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尚学瑞 河南省辉县市中医院
《伤寒论》本论398条中，论及咳嗽的条文计10条13次，涉及到多种病因和多个脏腑。
1.饮邪作祟致咳
饮邪作祟致咳是《伤寒论》论及咳嗽所提到的重要病机。人体水液代谢与肺、脾(胃)、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关，外邪犯及其经或其本脏阳虚，导致水液代谢失常，从而造成水饮内停；内有停饮，又易招外邪引动，易与邪热相结，从而泛滥脏腑。
(1)外受风寒，引动内饮
风寒犯及太阳之表，卫阳被遏，经气运行不畅。若其人素有停饮，或太阳膀胱经气不畅，气化失司，使水饮内停，必致外寒内饮为患，犯肺则引起咳嗽。第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之。”阐述了外寒内饮致咳的病机、主症及论治方药。其症除咳嗽、痰清稀，遇寒加剧外，还有恶寒发热、无汗而喘、呕恶、或小便不利，或下利，苔薄滑，脉浮紧等，治宜辛温解表，涤化水饮，方用小青龙汤。其中麻、桂、芍、姜、辛诸味解表涤饮，更用五味子敛肺止咳，半夏降逆化痰，如是则外邪内饮俱除，咳嗽自止。
(2)阳虚水泛，饮邪犯肺
第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”第197条云：“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”均说明阳虚水犯，饮逆犯肺可致咳嗽。前者乃邪犯少阴，肾阳虚衰，寒水内停，随气机升降而泛滥上下，犯肺则为咳，症见咳嗽与四肢沉重、腹痛、下利、舌淡、脉沉弦或沉迟等并见；后者因阳明中寒，中阳伤而失却健运，水气不得宣化，射肺则为咳，症见咳嗽与呕吐、头痛、手足冷、无汗等并见。治疗总应以温阳利水气为法，前者宜真武汤加姜、辛、味，壮阳利水兼敛肺止咳；后者原论未出方药，据证宜选吴茱萸汤加干姜、五味子，温阳散寒兼降逆止咳。如此，则阳旺饮化而咳嗽止。
(3)阴虚有热，水热互结
邪犯少阴，耗伤真阴，阴阳失衡，肾气不固，难司主水之职，致水饮内停，或素有水饮，加之阴虚内热，易致水热互结而成病。水气为患，犯肺则咳嗽，犯胃则呕，津不布则渴，热扰神明则心烦不眠。第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”治宜育阴润燥，清热利水。猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿利水，用阿胶甘平育阴润燥，用滑石清热祛湿利小便。咳嗽甚者，加入五味子。
上述真武汤证、猪苓汤证均有咳而下利，应辨其阴阳盛衰而恰当施治，万不可用汗法。强发其汗，必见谵语、小便难等逆候。为此，第284条告诫曰：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。”
(4)少阳不利，水寒射肺
手少阳三焦主决渎，而通调水道，又为水火气机运行之道路；足少阳胆内藏精汁而主疏泄，胆气功能正常则枢机运转，三焦通畅。若邪犯少阳，枢机不运，经气不利，不仅会出现口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、舌白、脉弦细等症状，还常会影响三焦水道的通调，而出现咳逆、心下悸、小便不利等症。96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”所述正谓本型证治。小柴胡汤和解少阳，治咳应去人参、大枣之甘壅，去生姜之辛散，加五味子、干姜以收逆止咳，温肺蠲饮。气机和畅，三焦通利，则咳嗽自止。
2.邪热犯肺致咳
198条：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；苦不咳者，咽不痛。”本条为阳明风热犯肺，胃热上熏于肺而致咳嗽，正是《素问·咳论》“皆聚于胃，关于肺”之谓。头眩、不恶寒、能食、咽痛诸症，皆出于邪热内蕴或上熏，或可见咳痰黏稠或黄、大便不通、口渴等症。若不咳，是肺胃未受影响，故咽亦不痛。对其治疗，条文中未列，根据病机证候，若夹有表证，宜宣肺清热，佐清胃通下，可选麻杏石甘汤合甘桔汤加大黄；若未兼表(热)证，可用调胃承气汤合甘桔汤，邪热除则咳嗽止。
3.气机逆乱致咳
一身之气机，贵在通畅条达，如此则升降出入有序，阳气行通达温煦之能。318条所论述的“少阴病，四逆，其人或咳，或悸、小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，正是气机逆乱，肝不升，胃不降之患。盖少阴属心、肾，正常情况下，心在上，心阳下温肾水；肾在下，肾水上奉于心。若邪犯少阴，影响气机升降，则可出现咳嗽、咳声高亢(肺气上逆)、四肢轻微厥冷(气机逆乱，阴阳之气不相顺接)，或可见心悸、小便不利、腹中痛等症，治宜疏肝理气，行滞开郁，使气机条畅通达，则诸症自除。用四逆散加干姜、五味子。方中柴胡主升，枳实主降，芍药和肝调气机，炙甘草和中以斡旋，加干姜、五味子一散一收，逆从激荡，使肺气宣通，其咳自止。
此外，《伤寒论》还把“令(病人)咳”作为判断太阳病误用重汗是否伤及肾阳(气)的辅助诊断方法，若“令咳不咳”，说明病人“耳聋不闻”，是既伤心阳又伤及了肾气，因为“肾在窍为耳”、“心寄窍于耳”。
总之，咳嗽一证，貌似简单，治疗却较棘手。《伤寒论》所述虽未能尽赅内科咳嗽全貌，但不失其重要的指导意义。临床上，对咳嗽应首辨表里寒热虚实，同时应明确病位，紧扣病因，恰当用药，以收全效。 |
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发表于 2006/10/26 11:27:04