乙型脑炎治疗随记

梁知行

梁贻俊教授从医50余载，曾任中日友好医院中医大内科副主任，院学术委员会委员，全国中医内科血证专家委员会委员。1990年被确定为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，享有政府特殊津贴待遇。现仍从事临床工作，并继续承担临床教学任务。

　　我最近看到报导山西运城等地发生乙型脑炎60多例多系成年人，病情严重，死亡不少。使我忆起1956年北京地区乙脑流行，北京市中医院请蒲辅周老大夫会诊的情景。当时主治的医师采用了蒲老会诊的意见，使北京地区治疗乙脑疗效迅速提高。我参加这次会诊学习，深感受益匪浅。我20世纪60年代末期（1968～1969年）在东北多次参加乙型脑炎抢救工作，体会到乙型脑炎属于中医温热病，发病急，传变迅速。紧急情况医者应舍个人安危抢救病人，争取时间挽救危亡。诊后将所治的病例进行归纳分析，总结写出诊疗随记，以求对本病有个系统全面的认识、将其不同阶段选方用药、针灸等法记入，留作以后参考。后将其收入《梁贻俊临床经验辑要》，今将其摘录于下。因系是临床实践总结，尚可供同道参考应用。
　　流行性乙型脑炎（简称乙脑）是由一种嗜神经病毒所致，经蚊虫传播的急性传染病，多见于夏秋季。临床上起病急，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重病人往往留下后遗症。本病根据病情轻重可分为轻型、普通型、重型和暴发型4种。西医以抗病毒药物及对症治疗为主。
　　中医在临床上运用温病的辨证施治原则治疗本病已取得很好疗效。我有机会多次参加本病的抢救工作，治疗60多例乙脑患者，运用治疗温病法则对本病不同阶段进行辨证论治。对脑疝、呼吸衰竭的患者中西医共同抢救，死亡率降低，除1例来院时病情危重，不足24小时即死亡外，均获痊愈出院，有的患者昏迷长达42天，经过积极治疗，并未留下后遗症，现介绍如下。
　　一、病因病机
　　本病病因是受暑热之气而发的温病，暑热与湿邪易于熏灼为患，因此本病的流行季节常见于雨水较多的夏秋季节七、八、九3个月。其潜伏期可长可短，感受暑湿即刻发病为新感温病，又称暑温；若长夏受暑，暑被湿遏，过夏而发，属伏气为病，又称伏暑。乙脑之发病及转变过程，符合温病规律，一般由表入里，由卫气至营血，有时邪可逆传心包，也有直陷营血者，因而卫气营血的转变界限很难分辨，故临床上常见卫气同病、气营两燔和热陷营血的证候。热盛伤阴而动血，邪传心包则神志昏迷，热盛化火，火盛熬液成痰，风火痰热互相影响，雍塞经络，蒙扰清窍，因而出现高热、昏迷、惊厥等危重证候，风火痰热均属实邪，故早期临床表现多属实证、闭证。邪气盛则精气夺，暑湿病邪最易伤阴耗气，故邪盛正衰，构成内闭外脱的危重证候，若因病邪久留脏腑经络，气血的功能受到严重损伤，则可留有轻重不等的后遗症。
　　二、辨证论治
　　乙脑的临床表现可归属于中医学温病中暑温、湿温、暑痉、暑厥范畴，辨证依据患者体质的强弱，邪正的盛衰，气候的影响，根据卫气营血辨证规律，可分为如下几型。
