赵绍琴治臌胀医案

梁知行

赵绍琴，男，1918年～2001年，北京市人。北京中医药大学顾问、教授。第7、8届全国政协委员，当代著名中医学家和临床家。出生于北京三代御医之家，其曾祖父以下三代均为清朝皇室太医院御医。其父文魁公曾任清末最后一任太医院院使(正院长)。1956年，赵绍琴受聘于北京中医学院执教。其后，长期在北京中医学院附属东直门医院负责中医内科临床、教学和科研工作。1977年赵氏出任北京中医学院基础部温病教研室主任，是国家教委首批核准的中医硕士研究生导师。20世纪70年代以来，赵氏致力于慢性肾病的临床研究，并取得了突破性进展。从医60年，以辨证准确、用药精炼、疗效显著闻名于世。已故著名中医学家秦伯未先生曾盛赞其为“平正轻灵一名医”。撰写出版了《温病纵横》、《温病浅谈》、《文魁脉学》、《赵文魁医案选》、《赵绍琴临证400法》等学术专著。
　　[案例一] 户某，男，46岁，1990年3月11日初诊。
　　自20岁时患肝炎，经治疗后，一直尚好。两年前因贫血去某医院就诊，经检查发现肝脾肿大，中等硬度，结合超声波、同位素检查确诊为肝硬化。现面色白光白，牙龈经常出血，全身乏力，头晕心烦，失眠梦多，脘腹胀满，皮肤甲错，时有低热，大便干结，小便黄赤，舌红苔腻且黄厚，脉沉弦细且滑数，证属湿热郁滞于肝胆。治拟先调气机、解郁结，升清降浊。药用：
柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，杏仁10g，藿香10g，佩兰10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，大腹皮10g，大黄2g，焦三仙30g。
　　服药10剂后，诸症见轻，二便正常，食欲渐增。仍以前法，佐以凉血化瘀。药用：柴胡10g，黄芩6g，赤芍10g，丹参10g，香附10g，郁金10g，茜草10g，杏仁10g，旋覆花10g，白头翁10g，焦三仙30g，水红花子10g。
　　又服10剂，饮食二便正常，精神较佳，惟肝脾大不消，继以疏调气机，凉血化瘀，佐以软坚散结。药用：当归10g，赤芍10g，丹参10g，川芎10g，郁金10g，旋覆花10g，益母草10g，茜草10g，炙鳖甲20g，生牡蛎30g，大腹皮10g，槟榔10g，焦三仙30g。服药30剂后，以此方加减改制成丸药，又服药3个月，再去医院复查，生化指标均属正常范围，肝脾均有较大幅度回缩，质地变软，并可以做轻体力工作。
　　[评析] 肝硬化是一种常见病，相当于中医的“臌胀”、“癥瘕”、“积聚”等证，其证情变化复杂多端。究其病机，目前多数医家认为本病的关键是正虚，治疗多以补正为主，或兼以活血、逐水、清热等。而赵师认为，肝硬化临床见证虽然繁多，细析之，其关键是气、火、湿、食之郁，病由此而生，又由此而变甚；至于出现阴阳失调或瘀血结聚，则是由诸郁所伤或诸郁不解发展而来。因此在临床治疗上采取以疏肝解郁为主，配合活血化瘀、咸寒软坚、调整阴阳的方法。有步骤、分阶段进行调治，再配合饮食调养、走路锻炼，常可收到满意的疗效。
　　[案例二] 孙某某，女，60岁。
