刘渡舟治臌胀医案

梁知行

刘渡舟教授（1917年～2001年），为我国已故著名中医学家、伤寒学专家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，致力于《伤寒论》的研究。临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。
　　[案例一] 丁某某，男，43岁。
　　胁痛3年，腹膨胀而满3个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时，见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：
　　桂枝10g，生麻黄6g，生姜10g，甘草6g，大枣6枚，细辛6g，熟附子10g，丹参30g，白术10g，三棱6g。
　　服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。
　　[评析] 《素问·腹中论》说：“有病心腹满，旦食则不能暮食 ……名为臌胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。”臌胀治疗方法繁多，本案所用方药为张仲景桂枝去芍药加麻辛附子汤加味。《金匮要略·水气病脉证并治》篇说：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”所谓“气分”病，巢元方认为是“由水饮搏于气，结聚所成”。陈修园则潜心临证，颇有所悟道：此证“略露出其臌胀机倪，令人寻译其旨于言外”。刘老治腹水，凡是大便溏薄下利，若脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方；腹胀而两胁痞坚的，则用柴胡桂枝干姜汤；腹胀居中而且利甚的，用理中汤，服至腹中热时，则胀立消；若小腹胀甚，尿少而欲出不能，则用真武汤，附子可制大其服，则尿出胀消。此上、中、下消胀之法为刘老治肝硬化腹水独到之经验，可供同道参考。
　　[案例二] 赵某某，男，46岁。
　　患肝硬化腹水，腹胀如瓮，大便秘结不畅，小便点滴不利。中西医屡治无效，痛苦万分，自谓必死无救。切其脉沉弦有力，舌苔白腻而润。观其人神充气足，病虽重而体力未衰。刘老辨为肝硬化腹水之实证。邪气有余，正气不衰。治当祛邪以匡正。如果迟迟坐视不救，挽留水毒而不敢攻下之，医之所误也。处以桂枝汤减甘草合消水丹方：甘遂10g，沉香10g，琥珀10g，枳实5g，麝香0．15g。
　　上药共研细末，装入胶囊中，每粒中0．4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝10g，芍药10g，生姜10g，肥大枣20枚煎汤送服。
　　服药后，患者感觉胃肠翻腾，腹痛欲吐，心中懊憹不宁，未几则大便开始泻下，至两三次之时，小便亦随之增加，此时腹胀减轻，如释重负，随后能睡卧休息。
　　时隔两日，切脉验舌，知其腹水犹未尽，照方又进1剂，大便作泻3次，比上次药更为畅快，腹围减少，肚胀乃安。此时患者惟觉疲乏无力，食后腹中不适，切其脉沉弦而软，舌苔白腻变薄。改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃，或五补一攻，或七补一攻，小心谨慎治疗，终于化险为夷，死里逃生。
　　[评析] “肝硬化腹水”是一个大病，若图为消除腹水与肿胀，概用峻药利尿，虽可暂时减轻痛苦，但时间一长，则利尿无效，水无从出，病人臌胀反而会加重，甚至导致死亡。刘老治此病，不急于利水消胀，而是辨清寒热虚实，然后为之。本案肝硬化腹水出现小便黄赤而短，大便秘结不通，腹胀而按之疼痛，神色不衰，脉来沉实任按，舌苔厚腻，乃是湿热积滞、肝不疏泄、脾肾不衰的反映，此时可以考虑攻水消胀的问题，用桂枝汤去甘草合消水丹。消水丹为近代医人方，内有甘遂与枳实，破气逐水，以祛邪气。然毕竟是临床大病，利之过猛，恐伤正气，故此合桂枝汤，用桂枝护其阳；芍药以护其阴；生姜健胃以防呕吐；肥大枣用至20枚之多，以监甘遂之峻驱，又预防脾气胃液之创伤，具有“十枣汤”之义。去甘草者，以甘草与甘遂相反之故也，本方祛邪而不伤正，保存了正气，则立于不败之地。