火神派案例赏析

糊涂王子

[转帖]火神派案例赏析

火神派首领郑钦安首阐其义,奠定了理论基础:“天地一阴阳耳,分之为亿万阴阳,合之为一阴阳。于是以病参究,一病有一病之虚实,一病有一病之阴阳。知此,始明仲景之六经还是一经,人身之五气还是一气,三焦还是一焦,万病总是在阴阳之中。”
  “总之,病情变化非一二端能尽,万变万化,不越阴阳两法。若逐经、逐脏、逐腑论之,旨多反晦,诚不若少之为愈也。”“予非爱姜、附,恶归、地,功夫全在阴阳上打算耳。学者苟能洞达阴阳之理,自然头头是道,又奚疑姜、附之不可用哉。”(《医法园通》)“万病总是在阴阳之中”,“功夫全在阴阳上打算”,是火神派的理论核心;以大剂附子、干姜为主,则是其主要用药特点。为有助于理解这一理论,下面选析一些火神派这方面的案例,读者自然心领神会。

1　头痛邓某,男,成年。初以受寒发病,误服辛凉,病经十几天,头痛如斧劈,势不可忍。午后恶寒身痛,脉沉弱无力,舌苔白滑而不渴饮。辨为寒客少阴,阻碍清阳不升,复因辛凉耗其真阳,正虚阳弱,阴寒遏滞经脉。头为诸阳之会,今为阴邪上攻,阳不足以运行,邪正相争,遂致是症。治以辅正除邪之法,麻黄附子细辛汤加味主之:附片100ｇ,干姜36ｇ,麻黄10ｇ,细辛5ｇ,羌活10ｇ。1剂痛减其半,再剂霍然而愈。(《吴佩衡医案》)  
    按 如此暴痛如劈之头痛而能治愈,未用一味芎、芷、蝎、蜈之类套方套药,仗的是治病求本,从阴寒内盛着眼,以大剂附子、干姜取效,绝非“头痛医头,脚痛医脚”俗辈所及。郑钦安《医法圆通》对此缬新凼?“因阳虚日久,不能镇纳浊阴,阴气上腾,有头痛如裂如劈,如泰山压顶,有欲绳索紧捆者,其人定见气喘唇舌青黑,渴饮滚汤,此属阳脱于上,乃属危候,法宜回阳收纳为要,如大剂白通四逆汤之类,缓则不救。”吴氏正本于此。   

2　牙痛孙某,男,38岁。受寒感冒,服辛凉解表银翘散1剂,旋即牙痛发作,痛引头额,夜不安寐,其势难忍。牙龈肿痛,齿根松动,不能咬合,以致水米不进,时时呻吟。舌尖红,苔薄白而润,脉虚数无力。辨为表寒误服辛凉,寒邪凝滞经络,里阳受损,虚火上浮。治宜宣散经络凝寒,引火归元,纳阳归肾,方用潜阳封髓丹加味:附片45ｇ,炙龟板、肉桂(研末,泡水兑入)、砂仁各9ｇ,细辛5ｇ,黄柏、白芷各9ｇ,露蜂房6ｇ,生姜12ｇ,甘草9ｇ。煎服1次,牙痛减轻,夜能安寐,再服则疼痛渐止。2剂服毕,牙龈肿痛痊愈。(《吴佩衡医案》)  
   按　此属虚火牙痛,极易误为实火。论其牙龈肿痛,舌尖赤红,确属火热。然从病史看,受寒感冒,服辛凉之剂,旋即牙痛,显然不符。舌尖虽红,但苔薄白而润,脉虚数无力,综合判断,属于“里阳受损,虚火上浮”。潜阳封髓丹正为此类证候而设,故而效如桴鼓。全方基本未用止痛药,完全从阳虚着眼,常医难及。

