经方一好手------温兴韬副主任医师临证特点解析

梁知行

黄波 南京中医药大学

按：谨以此文献给那些爱好经方，默默耕耘在经方的运用和研究的第一线，为了经方的传承和发展而努力奋进，为了人民的健康而不断思索的中医人。

  安徽郎溪县中医院温兴韬副主任医师乃医中一好手，每闻其用经方而起沉疴。笔者有幸于今年在由安徽郎溪县中医药学会举办、郎溪县中医院承办了宣城市市级继续医学教育中医临床基础（伤寒、金匮）学习班上聆听到其经验，受益匪浅。现将其临证特点整理如下，与同道分享。

1经方平淡见神奇，方证药证是灵魂
    经方是经过数千年实践检验被证实了的经验方，因其用药精炼、疗效稳定而千古流传，是中医学中的精华和规范之所在。方证药证是选某方、择某药的指征和证据，临证强调“有是证用是方，有是证选是药”。温兴韬医师的经方功底深厚，临证对于方证药证理论的运用十分娴熟，对于某些疑难杂症的治疗颇有心得，运用经方屡起沉疴，神奇疗效常令人感叹。如温医师曾治疗一左心衰胸水患者，高烧伴有寒颤、咳喘而浮肿，西医用尽抗生素、激素等之能事，然一效难求，高烧依然，温兴韬师兄据其胸水喘满伴有全身疼痛、头项强痛、脉缓无力，用葶苈大枣泻肺汤合桂枝加葛根汤，一剂身热退，三剂而腹水全消。再如治疗一中风患者，精神萎靡，口齿不清，颇为棘手，他医治疗乏效，温医师按其烦热而心下痞，寸脉浮滑，舌红苔黄腻，拟先用小陷胸汤去其痰火，不料不仅烦躁，心下痞等大为好转，且半身不遂亦迅速缓解，9剂药后要求出院。前例因出现了胸水而伴有咳喘、浮肿的葶苈大枣泻肺汤证和全身疼痛、头项强痛、脉缓无力的桂枝加葛根汤证，后例出现了烦热而心下痞、寸脉浮滑、舌红苔黄腻的小陷胸汤证，方证相应，故而疗效显著。此既体现了温医师运用经方的酣畅，同时也体现了经方的神奇疗效。

2在变化中求准确，从方根中寻加减
    南京中医药大学黄煌教授在日本回答日本汉方与中医经方的差别时指出“汉方是不变的经方，经方是可变的古方”，熟练地掌握和运用方根是我们经方和日本古方的最大区别。方根的熟练应用是用方的较高层次。温医师认为在经方的加减变化时要恪守方证相应的原则，要熟悉经典药证方证，熟练地掌握方根，且按照经方加减的规矩，这在用方时胸有成竹、游刃有余。温医师强调熟练掌握方根不仅有助于我们临证对于小方进行加减，且有利于我们对复杂方的理解和把握。如温医师认为，防风通圣散主要由由三部分组成。荆防四物汤，用于证见皮肤瘙痒、干燥脱屑，且无明显湿热症象者，用于治疗老年性皮肤瘙痒证等效果显著；越婢加术汤，治疗汗出而肿、小便不利的清热利尿方；凉膈散，为清上焦风火、通下焦实热方。如有三方兼有之证，选用本方者有效。对于皮肤粗糙、形体壮实、汗出不多、烦热且大便干结的表里俱实型体质患者，使用防风通圣散能改善体质。

3辩证思路需全面，疑难病症细求因
    对于主证不明显的顽固性疾病，且运用常规辩证思路治疗效果不甚明显的患者，辩证时考虑需要全面。温医师强调对于某些疾病的变化过程需要有一个全面的认识，方能“柳岸花明又一春”。岳美中先生曾治疗一慢性肾盂肾炎半年余患者，诸药不效，因得知其曾患有湿疹多年且湿疹自愈后而生此病后，岳老断为湿热内陷，用麻黄连翘赤小豆汤治愈。温兴韬医师受此经验的启发，也曾经治疗一顽固性腹泻怕冷患者，因十一年前湿疹消而后出现顽腹泻，久居湿地，后用燥湿辛温解表剂而愈。温医师指出医生需要有敏锐的分析和把握疾病的关键所在的能力，正确的思路是选方用药前提。