　　患者患慢性肝炎10余年。近日经某医院检查血浆蛋白下降，白、球蛋白比值倒置，认为已发展到早期肝硬化，建议中医治疗。现症见脘腹及两胁胀满不舒，食后为甚，右胁隐痛，按之痛加，食欲不振，一身疲乏，心烦急躁，夜寐梦多。两脉弦滑且数，舌红苔薄黄。肝胆郁热入于血分，先用清化方法。
　　柴胡6g，黄芩10g，香附10g，川楝子10g，元胡10g，丹参10g，赤芍10g，郁金10g。7剂。
　　二诊：药后腹胀渐轻，夜寐较安，恶梦渐减。脉仍弦滑，按之濡软，舌红苔白。仍用调和肝胃方法。
　　荆芥6g，防风6g，川楝子6g，元胡6g，香附10g，木香6g，柴胡6g，郁金10g，焦三仙30g。7剂。
　　三诊：药后诸症平稳。患者自行停药两周。近日腹胀又作，夜寐梦多。脉象濡滑且数，舌红苔黄且腻，湿热蕴郁不化，三焦不畅，仍用清化湿热方法，疏利三焦，以退其胀。
　　川楝子6g，香附10g，苏叶梗各10g，大腹皮10g，槟榔10g，焦三仙30g，炒枳壳6g，木香10g，佩兰10g (后下)。7剂。
　　四诊：药后大便畅行，腹胀减轻，纳食有增。脉仍濡滑，舌红苔腻，仍用前法加减。
　　丹参10g，赤芍10g，苏叶梗各10g，焦三仙30g，茜草10g，木香10g，大腹皮10g，佩兰10g(后下)，郁金10g，水红花子10g，藿香10g(后下)。7剂。
　　五诊：湿热蕴郁三焦，肝胆郁热未清，夜寐梦多，心烦急躁，脉象濡滑且数，舌红苔黄而腻，仍用清化方法。
　　川楝子6g，元胡6g，夏枯草10g，焦三仙30g，丹参10g，赤芍10g，龙胆草2g，水红花子10g，郁金10g，槟榔10g，大腹皮10g，青陈皮各10g。7剂。
　　六诊：下肢沉重无力，腰背作痛，脉象濡滑，按之有力而数，舌红苔黄腻。湿痰蕴热互阻，疏调气机，涤痰通络，以缓其痛。
　　半夏10g，莱菔子10g，白芥子6g，苏叶梗各10g，杏仁10g，枇杷叶10g，丝瓜络10g，片姜黄6g，桑枝10g，大腹皮10g，钩藤10g(后下)。7剂。
　　七诊：药后下肢甚感轻快，腰背疼痛皆止。胸胁痞闷不舒，脘部尚有压痛。脉象濡滑且数，仍用舒调气机方法。
　　柴胡6g，黄芩6g，枇杷叶10g，川楝子6g，半夏10g，黄连2g，杏仁10g，丝瓜络10g，桑枝10g，焦三仙30g。7剂。
　　八诊：舌黄根厚，脉象濡滑，湿热蕴邪，头目不清，脘腹胀满不舒。仍用清化湿浊方法。
　　半夏10g，炒枳壳10g，大腹皮10g，苏叶梗各6g，青陈皮各10g，槟榔10g，晚蚕沙10g，蔓荆子10g，焦三仙30g，水红花子10g。7剂。
　　[评析] 本案患者为早期肝硬化，以脘腹胀满为主要表现，并有脘胁腰背诸痛。据脉舌症分析，其为湿热蕴郁不化，肝胆郁热深入血分。故治疗从清泄肝胆郁热、清化脾胃湿热、凉血化瘀，疏利三焦几方面调理；清泄肝胆郁热用柴胡、黄芩、川楝子、龙胆草、夏枯草等；清化湿热用佩兰、藿香、茵陈、苏叶梗等；凉血化瘀用丹参、茜草、赤芍、郁金、元胡等；疏利三焦用焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔等；疏理气机用青陈皮、香附、木香、枳壳等；通络止痛用丝瓜络、桑枝、白芥子。治疗中不用扶正，不用守中，不用滋腻。依上法随证治之，并配以饮食调养、运动锻炼等方法，经过近一年的治疗，该患者各种症状消失，体力增强，肝功化验正常，白、球蛋白比例正常，并恢复了正常工作。