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黄煌对葛根芩连汤的认识与运用
黄煌对葛根芩连汤的认识与运用
程泽莉 温兴韬 安徽省郎溪县中医院（242100）
南京中医药大学的黄煌老师，多年来着力于研究经方。他避开通过药效分析、病机分析的方法研究经方。而是根据仲景原文，剖析每一味药的药证，进而对诸多经方的应用指证提出了崭新的认识，并在临床上取得了卓著的疗效。他认为方证和药证是中医的科学内核，若不能正确掌握每一方剂的方证与药证，就难以正确使用这些方剂，并取得理想的疗效。笔者随师侍诊，受益良多。兹与黄老师对葛根芩连汤的认识与运用以飨读者：
1.葛根芩连汤的方证：
《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之。利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。本方历来多用于治湿热下利。但陆九芝认为：“不专为下利设。”许宏认为：“取用不穷。”但均未能从方证的角度阐明本方的适应症。黄老师认为要正确认识本方方证，必须先了解三证。
1.1葛根证 根据原文，不能看出，仲景使用葛根多见于项背强几几及下利。项背强几几，指后头部至后背部的肌肉拘急强痛。有时范围可达到腰部。同时多伴头痛、头昏等。患者有主诉头项强痛者，若用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压，常可触及凝结挛急或痛点。下利有轻重之分，轻者仅大便溏薄，或时干时溏；重者为泄泻不止。临床可见这种患者的大便经常溏薄，显慢性化。四肢肌肉并见松软而背部反强痛拘急。项背强几几一证非葛根证所独有，下利更非葛根证所独有。若下利而兼项背强痛者则为葛根证所独有。
1.2黄连证 黄连主治心中烦热而兼心下痞者，旁治腹痛、呕吐、下利、脉促、血证。心中烦热包括烦躁不安、焦虑、紧张、注意力不集中、身体热感、胸中苦闷感、心悸动感、脉数以及入睡困难、多梦、早醒等证。心下痞指胃脘部不适感、隐痛、胀痛、或灼痛，并伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐等证。按压上腹部常有轻度弥漫性压痛。此外黄连证还有独特的舌象。黄老师称之为黄连舌，即舌质坚老暗红，舌苔黄腻而厚。只要烦痞同见并见有此舌象，即可放胆使用黄连。相反若舌质淡红胖嫩，舌苔薄白或无苔者，黄连就应慎用。
1.3黄芩证 黄芩主治烦热而出血，旁治心下痞、下利、干呕、胸胁苦满。烦热多为手足心烦热，胸中闷热为明类，与黄连证的烦热略有不同。对心下痞而吐血、衄血者，则非黄芩不可。其所治的下利，当以血痢为主。
葛根芩连汤以葛根、黄连、黄芩同用，则其方证亦是以三种药证为主体的。凡以项背强痛不适，下利便溏伴心中烦、心下痞为主证，并见舌质坚老，舌苔黄腻者，不论何病，皆可考虑用本方化裁。若脉沉迟或微弱证属虚者，不宜用本方。黄老师根据对本方的认识，将之广泛应用于治疗颈椎病、糖尿病、高血压病、头痛、失眠、冠心病、心律失常、神经官能证等而获得良好的疗效。
2病案举例：