　　1.卫气型（相当于轻中型）
　　【主症】发热、无汗、头痛、嗜睡、或见恶寒、微汗、口渴、惊厥、抽搐等，舌苔薄白或白腻，亦可见黄腻苔，舌质大多正常，脉浮数或滑数、濡数不等。
　　【治法】解热透表。
　　【方药】银翘散加减，金银花30g，连翘15g，荆芥15g，牛蒡子15g，薄荷10g（后下），芦根50g，大青叶50g，板蓝根50g。每日1～2剂，分2～4次服。方中重用大青叶、板蓝根增强清热解毒作用，结合辨病重用大青叶、板蓝根以抑制病毒。加减：湿重者身重胸闷、舌苔厚腻，加佩兰15g，藿香15g，白蔻10g；热重者高热、口渴、喜冷饮，加生石膏50g，知母15g；便结者腹满、便秘，加川军10g（后下），芒硝10g（后下）；抽搐者加钩藤20g，僵蚕15g，全虫5～10g；神蒙者加牛黄清心1丸，每日2次，每次一丸。
　　2.气营型（相当于重型）
　　【主症】高热不恶寒、头痛项强、口渴、神志昏蒙、时清时昧、时有阵发性抽搐或惊厥，大便秘，舌苔白腻或黄腻，舌质正常或红绛，脉弦数或细数。气分热重则见高热、头痛、面红目赤、口渴引饮、烦躁等症。如再见神志昏迷则为热入营血。
　　【治法】气营两清。
　　【方药】生石膏50g（先下），大青叶50g，板蓝根50g，知母20g，玄参20g，丹皮15g，生地20g，水牛角15g，连翘15g，竹叶25g，甘草5g。每日1～2剂。湿重者加藿香、苍术、厚朴花；便秘苔黄燥者加川军；高热昏迷者加郁金、鲜石菖蒲或紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸；若苔白浊腻加苏合香丸。抽搐者加天麻、钩藤、全虫、僵蚕、羚羊角。
　　3.营血型（相当于极重型）
　　【主症】高热、抽搐、昏迷、惊厥往往同时存在，严重者可见全身强直、角弓反张，喉中痰声漉漉，甚则喘促气绝或汗出如油，肢厥脉伏。
　　【治法】清热解毒，凉血救阴。
　　【方药】清瘟败毒饮加减，生石膏50g，生地50g，大青叶50g，板蓝根50g，水牛角30g，知母15g，黄芩15g，丹皮15g，黄连10g，金银花50g，连翘20g。每日2剂，分4次服，每6小时1次。
　　本型患者临床症状严重，一般需同时服用紫雪丹、安宫牛黄丸以助清热解毒镇惊开窍。若呼吸喘促、痰声漉漉者可加竹沥水50ml冲服，若毒热内闭，伤及阴血，阳气衰微欲绝，面色苍白，四肢厥冷，脉沉伏无力，应急用生脉饮加附子、生地回阳救阴留人以治病。
　　三、极期治疗应把住四关
　　1.控制高热，首先辨发热原因
　　发热无汗 邪在气分，应让其出汗，使邪从外达，热势得散，用解表透热药外敷，最好用温水擦浴，得汗而解。不宜用冰袋，因其太凉，易使其毛孔收缩，腠理闭塞则汗不出，热难退，“体若燔炭，汗出而散”即是这个道理。还可针刺大椎、大枢、曲池以退热。
　　高热 面红口渴，舌苔黄，热在气分可重用石膏、知母、大青叶等清气分热。加针刺大椎、耳尖轮、十宣放血，亦可用凉袋放在头部、腋下降温。
