3个月前有口鼻气臭，头目昏眩，心下痞满不舒，咳吐涎沫不止。4月3日始小便次数增多，夜间遗尿，有时达3—4次，经多处治疗无效。近日又因外感风寒，咳嗽加重，不能乎卧，遗尿一夜达8次，形体消瘦，面色毗白，喘息气急，唇口发绀，咳吐白色泡沫痰涎。舌淡，苔白厚滑，脉浮弦。证属外感风寒，寒饮犯肺。洽宜解表蠲饮，拟小青龙汤。处方：
   麻黄、桂枝、甘草各5克，姜半夏、白芍各10克，细辛、五味子、
干姜各3克，水煎分2次热服。
   3剂后，身微汗出，咳喘大减，夜间遗尿减至3次。原方连进7剂，诸症皆消。续服肾气九月余善后，随访年余未复发。
   (新中医19935(9)，46)
   按语：素有寒饮内盛，复加风寒外引，外寒内饮，郁遏于肺，肺失宣肃，不能通调水道，令膀胱开合失司，而致遗尿。用小育龙汤温肺以固肾，化饮以制水，为下病上治之法也。

   十、痛痹(类风湿性关节炎)
   朱莹医案：王某，男，31岁。患肢体关节疼痛2年余，曾在当地医院诊断为“风湿性关节炎”，经中西药治疗，效不明显，时轻时重，于1990年6月12日来我院就诊。经详细检查：诊断为“类风湿性关节炎。”症见双手腕、手第一指关节、右脚历骨处肿胀、疼痛，活动受限，遇冷水后加重，二便调，舌淡红，苔白润，脉弦细。此乃痛痹之顽证，着力温通除湿，以小青龙汤化裁：
   麻黄6克，生姜15克，赤白芍各15克，细辛10克，姜半夏10克，五味子10克，桂枝15克，羌活12克，独活12克，附子12克(先煎)，木瓜15克，木防己10克，炙甘草12克，6剂，1日l剂。
   服药后，关节肿胀明显减轻，继服16剂，病愈，以后末再复发。
   (甘肃中医学院学报U92；＜3)，36—37)
   按语：本案为寒气胜之痛痹，从其舌脉之象，又知有饮邪内停，寒饮搏击，侵于经络关节而发痛痹。用小青龙汤在于温寒化饮，寒去饮化则经脉自通。当然．本方虽温散有余，但祛风通经不足，故加二活、附子、木瓜、防己等以弥小青龙之不足也，终令病愈。可见，小青龙非只月于寒饮咳喘之疾，经过辨证加减，其用广泛。

   八、泄泻
   张育清医案：李某某，男，50岁，1985年3月6日初诊。自诉昨晚起腹泻，至今晨已七次，泻物如水下注，无臭秽，腹中雷鸣，脐中隐痛，微恶风，头晕，泛恶，小便量少、色清，舌苔薄白，脉弦细。肺与大肠相表里，此届风寒犯肺，致大肠传导失司之证。治拟温肺散寒，以复大肠传导之职，小育龙主之。处方：
   麻黄、干姜、五昧子各7克，桂枝、法半夏各10克，白芍12克，
细辛、甘草各5克，1剂。
   药后，激汗出，风寒去，泻止而愈。
   (新中医1987；(U)：46)
   按语：本案辨证从肺与大肠相表里考虑。风寒闭肺，肺气不宣，则下走大肠，使其传导失职；且肺失宣降，不能通调水道，水液不走膀胱而偏渗于大肠，故见大便下注如水。治以小青龙汤温肺散寒，待风寒去，肺治节有权，大肠传导复职，则泄泻自止。此下病上取之例也。

       十一、闭经
   罗国良医案：戴某，女，30岁．1975年10月20日诊。病恶寒发热无汗，卧床2日。询病史一年来常吐痰涎，咳引胸痛，且闭经—．年。病者前额肌肤灼热而躯体覆以棉被，脉紧而滑。余以为当务之急，乃解表散寒，温肺化饮为大法，投以小青龙汤；
   麻黄、桂枝、半夏、干姜、白芍、五味子各10克，细辛4．5克，甘草5克。1剂。
   次日到病人家中，迎见病扫在厅堂打扫，与卧床就诊时判若两人。其述服药后汗出热迟喘平，思食，服稀粥已两次。当晚并见月经来潮，经量中等。
   (新中医1987年；(1z＞；17)
   按语；本案闭经，以其病史及脉证，乃痰饮为思也。迫其病初，必有感寒，寒湿不化，聚而成痰成饮，阻塞冲任，使胞络闭阻而月事不行。《金厦要略》云：“妇人之病，因虚积冷结气，为经水断绝。”《妇科大全》亦有“痰涎壅滞而经不行”者。小青龙汤发汗解表，温化寒饮，辛开通闭，故在饮去表解之时，一稳闭经，亦随之而愈。
   [补述]
   刘渡舟教授指出，临床运用本方要抓住几个关键环节：
   (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
   (二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
   (三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
   (四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
   (五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
   (六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
   以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。

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<<经方实验录>>中 ,曹老已经说过,麻黄在没有表证的时候,决无发汗的作用.无需顾虑亡阳的问题.