3　支气管哮喘罗某,男,26岁。1962年4月,因风寒咳嗽,痰多,气紧,不能平卧,医院诊断为“支气管哮喘”,经治疗病情好转。1963年冬季,咳嗽加剧,心累气紧,动则尤甚,致卧床不起。治疗一段时间,基本缓解。1964年春,旧病复发,遂来求诊。
初诊:喉间痰声漉漉,张口抬肩,气不接续,喘时汗出,痰多清稀,精神萎靡,恶寒肢冷,面肿。舌质淡暗,苔白滑腻。此为少阴阳衰阴盛,气不归元,寒饮上逆而致。法宜壮阳驱阴,纳气归肾,以四逆汤加味主之:制附片(久煎)、生姜各30ｇ,炙甘草16ｇ,上肉桂(冲服)10ｇ,砂仁、白术各12ｇ。4剂。服上方后哮喘减,原方加茯苓,以增强利水、渗湿之效,续服5剂。三诊:哮喘明显减轻,继服上方月余。1979年6月追访,患者病愈后,始终坚持全日工作,14年来病未复发(《范中林六经辨证医案选》)。
    按　本例气急喘促,不能续接,张口抬肩,得长引一息为快,属元气不足之虚证。这与气促壅塞,不能布息,得呼出为快之实证不同。气藏于肺而根于肾,此证虚喘,喘则汗出,动则尤甚,恶寒肢冷,面浮神疲,痰涎稀薄,舌淡苔白,一派少阴虚喘之象。故自始至终,坚持壮阳驱阴,补肾纳气之法,阳旺邪消,哮喘自平,始终未用一味平喘之药,“功夫全在阴阳上打算”。

案4　咳嗽(慢性支气管炎)　安某,女,54岁。1966年因受风寒,咳嗽迁延12年。每年入秋则发,冬季加剧,甚则不能平卧。发作时服药虽可暂时缓解,但经常反复,日益加重,1978年8月来诊:每日阵发性剧咳,痰清稀,量多,头晕心累,气短,昼夜不能平卧。畏寒恶风,面足浮肿,脸色萎黄。舌质淡暗有瘀斑,舌体胖嫩边缘多齿痕,苔白滑,根部厚腻。此为少阴阳虚水泛,寒痰阻肺咳嗽。法宜温阳化气行水,以真武汤加减主之:制附片(久煎)60ｇ,茯苓24ｇ,生姜30ｇ,白术20ｇ,桂枝10ｇ。6剂。
二诊:咳嗽明显好转,痰亦减少过半,呼吸较前通畅,渐能平卧。面已不觉肿,舌质稍转红润,厚腻苔减。以干姜易生姜,加强温中补脾之效,上方续服6剂,诸证显著减轻。以苓桂术甘汤加味善后,诸证基本痊愈,入冬以来,再未重犯。(《范中林六经辨证医案选》)
    按　本例每年秋冬外感,咳必复发,神疲身倦,恶寒肢冷,气短倚息难卧,面色晦滞,舌质暗淡无华,皆肾阳衰微、水饮内停之明证。水寒之气上泛,则头眩、心累;水气停于胸肺,则咳嗽不已,痰涎清稀量多,故气短难卧;水气溢于肌表,故面足浮肿沉重。舌质胖嫩,兼有齿印与瘀斑,舌苔白而厚腻,皆为水泛寒凝之象。投以真武汤,壮元阳以消阴翳,逐寒痰以清水源,以芍药易桂枝者,加速温经散寒,化气行水之功。不攻肺而肺之病自愈,不止咳而咳嗽自平。