　　热在营血 舌质红绛重用生地、丹皮、大青叶、水牛角，并根据病情选用紫雪丹、局方至宝丹、安宫牛黄丸，针刺十宣放血，大椎、委中放血，酒精擦浴。
　　2.控制惊厥，应辨虚实
　　惊厥一症儿童较成人多，其出现日期一般在发病3～5天时，暴发型发热当日或翌日即可出现。乙脑的惊厥分为实风、虚风，并常以以下3种类型出现。
　　强直性惊厥 多有2种情况，一为脑水肿，一为脑实质损伤，因邪客肝经所致。
　　①脑水肿惊厥 颈项强直，角弓反张，呈强直性抽搐，抽后仍强直，肌紧张，不抽时触之可引起抽搐。一般发病在5天之内，镇静药不易控制，中医治疗以熄风化痰的止痉散，配合每6小时服3g苏合香丸，成人可每日服2～4丸，以芳香开窍醒脑，消散其脑水肿。
　　②脑实质损伤引起的惊厥 多在发病第五天以后出现，若5天后仍抽搐不止，应考虑为脑实质病变。四肢呈扭转性痉挛，强直性，有的病人两侧不对称，一侧抽搐而另一侧不抽，抽止一侧强直，另侧弛缓，伴有严重昏迷，脉弦数，此属风邪内窜，留阻经络。治以清热搜风通络。用安宫牛黄丸、苏合香丸。在极期重型方中加羚羊角、全虫、僵蚕、玳瑁、蜈蚣、丝瓜络、钩藤、丹参等。
　　阵发性惊厥 多发生在高热嗜睡期，四肢痉挛，两目上吊，唇舌颤动，发作1～3分钟渐渐停止，肢体恢复正常，这类患者愈后较好。抽时配合针灸，服用重型方即可控制症状。降温处理抽搐亦可缓解。
　　颤搐性惊厥 成人多见，在高热昏迷谵语期，时时出现眼球、口唇颤动，痰多，手足徐徐蠕动，间或出现痉挛抽动，抽止则呈深昏迷，易引起死亡。脉多沉数细，舌绛无苔或褐腻苔。发生在高热极期，多为素体阴虚，热伤阴血，虚风内扰。治以滋阴清热熄风固脱，三甲复脉汤加减：牡蛎50g，鳖甲25g，龟板40g，生地40g，白芍25g，阿胶20g，麦冬15g，天竺黄15g，菖蒲30g，郁金15g，胆星10g，贝母15g，玳瑁15g。高热加局方至宝丹2～4丸，若舌苔褐色质绛可用极期方斟酌加入育阴之品如白芍、龟板、生地等。
　　3.防止呼吸衰竭
　　此证属肺肾气竭，呼纳无力。呼衰是乙脑病人死亡的主要危险，临床表现为呼吸表浅、弱慢、不规则，有间歇暂停，双吸气，抽泣样呼吸。
　　①在严重昏迷或抽搐时，出现呼吸减弱、不规则，缓慢地停止呼吸，多为脑性呼吸衰竭。此时患者脉象沉细无力，急给以独参汤或人参注射液。急针内关、人中持续刺激，能使症状减轻。
　　②病情突变，由躁动很快转入昏迷，面色苍白，血压偏高，瞳孔不等大，脉由疾数迅速转成微弱，呼吸由不规则减慢发展到停止，为脑疝压迫脑干呼吸中枢引起，是温热湿浊伤及心包，扰及神明，痰阻清明之府之危候。即刻吸氧，予重剂独参汤（人参25g）回补欲脱之宗气。配合局方至宝丹清温化痰开窍。此适应配合西药脱水治疗。
　　③呼吸深长或出现叹息样呼吸，急查电解质、二氧化碳结合力，纠正酸中毒，中医谓“呼出心与肺，吸入肾与肝”。此时呼吸深长快是肝肾毒热欲从肺外排之候。治以宣畅肺气，解毒清热。可选用浮萍、芦根、桔梗、羚羊角粉、丹皮、板蓝根、紫草、赤芍、连翘。此外，呼衰缺氧时要持续吸氧，保持呼吸道通畅，防止窒息。（未完待续）

胡萝卜

辛凉透表,清热滋阴,确是治病常用之法.