例1.鼻咽癌放疗后。李某，女，22岁，大学生，1996年12月7日初诊。患者于当年8月因鼻塞、鼻衄反复不愈，经检查确诊为鼻咽癌，即作放射治疗。治疗后鼻咽部肿瘤消退，但鼻塞依然如故，嗅觉明显减退，鼻腔内大量黄色粘涕，耳鸣、听力下降，后头部皮肤疼痛，有牵拉感。曾在某院服中药数月，症状不减而来诊。当时患者以后头部疼痛为主诉，并有上腹部疼痛不适感、口干口苦、恶心、大便溏等症状，检查颈部无肿大的淋巴结，舌质暗红饿坚老，舌苔黄厚，以中后部为明显，脉滑数（84次/分）。体型中等偏胖，发育较好，面色黄红，唇暗红。询问其睡眠情绪，答注意力不集中，睡眠浅易醒多梦。处方：葛根20g，黄连2g,黄芩5g，山栀6g，生甘草5g,7剂。
12月14日 2诊。鼻塞好转，食欲增进，后头部疼痛消失。上腹部的痞胀感明显减轻。原方黄连、黄芩、山栀加量，服14剂后，鼻腔脓涕明显减少，舌苔也退，大便成形。但药味尚不觉苦。因返校参加考试，带原方28剂续服。
1997年1月18日复诊。患者面色红润，精神饱满，诉元旦以后左耳听力明显恢复，精神状态转佳，能连续看书四小时左右，食欲好，味觉已恢复，主诉此药味甚苦，近周来鼻咽部分泌物已经基本消失。鼻塞较轻，但入夜咽干，右耳尚鸣响。以原方加桔梗10g续服，病情基本稳定。
例2.糖尿病 。夏某，48岁。1995年6月初诊。患者发现糖尿病、高血压3年。因进行性倦怠，空腹血糖13mmol/L以上而住院治疗，1月中经用降糖药、中药六味地黄汤加味等治疗，血糖以、已基本控制在9mmol/L以下，唯症状不减。因工作忙而出院，希望服中药调理。患者面色暗红，虚浮，下肢浮肿，按之凹陷，心慌，气促，自汗，大便溏，日2~~3次。后头部及腰背拘急疼痛感，曾在当地医院检查有颈椎病。心率快，102次/分，律不齐。舌质暗红，舌苔黄腻，患者体型肥胖，腹大而软，但上腹部按之痞痛。处方：葛根15g,黄连5g，黄芩10g,生黄芪15g,苍术15g,泽泻12g,茯苓15g,10剂。药后症状明显减轻，心率基本正常，浮肿消失，上腹部疼痛亦消失。有时脚抽筋。后去黄芩，加赤芍药15g。嘱其常服，一月后复诊：空腹血糖已经稳定在6mmol/L左右，血压也不高。精神佳，配合饮食控制，体重也减轻。11月再诊：病情稳定，感觉此药味很苦，遂停药。次年夏秋之交，症状有反复，又服上方，药味反觉不苦，服后甚适。
例3.入夏疮疖易发。薛某，男，工程师，有高血压病史多年。1995年夏天遍身疮疖，查血糖正常，头痛头昏，血压在临界期。口苦，胸闷，烦躁，自觉身热，上腹部按之不适，大便粘腻不成形，舌质暗红，面红。查血红蛋白160g/L，红细胞计数4.5ⅹ1012/L。处方：葛根15g，黄连5g，黄芩10g，山栀10g，生甘草3g,金银花20g。服7剂后疮疖消退。再服7剂后，检查血红蛋白、红细胞计数均下降，自觉身热等症状消失。血压降至正常。后常服此方，但剂量减半。药不甚苦，服后食欲、睡眠、二便均正常，精神亦充沛。
3.讨论：
以上三案虽病种不同，但均具有项背疼痛拘急，心下痞，口干口苦，心烦，大便溏，舌质暗红、苔黄腻等共有症状。黄老师认为这组症状群的出现，正是使用本方的依据，临证时若掌握了这些方证，便可准确使用该方而获效。
值得注意的是，多数类似患者就医时并不以颈项强痛、便溏或心烦为主诉，医者需仔细询问，切莫以为这些症状与主病无关而轻视之。
由此可见黄老师所倡导的方证、药证确为我们正确认识与运用经方提供了良好的方法。明确了某一方的方证及药证，也就掌握了应用该方的客观指征，在临床上避免盲目臆测用药，这是提高中医临床疗效的最有效保证。 |
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发表于 2005/9/13 16:54:13