米伯让治臌胀医案

梁知行

米伯让，中医内科专家。陕西泾阳人。早年从师习中医。１９４３年起开业行医。历任西北医学院讲师、附属医院中医科主任，陕西省中医研究所研究员、所长，陕西省中医药研究院名誉院长，中华全国中医学会第一届常务理事、陕西分会副会长，卫生部医学科学委员会委员。擅长中医内科及针灸。对钩端螺旋体病、克山病、流行性出血热的辨证施治较有研究；提出钩端螺旋体病可分为伏暑、温湿、温燥、温黄、温毒、暑痉先进整型。著有《中医对钩端螺旋体病的认识与防治》等。
　　[案例一] 魏某，27岁，女，农民。以“产后腹胀18日”之主诉于1959年 10月12日收住院。入院后西医诊断为“肝硬化腹水”，转中医治疗。症见：神疲乏力，形体消瘦，面色苍白，头晕气短，腹胀脐外凸，双下肢浮肿，双足发凉，口苦，便溏，有恶露。舌质淡苔白，脉细弱。中医诊断：臌胀，脾肾阳虚证。治宜温肾健脾，化气行水。方用济生肾气汤，每日1剂，连服6剂。
　　二诊：腹胀减轻，尿量增多，无恶露，大便每日1次，脉舌同前。继服上方3剂。
　　三诊：腹胀消退，腹变平坦，面色较前红润，下肢浮肿消失，饮食增加，但食后腹稍胀，舌淡苔薄白，脉象虚细。治宜健脾益气，温阳利水。方用六君子汤加附片10．5g，车前子35g，6剂。
　　四诊：诸症消失，无不适，苔薄白，脉象缓细。痊愈出院。注意休息，内服舒肝丸调理。
　　[评析] 肝硬化静止期或者肝功能代偿期临床症状较轻，仅有乏力、腹胀、两胁不适、大便时干时稀等表现，或者不出现症状，体格检查时发现脾大、食管胃底静脉曲张等门静脉高压表现，属中医学“积聚”范畴。一般认为与感受湿热疫毒、饮酒过度、情绪不畅有关。由于一些因素导致气血运行不畅，肝脾受损，血瘀胁下而成。对肝硬化早期的治疗，首先要治疗病因，而目前抗病毒药物对乙肝病毒作用不理想，调节免疫也缺乏特效药物，因此，当前主要研究是中草药抗纤维化。活血化瘀类药物可以降解胶原纤维并使其发生逆转，如丹参、当归、赤芍、桃仁及其一些复方制剂。并能改善肝功能，调节机体整体状况，增强机体防御能力，改善肝内血流及微循环，促进肝细胞功能状态，从而有利于本病的好转和恢复。
　　肝硬化活动期主要表现为腹水，常常合并上消化道出血、肝性脑病等并发症。所以中医治疗主要按“臌胀”、“昏迷”来分别辨证。臌胀以腹部胀大、皮色苍黄，甚至青筋显露、下肢浮肿为特征，类似于肝硬化腹水，多由于饮食不节，情志所伤，感染虫毒，劳欲过度，以及黄疸、积聚失治，使肝脾肾功能失调，气血水瘀积于腹内而成。肝硬化腹水的治疗，可归纳为攻、补及攻补兼施3种方法。由于本病是本虚标实，纯实与纯虚证为少见，因此，寓攻于补，寓补于攻，常根据病人具体情况灵活运用攻补兼施之法。尤其是肝脾肿大，不光是采用内科保守治疗，还应把握时机，必要时行外科治疗，以减少并发症的出现。
　　肝硬化引起的昏迷称肝昏迷，又称肝性脑病，临床主要特征为神志障碍、意识不清、躁动、昏睡、昏迷不醒，是危急症候，相当于祖国医学所述的昏迷、神昏等，主要由于热毒内攻，阴阳气血逆乱，湿浊上扰，闭塞清窍，神明失守而成。