案5　慢性前列腺炎案　张某,男,57岁。慢性前列腺炎反复发作3年。开始仅尿频,睾丸不适。服中药清热利尿剂数剂,即告缓解。其后屡犯屡重,不仅尿急,尿频,尿路灼痛,并常感生殖器冰冷麻木。曾用中西医各种方法治疗,服清热解毒利湿等中药150多剂,自觉症状有增无减,并发展至阳萎,全身瘫软,步履艰难,被迫全休,1977年8月20日来诊:恶寒倦卧,肢体萎软,神靡,头晕,失眠,食欲大减。睾丸坠胀及腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳萎。面色萎黄暗黑,舌质淡白,全舌白苔密布,根部苔淡黄厚腻,脉沉微细。此为少阴阳衰,阴寒内盛,法宜补阳温肾,散寒止痛,以四逆汤加上肉桂主之:川附片(久煎)、干姜各120ｇ,炙甘草60ｇ,上肉桂(研末冲服)15ｇ。连服3剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清,尿频也好转,阳气渐复,复方附子、干姜减至60ｇ;再加茯苓、炒白术以健脾除湿,继服30剂。头晕、失眠、恶寒、乏力,少腹及睾丸坠胀,均进一步减轻,生殖器凉麻感亦较前轻。舌质稍现红润,黄白厚腻之苔已减。继续温补肾阳,兼顾其阴,再佐以温中健脾为治,以四逆并理中汤加味主之:川附片(久煎)、干姜、炙甘草各60ｇ,党参30ｇ,上肉桂(研末冲服)10ｇ,冬虫夏草15ｇ,宁枸杞3ｇ,菟丝子30ｇ,云苓20ｇ。服药10余剂,诸证继续好转。又服10余剂,前列腺炎基本痊愈。同时,多年来之低血压、头昏、失眠等证,亦均消失;饮食骤增,精神大振。1977年12月初,病愈而恢复工作。(《范中林六经辨证医案选》)  
    按　慢性前列腺炎,一般都从湿热论治,多有套方套药,效果并不可靠。本案服清热解毒利湿中药多剂,病情有增无减,亦可见其治未中的。范氏“功夫全在阴阳上打算”,从阳虚阴盛着眼,以大剂四逆汤治之,未用一味清热利湿之药,3个月治愈3年痼疾,令人大开眼界,尽显火神派风格。

案6　乳痈(乳腺炎)　??女,25岁。1969年春季,产后6天,患右乳急性乳腺炎,经用青霉素和清热解毒中药内服外敷,10余天寒热不退,乳房红肿疼痛日渐加重,遂延吴氏诊治:发热恶寒,体温37.4～39.0℃,头身疼痛,右乳红肿灼热而硬,乳汁不通,痛彻腋下,呻吟不止。寝食不安,精神疲惫,欲寐无神。舌淡而含青,苔白厚腻,脉沉细而紧。辨为产后气血俱虚,感受风寒,气血凝滞,又误服苦寒之剂,伤正而益邪,遂致乳痈加重,法当扶正祛邪,温经散寒,活络通乳,方用麻黄附子细辛汤加味:附片30ｇ,麻黄9ｇ,细辛6ｇ,桂枝15ｇ,川芎9ｇ,通草6ｇ,王不留行、炙香附各9ｇ,生姜15ｇ,甘草6ｇ。连服2剂,次日复诊,遍身汗出,夜能安寐,晨起已热退身凉,头身疼痛已愈。乳房红肿灼痛已减其半,脉已不紧,沉细和缓,舌质青色已退而转淡红,苔薄白,根部尚腻。证已见效,余邪未尽,气血未充,继以扶阳温化之法,方用茯苓桂枝汤加味:茯苓、桂枝各15ｇ,川芎9ｇ,通草6ｇ,细辛3ｇ,炙香附9ｇ,薏苡仁15ｇ,附片45ｇ,生姜15ｇ。连服2剂,乳房红肿完全消散,乳汁已通,以黄芪建中汤善后。(《吴佩衡医案》))
    按　急性乳腺炎红肿热痛,发烧,似应辨为热毒之候。然此案发热而恶寒,头身疼痛,是为表证;服用清热解毒中药10余天不效,不支持热毒判断;而精神疲惫,欲寐无神,舌淡而含青,苔白厚腻,脉沉细而紧,则属阳气已虚之证。外见表邪,内已阳虚,故取麻黄附子细辛汤加味治之,药证相符,自然取效。全案未用一味清热解毒之品,确显吴氏火神派功力。