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梁知行

4.防止内闭外脱 当极期循环衰竭时，高热壮热伤津耗气太过，或失治延误，常可造成邪热内闭，元气外脱之候，即呼吸循环衰竭。内闭外脱分阴虚及阳虚两型。
　　阴虚型 神昏不语，呼吸短促，手足厥逆，头面大汗，身热而无汗，烦躁不安，舌绛少津，脉细。治以：生脉散加龙牡、菖蒲、郁金送局方至宝丹。
　　阳虚型 神昏不语，呼吸短促，喉间痰鸣，身体冰冷（手足厥逆）身大汗出，脉微，舌质淡或红绛。急以回阳救厥固脱，生脉饮加减：人参25～50g，麦冬10～20g，五味子10～20g，附子6～15g，龙牡各50g。
　　四、恢复期
　　乙脑恢复期宜清余热、通络邪，常用方剂为清络饮：西瓜翠衣、荷叶、丝瓜皮、双花、扁豆花、玄参、生地、石斛。但因在极期高热、神昏、抽搐时间长短不一，体质强弱不同，故恢复期治疗应从以下三方面处理。
　　1.低热不退
　　若舌红少苔，脉细数可用养阴清热之法，选用青蒿鳖甲汤合清络饮加减：青蒿、鳖甲、生地、丹皮、西瓜翠衣、丝瓜皮、荷叶、金银花。若脉濡数，舌苔厚腻，胸闷食少，用三仁汤加减：杏仁、薏苡仁、蔻仁、厚朴、半夏、竹叶、滑石、通草，如高热神昏抽搐，气阴两伤。在养阴同时应加补气药：黄芪、党参、山药。
　　2.抽搐不止
　　虚风内动 热退以后仍手足蠕动或契纵，神清，舌绛无苔，脉虚乃热伤阴液所致。治以滋养肝肾，育阴潜阳。方用：生地25g，麦冬20g，阿胶15g，生牡蛎25g（先煎），鳖甲40g（先煎），白芍25g，天麻6～10g。
　　精血不足，气血两亏 手足蠕动，抽搐无力，形瘦肉脱，皮肤干涩，身热起伏，呼吸浅表，面色苍白，肢冷自汗，舌质淡红，脉弱。可选用可保立苏汤加减：黄芪15～30g，党参10～20g，炙甘草3～6g，白术10～15g，当归6～15g，白芍10～20g，山萸肉15～25g，枸杞子10～20g，阿胶6～10g，鹿胶3～6g，核桃2个(连皮打)。
　　3.痴呆瘫痪
　　强直抽搐或瘫痪，手足震颤或肢体痉挛，精神失常或失语，耳聋痴呆，较大儿童嚎叫哭笑不定，脉弦细。此为正虚邪恋，邪热伤津，经络失养，余邪留于经络以致闭阻经脉，若使用一般熄风药不能达病所，须以搜风养血通络法，用全虫、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌蛇等搜风；用当归、白芍、红花、桑枝、丝瓜络养血活血通络；用党参、枸杞子、首乌、麦冬、沙参扶正；精神失常用菖蒲、郁金、胆星。此时主方既要扶正，又当祛邪养阴血，搜风定志醒神，临床当详辨而定方。
　　配合针灸：吞咽困难：承浆、足三里、中脘、气海、扶突。流涎：承浆、合谷（左）、内庭（右）、金津玉液。烦躁不安：风池、大椎、阳陵泉、行间（右）、百会、内关、神门（右）。牙关紧闭：风池、大椎、下关、合谷、颊车、地仓。痉挛性瘫痪：针痉挛肌肉上端的穴位或延经络走向取穴配合健侧穴位。抽搐：上肢取肩俞、曲池；下肢取环跳、阳陵泉、配合百会、督脉。
　　案一：贾某，女，14岁，初诊日期：1968年8月28日。患儿发热已6天，头痛剧烈，思睡呕吐，自昨日昏迷不醒，神识不清，今早吐蛔一条，已4日未大便，小便今日未排。诊查：体温39℃，末梢血象WBC17.6×109/L，中性90％，淋巴10％。昏迷，有时躁动，尿潴留，颈项强直，心肺未闻异常，克匿氏征右（＋）左（－），腹壁反射消失，脉数，舌质绛苔黄褐无津。西医论断：乙型脑炎（重型）。中医诊断：暑温热入营血，邪闭心包，阳明腑实。治法：清营血，开心窍，通腑。方药：玄参40g，广犀角（另煎对，现禁用，多以水牛角代之）15g，麦冬25g，竹叶20g，金银花40g，丹参15g，黄连10g，大黄10g，芒硝（后下）10g，甘草10g，生石膏（先煎）15g。安宫牛黄丸早晚各1丸，因无药改为牛黄清心丸每6小时1丸。