　　总之，人体气血水代谢异常则产生肝郁气滞、血脉瘀阻、水湿内停等病理变化，因此，治疗上常采用疏肝理气、活血通络、消积化瘀、利湿退黄、通利小便、攻下逐水、调理脾胃、扶正固本等方法。虽然古人认为见肝之病当先实脾，但应始终重视肝血瘀滞为诸证候之本，治以活血化瘀之法，解决了这个主要矛盾，其余问题可随之好转。在此基础上，虚者加入补药，实者加入泻药，热者加入清药，寒者加入温药。
　　本案中医诊断为臌胀，属脾肾阳虚证，先后用济生肾气汤、六君子汤加味，并以舒肝丸调理而愈。济生肾气汤系金匮肾气汤加牛膝、车前子而成，为温阳利水的代表方。米老所用之济生肾气汤，与前人济生肾气汤组成虽然无异，但用量却大不相同。其方药为：熟地28g，山药14g，山萸肉14g，茯苓35g，丹皮10．5g，泽泻17．5g，肉桂10．5g，附片10．5g，牛膝10．5g，车前子35g。上药加水煎出600ml，每日3次分服。
　　在一般情况下，臌胀腹水较重者，宜先以舟车神佑丸等峻下逐水，待腹水消其大半后再服济生肾气汤或六君子汤加味调治。而本案系产后并发臌胀，其脾肾阳气之虚已不堪再行攻逐，故直接采用温肾健脾利水之法。
　　[案例二] 周某，男性，25岁，工人。以“腹胀4月，四肢浮肿，咳嗽1月余”之主诉于1959年3月24日入院。入院后西医诊断为“肝硬化腹水，右侧胸腔积液”，转中医治疗。症见：精神不佳，面色苍黄，形体消瘦，腹部膨隆，脉络暴露，腹胀尿少，胸闷气短，咳嗽吐黄痰，时有血丝，鼻衄，下肢浮肿，头晕，乏困无力，皮肤发痒，纳少，双手肝掌，手背及两上肢见蜘蛛痣，肝脾肿大，有痛感，舌质红苔白，脉象沉弦。中医诊断：①臌胀；②支饮。证属脾虚湿阻，饮停胸胁，治宜健脾消胀，通阳化水，攻逐水饮。方用①十枣汤，每日1剂，连服3剂。②胃苓汤加车前子35g，3剂。
　　二诊：胸水减少，腹胀减轻，尿量增多，下肢浮肿，乏困无力，胸闷，舌质淡，苔薄白略腻，脉沉细。继服胃苓汤加车前子35g，连服15剂。
　　三诊：腹胀明显减轻，下肢轻度浮肿，尿量增多，大便每日2次，质稀，苔白，脉沉濡。继用上方加附子10．5g，连服6剂。
　　四诊：胸透右侧胸腔积液已消失，下肢稍浮肿，腹微胀，舌苔薄白，脉沉细。继服上方6剂。
　　五诊：腹水、胸水、下肢浮肿消失，舌淡苔薄白，脉细。痊愈出院。注意休息，节制饮食，内服六君子汤6剂调理。
　　[评析] 臌胀而合并支饮，即腹水而又见胸水，证候复杂，临床治疗颇为棘手。本案先用十枣汤攻逐水饮，继用胃苓汤加车前子健脾利水，各服3剂，即见大效。后继服胃苓汤加味，并用六君子汤善后而愈。米老临床见腹水不下，或兼有胸水、腹胀气喘、不能平卧者，每用十枣煎汤，送服十枣散3．5～10．5g，待其水消大半，即可停药调理。其方为：甘遂(面煨)、芜花(醋炒)、大戟(醋炒)各等份，共研极细末备用。十枣汤对胃有刺激，不宜连续服用，可根据患者体质情况，间断使用。也有将十枣汤散剂装入胶囊(每粒0．3g)，第一天服1．5g，以后每天增加0．3g，至3g为止，大枣煎汤每晨空腹送服。
　　十枣汤临床应用甚广，除肝硬化腹水外，有关用其治疗渗出性胸膜炎、肾病综合征、癫狂、颅内压增高症、妊娠妇女羊水过多等的报道亦不少见。惟其毕竟属于攻逐之剂，易伤正气，用时必须辨证准确，剂量精确，服法正确，以免犯虚虚实实之戒。