案7　石淋　黄某,男,44岁。腰痛数年,Ｘ线摄片发现右肾盂结石10粒,小如花椒,大如蚕豆,1958年11月延吴佩衡诊治。腰痛时发,痛如绞作,延及腰腹,下引宗筋,痛甚则神怯而畏寒肢冷。小腹胀痛,小便短涩。饮食欠佳,精神疲乏。舌苔白滑而厚腻,脉沉迟无力。辨为肾脏寒极,水湿不化,内结成石。以温肾扶阳温化之法主之,四逆汤加味:附片60ｇ,干姜40ｇ,桂枝、茯苓各30ｇ,杜仲、上肉桂(研末,泡水兑入)各10ｇ,北细辛、甘草各6ｇ。服药11剂后,经尿道相继排出结石4粒。Ｘ线复查,原来大如蚕豆者己不复见,此乃温化之功也。继以扶阳温化主之:附片100ｇ,干姜50ｇ,狗脊10ｇ,薏苡仁、桂枝各30ｇ,上肉桂(研末,泡水兑入)10ｇ,北细辛、甘草各6ｇ。前后服药数10剂,腰痛己不发作,于1959年1月恢复工作。Ｘ线复查,结石仅剩1粒。再以上方加减,最后1粒结石亦随尿排出,彻底治愈。(《吴佩衡医案》)
    按　肾结石治疗,一般不离海金砂、金钱草之类利水通淋之品,平心而论,效果平平。吴佩衡未用此类套方套药,专从阴寒湿盛着眼,投以大剂附、姜,竞使结石排出,不治石,而治人,确实才高识妙。

案8　瘿病(甲状腺左叶囊肿)　宋某,女,36岁。体质素弱,常患感冒。1977年5月,发现颈部左侧有一包块,约2ｃｍ×3ｃｍ,触之稍硬,随吞咽活动,无痛感。自觉心累,无其他明显症状。曾注射、口服消炎药,后服中药,均不效。经某医学院附院诊断为“甲状腺左叶囊肿”,建议手术治疗,未允。同年7月初求诊:左侧颈部出现包块已两月。神疲乏力,食欲不振,入夜难寐,手足清冷,恶寒,头昏,舌黯淡,苔淡黄而腻。此为瘿病,其证在少阴,兼太阳之表,法宜扶正驱邪,温经解表,以麻黄附子细辛汤加味主之:麻黄10ｇ,制附片(久煎)60ｇ,辽细辛6ｇ,桂枝10ｇ,干姜、甘草各30ｇ。上方服3剂后,包块开始变软,心累乏力略有好转。药证相符,重剂方能速效。上方姜、附、草3味加倍,再服3剂。包块明显变小,舌质稍转淡红,苔黄腻减。又以初诊方续进10剂,包块逐渐消失。(《范中林六经辨证医案选》)  
    按　本例患者颈侧长包块,触之硬结,不与皮肤粘连,皮色如常,随吞咽而动,确系瘿病。太阳与少阴相表里,风寒湿邪,日久深入少阴,表里同病。阳气渐衰,营卫不固,寒凝气滞,日久壅于颈侧而成结。此案未泥于瘿肿多属痰气郁结,或火郁伤阴之常规。以太阳少阴证论治,温经解表,以畅气血;通阳散寒,以开凝聚,同样收到软坚散结之效。

案9　鼻衄　秦某,男,64岁。素多痰湿,咳嗽多年。昨因咳嗽气急上气,忽然鼻血不止,注射止血针剂未止。1933年7月11日延吴佩衡急诊:面色惨淡,鼻衄不止,冷汗淋漓,沉迷无神,气息低弱呈奄奄一息状。舌淡夹青而少血色,脉芤虚欲散,二三至而一止。辨为气虚不能摄血,阳虚不能守阴,复因咳嗽挣破血络而衄。病势颇危,有阳气外脱之势,急宜扶阳收纳,若能血汗均止,尚有生机,以参附汤加味急救:附片30ｇ,高丽参10ｇ,炮黑姜6ｇ,甘草3ｇ,大枣(烧黑存性)2枚。服1剂则效,衄减,神气转佳,再剂血汗均己得止。原方加黄芪24ｇ,附片增为60ｇ,连服2剂,唇舌色已红润,脉来和缓有神,继续调理而愈。(《吴佩衡医案》)。
    按　此症一派阳虚欲脱之象,辨之不难。难的是除炮姜一味外未用止血药,而以大剂附片扶阳为主,尽显吴氏火神派风格。

