“救阴不在血，而在津与汗”

梁知行

“救阴不在血，而在津与汗”，出于《外感温热篇》，系叶天士长期实践的经验之谈。语言虽简，其意颇深。
　　温邪袭人，必致发热，热则伤阴，阴伤则水不制火，其热必炽，炽则灼烁其阴。如是者，两相因果，其病必剧。故治温病，必用清热养阴之法。清热者，辟温败毒以祛邪；养阴者，补充津液以扶正。虽然清热可以存阴，养阴可以退热，二者相辅相成，但尤以后者为重，因人体津液的存亡，直接关系到温病的发展与转归预后。故叶氏云：“津液不竭，其人必不死；其死，亡津液也。”笔者认为，这就是叶氏用“救”的匠心独具之处，也是对当时一些只强调清热败毒，忽视固护津液的医者的批评。
　　温病多汗，宜据邪正消长而救阴
　　温病每多自汗，乃由内热熏蒸使然。《南病别鉴》谓：“热气熏蒸毛窍开，汗出溱溱常不止。”并喻为“犹滚汤盛于器中，热气上蒸而外湿也。”自汗可透邪外出，但汗之过多，必耗体液，伤气劫津。而化害为利关键在于救阴，以资汗源。救阴之法，虽然非常重要，但不可滥用，必须根据温邪与津液之消长情况，或以攻邪为主，救阴为辅，或以救阴为主，祛邪为次，或攻邪与救阴各半，务使无汗者得汗，少汗者汗出而畅，多汗、大汗者汗出减少。如无汗、少汗之由温邪犯卫，表气被遏所致者，当用银翘散、桑菊饮之属，以辛凉透泄，通其郁闭，使邪随畅汗而解；由温邪侵入阳明腑，与肠中粪结，伤津损液而致者，当用增液承气汤泻腑增液，使邪去津回而汗自出；温邪入营，阴津受伤而无汗、少汗，用清营汤或黑膏汤透营转气，即可变无汗、少汗为畅汗，且病也随之减轻；“邪气深入阴分，混处气血之中”而“夜热早凉，热退无汗者”，用青蒿鳖甲汤滋阴透邪，则伏于阴分之余邪，便可从阴出阳，得汗而解。大汗、多汗者，应澄清其源，使汗量减少，以防伤阴。如由热郁肺经而致者，投麻石甘汤，则热清喘平而汗自少；因阳明经热盛而致者，用白虎汤，则大热得解，多汗、大汗必减；由阳明腑实而致者，用承气汤泻热通腑，则多汗、大汗自除；温病后期，正邪交争已久，热势大挫，气阴已亏，当益气养阴。但也有多汗而疾病趋于好转者，如温病邪热将尽之前，下肢多汗而凉润，乃温病将愈。又温病热退之后，饮食渐增，进食而多汗、大汗者，为气转津回之征，均可不用药物治疗，但以食疗即愈。总之，救阴必须细察汗之有无、多少，并谨守病机，辨证施治，切勿一见无汗、少汗就发之散之，一见多汗、大汗就收之敛之。
　　温病救阴，在于补充津液以化汗
　　温病救阴，与内伤杂病不同。内伤杂病之阴虚，大多由亡精耗血所致，所以，在治疗时，多用养血填精之四物汤、六味地黄汤、大补阴丸、归脾汤等；温病之阴虚，多由热邪伤及津液而成，其治当用生津养液之沙参麦冬汤、五汁饮、竹叶石膏汤、增液汤、复脉汤等。精血同源，津血亦同源，但精、血、津三者毕竟不是同一物质，滋养阴血之方，不仅有滋腻犯中之害，而且尚有恋邪助热之弊。故叶氏明确指出：温病救阴不在养血填精，而在补充津液以化汗。此论一出，既纠正了当时医林中存在的治温病阴津亏损用疗杂病阴虚的养血填精之方的不恰当作法，又丰富完善了中医温病治疗学，提高了温病治愈率。
　　“救阴不在血”，当活看。一般说来，上中二焦的温病，用养血填精厚味滋腻之品，必害多利少。但在没有夹湿及胃滞的情况下，方中酌用一二味养血填精之药，也并非不可。如《临证指南医案》“温病化热，肺痹喘急，消渴胸闷，便溺不爽”之证，叶氏于清肺养阴方中用了阿胶。《温病条辨》中焦篇“胃液干燥，补感已净者”，吴氏用“以津血填精血”之牛乳。邪热伤及下焦肝肾，精血亏耗，邪少虚多，叶、吴二氏皆用白芍、地黄、阿胶、鸡子黄等。温病动血，出血过多，现代医学采用输血之方法，直补其血。
　　王孟英云：“救阴需用充液之药，以血非易生之物，汗需津液以化也。”说明生津养液，以资汗源，应当选用储津蓄液较多，又无滋腻犯中、恋邪助热的药物。如气分热邪渐解，肺胃津伤，证见咽干口燥，渴欲饮水，饥而不食，大便秘结，舌红苔少，脉细数者，当甘寒生津，选用沙参、麦冬、玉竹、石斛、白扁豆、生地、粳米、冰糖之属，最为切贴；肺胃邪热津亏，证见渴甚，舌无津者，选用梨汁、荸荠汁、芦根汁、麦冬汁、藕汁、甘蔗汁、萝卜汁等，或单用，或合用，皆与证合；阴竭阳脱而证见发热久久不退，汗出黏滞不收，烦渴，呼吸气促，舌红无津，脉数无力者，可选用人参、麦冬、五味子、乌梅、沙参、龙骨、牡蛎之属，以甘酸救阴；下焦肝肾阴液被劫而证见身热面赤，神倦欲寐，心中颤颤而动，手足心热，口舌干燥，齿黑唇裂，舌绛苔少或无，脉虚大者，选生地、白芍、麦冬、阿胶、火麻仁、甘草等，以甘润存阴。阳气不敛者，选五味子加入其中。阳气不潜者，选龟板、鳖甲、牡蛎之属，以配上药。温病脏实已去而证见口燥咽干，大便秘结，数日不解，腹中无苦，苔干黑少津，脉沉弱者，可选玄参、麦冬、生地组成咸寒增液之方治之。
　　总之，拯救阴液是治疗温病的一个重要环节。其拯救方法，不是养血滋阴，而是清热生津，减少汗出。

一休无根

津血同源.