4六经之外无奇别，方证之中有活法
    以六经为纲，此乃大法。温医师认为在六经辨证的基础上据某些特定指征按方证相应原理用方能更加精确，是用方的活法。如温医师曾经治疗一糖尿病患者，就诊时查空腹血糖在12mmol/l以上，症见头痛、喷嚏时作、脉浮紧，且自述大便不爽需要一到两个小时方能完成，给予小剂量的麻黄汤后不仅头痛等表证消失、大便顺畅，且血糖降至正常。后换方服用常用治疗糖尿病之益气养阴方十余剂后血糖反高，且晨起小便不畅、气味重，又据其脉浮而用麻黄汤后血糖降至正常，且小便色清澈无味。这提示仲景六经提纲证的临床价值，为临证方证的选用指明了方向。
（因笔者水平有限，且与温医师接触时间有限，难免挂一漏万，不足之处，敬请谅解。）

桂木

方证药证是经方不变的灵魂

安徽省郎溪县中医院（242100）温兴韬


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　　中医书籍汗牛充栋，然仲景之书体例却别具一格。其书被历代医家推崇到无以复加的地位，虽研究者甚众，但得其要领者甚寡，至令后世初学者难入门径。

　　从《伤寒论》序言中可看到仲景研究前人经验是：“勤求古训，博采众方”，而在写作时显然是“淘汰旧训，精简众方”，要不然其内容何以如此简约。不难想象，仲景之书不是前人经验的简单积累，而是在前人经验的基础上发挥天才的智慧，提炼升华创作而成。《伤寒论》的真实价值何在？后人当如何解读？　　　吾师黄煌教授总结前人研究的成败得失，结合自己多年的临床实践，认为经方的真谛在于方证对应，药证对应，研究经方必须从方证药证入手。

　　《伤寒论》通篇未谈具体疾病的治疗，其内容是条文式的，但全篇是一有机整体，前后条文有着紧密联系，纵览全篇不难发现仲景是将几十个常见症状与几十味常用中药进行排列组合，形成特定的对应关系。症状之组合即为证，药之组合即为方，两者相对即为方证相应。（即便是在《金匮要略》中，虽论及具体疾病的治疗，但其方证相应的精神一如《伤寒论》，与其它内科方书内容全然不同）。

　　未入门径者，乍看《伤寒论》似乎不治什么病，但此书所具有的治疗价值，却难以穷尽。此书历千余年而不衰，具有永恒的生命力，仲景被称为医圣绝不是偶然的。

　　仲景的着眼点在于方证的组合与对应，而不在于具体的病名，虽有六经病名概念，但不是真正意义上的疾病名称，而是对具有不同属性症状的分类方法。经方的症状组合非常严密，脉症变化与方药之间有着很强的对应关系，且达到了很高的量化水准。其脉之浮沉，或强弱，口渴与否，汗之有无，往往一症稍变，则治法迥异。其方药组合则更加严谨，其方不仅药味组合有严谨的法度，其剂量更是丝毫不爽，即便是很常用的药物，亦不可随便增减。

　　同一时代的华佗，所著《华佗神医秘传》中记载了大量的有效方药，笔者曾试用确有效验，但仲景何以没有囊括当时流传的有效方药，而创立六经辨证，自成一体，其目的显然是要开创一种全新的临证思维方式，以解决那些用当时通行的治法及方药难以治疗的复杂病症。具体的疾病是个性的，特异性的，而一般的症状则大多是共性的，非特异性的。仲景超然于个性之上，着眼于共性的症状，如发热、恶寒、体痛、口渴、心悸、小便不利等症状，大多缺乏特异性，但几个相应症状的组合往往便成为具有特定内涵的证。仲景创制的方便是针对这种证具有特异性。仲景的方证药证不限于某种疾病，不论什么病，只要出现相应的方证药证即可选用，不仅有效，且疗效的重复性高。这是平淡之中见真奇的一种最高境界的临证思维方式，这是经方活的不变的灵魂所在?


　　值得重视的是仲景的方证，不仅具有很强的特异性，而且具有优先性。即在一复杂的病症之中，有多重症状同时出现，而其中仲景所概括的方证往往是需要优先解决的。因此熟练准确掌握仲景方证内容，在临床上面对复杂多变的病症，能排除次要症状的干扰，从中发现关键方证是提高临床疗效的关键所在。

　　历代医家从不同的角度研究《伤寒论》，但大多重于义理，只有少数人重视方证、药证，虽取得一定成就，但均未能识破长沙真面目。特别是仲景未留下药证专书，未详细讲解药证，其药证内容寓于方证内，用散见于各方之加减变化中。

　　黄老师在前人研究的基础上，以仲景原文为依据，采用分析对比归纳等方法，发掘仲景“随证用药”的规律，揭示仲景方证药证的具体内容，并创造性地提出了体质辨证等新内容，在继承的基础上有了较大的创新。先后著成《中医十大类方》及《仲景50味药证》等书。这些书展示了仲景常用方药的运用指证，打开了经方神秘的钥匙。为后学者学习运用经方开辟了坦途，诚可谓医中亚圣。