案10　经闭　胡某,女,38岁。经闭4年,经治疗其效不显,所服中药大多破瘀攻下之品,渐至形寒,肢冷,颤抖,全身水肿,行动须人搀扶,1953年4月来诊。全身皆水肿,下肢尤甚,按之凹陷,遍体肌肉轻微颤抖。头昏,畏寒,不欲食,神疲倦卧,四肢清冷,声低气短。面色青暗无泽,舌淡,体胖,有齿痕,苔薄白,脉伏。此为少阴证经闭,阳虚水肿,法宜通阳渗湿,暖肾温中,以茯苓四逆汤加味主之:茯苓30ｇ,潞党参15ｇ,炙甘草30ｇ,干姜60ｇ,制附片(久煎)120ｇ,桂枝、炒白术各12ｇ。二诊:服完第1剂,小便清长,肿胀略有减轻,每餐可进食米饭1两。继服2剂后,肿胀明显好转,颤抖停止。嘱其原方再进3剂,并以炮姜易干姜,加血余炭30克,返家后续服。月余病愈。1979年7月追访,患者已63岁,自从26年前病愈后,直到经绝,月经一直正常,身体健康(《范中林六经辨证医案选》)。
    按　此证属脾肾阳虚,阴寒内积,而以少阴虚衰为主。畏寒、肢冷、神疲倦卧,声低气短,面色青暗,舌淡脉伏,皆一派少阴寒化之明症。治以茯苓四逆汤,虽病闭经,未用?味活血通经之品,径予大剂姜附温阳直攻病本,令人大开眼界。

分析　“功夫全在阴阳上打算”所选各案,有一个明显特点,套用一句先贤的话,就是:见喘不治喘,见血不治血,见石不排石,见瘤不攻瘤,炎症不清热,经闭不通经,……“总之,病情变化非一二端能尽,万变万化,不越阴阳两法。”完全摒弃俗医“头痛医头,脚痛医脚”的对症疗法,而是“认证只分阴阳”,“功夫全在阴阳上打算”,均以大剂附子、干姜为治,应当说,这正是火神派的最基本特点,足以予人启迪。当然,疗效才是硬道理,各案疗效实在令人佩服。

上3期医话介绍了火神派善用附子治病的案例,那确实是“功夫全在阴阳上打算”,让我们领略了火神派的风格。其实,最能体现其水平的地方并不在此,而在于对寒热真假证候的辨识上。这主要指假热真寒和假寒真热两种错综复杂、疑似难辨的局面,那才是关键时刻,所谓识见不明,“误用即死”的最紧要处。陈修园言之凿凿:“良医之救人,不过能辨认此阴阳而已;庸医之杀人,不过错认此阴阳而已。”

火神派各家在这方面都有一套辨识寒热真假的功夫,常能在一派热象中辨出真寒,在一派寒象中辨出真热,力排众议,扶危救逆,力挽狂澜,演绎出许多令人惊叹的精彩案例,下面圈点一些这方面的案例以供赏析。

