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《名医类案》载：“陶节庵治一人伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等治而反剧。陶切其脉，浮紧而数，用麻黄汤一服汗出而愈。”
一般情况血证是不会想到用麻黄汤的，也没有哪部书将麻黄汤列为吐血方之列的，如《中医内科学》五版也仅将吐血分为胃热壅盛、肝火犯胃、气虚血溢三种证型，所用方无非泻心汤、十灰散、龙胆泻肝汤、归脾丸之类。
从师长那得知虽然用麻黄汤不是治疗吐血的常法，但有经验的中医用麻黄汤，一定是看到了麻黄汤证后才用的，绝不可能无根无据，就拿这个陶节庵来说，可以推断他给那人开麻黄汤，不但应有脉“浮紧而数”，而且肯定还会有其他的比如恶寒、发热、无汗、身痛等麻黄汤证。
《伤寒论》第46条载“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”第55条载“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”可见血证在张仲景看来也是可以用麻黄汤的，关键在于整体看患者是否有麻黄汤证。
经方的运用依据，不是某一单纯的症状，而是患者所表现的一系列症候群，也就是所谓的证。我们对于疾病的认识不能仅仅停留在症状的层次，要尽可能地提升到证的层次。
《伤寒论》“病皆与方相应者，乃服之”，提示我们运用经方必须做到“方证相应”。方证是中医临床用方的指征和证据，这些指征包括传统意义上的脉象、症状、体征，可以预测。随着科技和医疗事业的发展，这些指征得以进一步扩展，还可以出现包括诸如细胞水平、基因水平、甚至是分子水平的证。
当然目前中医所讲的证还基本上都是传统意义的证，是通过四诊合参而来的。比如发热、汗出、恶风、脉浮缓、舌黯淡是桂枝汤证；发热、恶寒、身痛、腰痛、骨节痛、无汗而喘、脉浮紧是麻黄汤证；往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦这是小柴胡汤证。
同一病可以见到不同的证。比如外感头痛，三阳病皆可头痛，如兼见汗出、恶风、脉浮缓的可用桂枝汤；如兼见身痛、恶寒、无汗而喘、脉浮紧的可用麻黄汤；如兼见往来寒热、胸胁苦满、心烦、脉弦的可用小柴胡汤。
对方证的熟练把握，做到方证相应，这恐怕就是中医处方用药的极高境界了。方证不是单一的症状,而是一组症候群的有机结合。患者出现这一症候群的原因应考虑到其体质、地域、时节等因素，融合了中医因人、因地、因时而异的整体观念，而又体现了明显辨证论治的原则。
熟悉方证，就是要在临床中逐步建立起方证清晰的、形象的概念，积累经验，见多识广，按照“方证相应”的原则四诊合参，辨证、处方、用药。
陶节庵用麻黄汤治吐血，让我想起了师长的一句话“在处方用药的时侯，只要抓住关键的用药指征，一切症状都会随之缓解，并没有必要针对每一个症状用药，这已是中医处方用药的极高境界。" |
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发表于 2006/9/15 11:58:32