　　翌日热势渐退，偶喊头痛，眼球斜视，烦躁，神识浅昏迷，已排大便。舌苔黄褐质稍绛。上方继服。当晚热势上升至41℃，抽搐45分钟，又进入昏迷，舌脉同前。改以清热、熄风、开窍。方药菖蒲20g，郁金20g，钩藤40g，天麻15g，羚羊角（另煎）2.5g，生石膏（先煎）40g，知母10g。每6小时1次，每日2剂。安宫牛黄丸2丸，局方至宝丹1丸，早晚各1次，药后神志渐清，经调理而愈。
　　此患者为乙型脑炎，属于中医学暑温病已入营血、热势弥漫、阳明腑热未清。故用清营汤加清气通腑之药，因当日未购到安宫牛黄丸改用大量牛黄清心丸，腑气得通，一度热势减轻，神识呈浅昏迷，偶喊头痛。但终因病重药轻，营血热势仍重，热势一度上升至41℃，抽搐，复以大量清热熄风开窍药，药量加大，同时购到安宫牛黄丸，药力直达病所，邪热得清，热退神安。
　　案二：常某，男，14岁，初诊日期：1969年8月27日。主诉：发热2天，昏迷1天，伴抽搐2小时。现病史：患者于2天前头痛，发热，继则嗜睡，翌日下午不识人，小便失禁。自服止痛药片8片，注射安痛定2支，病情不见好转，于当天上午因抽搐、口角左偏急诊并收入院。住院后经抢救治疗病情无变化，下午请中医会诊。症见：昏迷不语，右上肢抽动，口角向右歪，小便失禁，大便3日未解。诊查：面垢不红，舌苔白，舌质稍红，脉数。颈项强直，体温40℃，克氏征（＋），巴氏征（＋），皮疹（－）。辨证：暑温邪闭心包，阳明腑气不通。治法：清营开窍通腑。方药：清营汤加钩藤40g，全虫10g，芒硝10g，大黄10g，两剂。同煎分4次服，鼻饲每8小时1次，另局方至宝丹早晚各一丸。
　　8月28日，患儿仍昏迷，高热，阵发抽搐，抽止触之又作，二便失禁，鼻饲喉中痰鸣，项强口紧，时而呼吸急促，脉数，舌绛苔黄褐。辨证：温热入营，邪闭心包，肝风内动，痰阻气机。治法：清营开窍，清肝熄风化痰。方药：金银花50g，连翘25g，玄参25g，麦冬20g，丹参15g，黄连7.5g，郁金15g，天麻15g，钩藤30g，全虫10g，羚羊角（另煎）2.5g，荷叶15g，菖蒲15g。两剂药同煎，分4次，每6小时1次，送安宫牛黄丸，早晚各1丸。竹沥水50ml，日2次。
　　9月1日，上方服至今日，上午神志转清，抽搐得止，但语言不清，右侧肢体瘫痪，咳嗽有痰吐不出，体温及脉数已减，苔黄褐渐退。上方减羚羊角、全虫、安宫牛黄丸，加桑枝10g，丝瓜络6g，大青叶50g。每日服1剂半，8小时1次，另大活络丹2丸，早晚各服1丸。配合针灸：左上肢肩俞、曲池、手三里；左下肢环跳、风市、足三里、昆仑。日1次，强刺激，不留针。
　　9月10日，上方稍加减服至今日，精神日渐恢复，左腿能抬起伸直，身有微汗，体温37℃～38.5℃，舌不红，薄白苔，脉数细。治以养阴通络清余邪。方药：金银花40g，连翘25g，玄参25g，生地20g，钩藤25g，荷叶15g，大青叶40g，丝瓜络15g，薏苡仁25g，青蒿15g，地骨皮25g。大活络丹1丸，日3次，并继续针灸。9月17日药后左手抬举稍有增强，左下肢能自行屈伸但费力，着地仍呈拖拉状，身软无力，低热已退，脉沉细数无力，舌苔薄白。此时病已进入恢复期，温热之邪伤阴耗气，故治以益气阴养血通络，方药：黄芪15g，党参15g，白术10g，龟板15g，当归10g，白芍15g，钩藤20g，荷叶15g，鸡血藤15g，丝瓜络15g，薏苡仁15g，桑枝15g。每日1剂分3次服。大活络丹1丸，日3次，继续针灸。
　　9月24日服上方7剂，患者经人搀扶可以行走2～3米，左腿尚不能久行，左手功能恢复。饮食增加，体力较前好。1例极重型危候乙脑，经中西医抢救治疗而获痊愈出院，且未留后遗症。