1　阴极似阳杨某,男,32岁,云南姚安人。1923年3月,病发已20日,始因风寒,身热头痛,某医连进苦寒凉下方药10余剂,且重加犀角、羚羊角、黄连等,愈进愈剧,危在旦夕,始延吴氏诊治。
患者“目赤,唇肿而焦,赤足露身,烦躁不眠,神昏谵语,身热似火,渴喜滚烫水饮。小便短赤,大便已数日不解,食物不进,脉浮虚欲散。”吴氏认为证系风寒误治之变证,误服苦寒太过,真阳逼越于外而成阴极似阳之症。“外虽现一派热象,是为假热;而内则寒凉已极,是为真寒。如确系阳证,内热薰蒸,应见大渴饮冷,岂有尚喜滚饮乎?况脉来虚浮欲散,是为阳气将脱之兆。”治之急宜回阳收纳,拟白通汤加上肉桂为方:附片60ｇ,干姜26ｇ,上肉桂(研末,泡水兑入)10ｇ,葱白4茎。
方子开好,病家称家中无人主持,未敢服药,实则犹疑不定。次日又延吴氏诊视,“仍执前方不变”。并告以先用肉桂泡水试服,若能耐受,则照方煎服。病家如法试之。服后即吐出涎痰碗许,人事稍清,内心爽快,遂进上方。病情即减,身热约退一二,出现恶寒肢冷之象。已无烦躁谵语之状,且得熟睡片刻。乃以四逆汤加上肉桂续服:附片100ｇ,干姜36ｇ,甘草12ｇ,上肉桂(研末,泡水兑入)10ｇ。
服药1剂,身热退去四五,脉稍有神。尿赤而长,略进稀饭。再剂则热退七八,大便已通。唯咳嗽痰多夹血,病家另请数医诊视,皆云热证,出方不离苦寒凉下之法。鉴于前医之误,未敢轻试。其时病人吃梨一个,“当晚忽发狂打人,身热大作,有如前状。”又急邀吴氏诊视,见舌白而滑,“仍喜滚饮”,判为“阳神尚虚,阴寒未净。”仍主以大剂回阳祛寒之法,照第2方剂量加倍,另加茯苓30ｇ,半夏16ｇ,北细辛4ｇ,早晚各1剂。连服6剂,3天后再诊,身热已退,咳嗽渐愈,饮食增加,小便淡黄而长,大便转黄而溏。前方去半夏、细辛,加砂仁、白术、黄芪,连进10余剂,诸症俱愈。(《吴佩衡医案》)。 )
    按　此案既显吴氏辨证准确,独具慧眼,又示其火神用药风格。在一派热象之中,以“渴喜滚烫水饮,脉浮虚欲散”为辨识阴证眼目,实在令人钦佩。其实,从其服苦寒凉下之药而病“愈进愈剧”,亦可推知绝非阳证,这同样是一辨证依据。最可奇者,病人吃一梨后,竟然“忽发狂打人,身热大作,有如前状”,此系阴证食凉必然加重之理,吃梨尚且如此,若进苦寒凉药呢?后果不堪想象。
    吴佩衡以多年经验总结了阴阳辨证十六字诀,可谓青囊之秘:阴证:身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手。阳证:身轻恶热,张目不眠,声音洪亮,口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手。

2　假热真寒车某,男,74岁,四川成都人。1975年4月初感受风寒,全身不适。自拟温补汤剂服之,病未减轻,勉强外出散步,受风而病情加重。头昏体痛,面赤高热,神志恍惚。查体温39℃。
诊为感冒高热,注射庆大霉素,高烧仍不退,病势危重,邀范氏至家中急诊:阵阵昏迷不醒,脉微欲绝。已高烧三日,虽身热异常,但重被覆盖,仍觉心中寒冷。饮食未进,二便闭塞。双颧潮红,舌淡润滑,苔厚腻而黑。
辨证:患者高热,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似阳热之象。但虽高热,反欲重被覆身;身热面赤,而四肢厥冷;二便不通,却腹无所苦;苔黑厚腻,但舌润有津;高烧神昏,无谵妄狂乱之象,而脉现沉微。参之年已古稀,体弱气衰,实一派少阴孤阳飞越之候,生气欲离,亡在倾刻。虽兼太阳表证,应先救其里,急投通脉四逆加葱白,直追散失欲绝之阳。  
处方:制附片(久煎)60ｇ,生甘草30ｇ,干姜、葱白各60ｇ。服上方2剂,热退,黑苔显著减少。阳回而阴霾初消,阴阳格拒之象已解。但头痛、身痛,表证仍在;肾阳虚衰,不能化气,故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳,加葱白生少阳之气,处方:麻黄10ｇ,制附片(久煎)60ｇ,生甘草20ｇ,葱白120ｇ。
上方服4剂,头不觉昏,二便通利,黑苔退尽,唯身痛未除。虽阳回表解,仍舌淡,肢冷,阴寒内盛,呈阳虚身痛之象。宜温升元阳而祛寒邪,以四逆加辽细辛主之。处方:制附片(久煎)60ｇ,炙甘草20ｇ,干姜30ｇ,辽细辛6ｇ。服2剂,余证悉除,以理中汤加味调理之。(《范中林六经辨证医案选》)。
    按　本例证似阳热,而脉微欲绝,脉证不符。范氏遇此寒热真假难分之际,全面审度,尤重舌诊,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,均为附子或四逆汤的使用指征,此为范氏独到经验。本例其舌质淡,为阴寒内盛。

上期医话介绍了火神派两则真寒假热、阴极似阳的治案,现在再介绍两则真热假寒、阳极似阴案例,两相对比,有助于我们体会其辨识寒热真假的功夫。

3　真热假寒马某,男,30岁,四川成都人。1920年3月患瘟疫病已七八日,延吴氏诊治:四肢厥逆,遍身肤冷,张目仰卧,烦躁谵语,问不能答。头汗如洗,小便短赤,大便燥结数日未通。口臭气粗,口气蒸手。唇焦齿枯,舌干苔黄,起刺如铁钉,脉沉伏欲绝。查其前方,系以羌活、紫苏、荆芥、麻黄等药连服4剂。
此属辛散发表过甚,真阴被劫,疫邪内壅与阳明燥气相合,复感少阴君火,热化太过,逼其真阴外越,遂成此热深厥深阳极似阴之证,苟不急为扑灭,待至真阴灼尽,必殆无救。   
白虎承气汤主之:大黄(泡水兑入)26ｇ,生石膏30ｇ,枳实、厚朴各15ｇ,芒硝10ｇ,生地60ｇ,黄连10ｇ。2剂后大便始通,脉沉而虚数,神识仍蒙胧,问不能答。再服2剂,连下恶臭粪便,口津略生。再服2剂,大便转黄而溏,舌钉渐软,略识人事,渴而索饮,进食稀粥少许。前方去枳、朴,加天、麦冬各15ｇ,沙参20ｇ,生地12ｇ,甘草6ｇ,大黄减半,连服4剂。人事清醒,津液回生,唇舌已润,仍善冷饮。以生脉散加味善后。(《吴佩衡医案》)。 
    按　此症似有寒热两组症状,其寒表现为四肢厥逆,遍身肤冷,脉沉伏欲绝。热症表现为烦躁谵语,小便短赤,大便燥结数日未通,口臭气粗,口气蒸手。唇焦齿枯,舌干苔黄,起刺如铁钉。吴佩衡辨证眼目在于尿赤便结,“口气蒸手”,唇焦齿枯,舌干苔黄,起刺如铁钉。再参以服药情况,断为“辛散发表过甚”,真阴外越,成此热深厥深阳极似阴之证,其四肢厥逆,遍身肤冷乃是假象,属真阴外越表现。吴佩衡虽属火神派,并不偏颇,对此等热深厥深之证径用大剂大黄、石膏、生地寒凉攻下,毫不手软,足见其对阴阳辨证确有功夫,对阳证处理亦颇有经验,白虎汤与承气汤合用是其特色。

4　阳极似阴张某,女,40余岁,四川会理人。3月感染时疫,发热而渴,头身疼痛。医以九味羌活汤一剂,汗出而昏厥,延吴佩衡诊视。肢厥肤冷,脉沉伏欲绝。唇焦齿枯,口不能言,口气蒸手。此是瘟疫误表过汗伤阴,邪传阳明,复感少阴君火,热化太过,亢阳灼阴,真阴欲绝,邪热内迫真阴外越,致成阳极似阴之证,《内经》所谓“热深厥亦深”是也。
急与清热养阴之剂,以生脉散频频喂服:米洋参10ｇ,麦冬26ｇ北五味子、甘草各6ｇ。服后数刻,脉来沉数,肢厥渐回,口气仍蒸手。此邪热未溃,前方加生石膏50ｇ,生地40ｇ,知、贝母各30ｇ再服。是晚再诊,脉来洪数,人事稍清,苔黄黑而生芒刺,壮热渴喜冷饮,小便短赤,大便燥结不通,此属真阴内回,阳热始通,阳明燥结,因主以凉下以救真阴,拟白虎承气汤加味主之:生石膏26ｇ,知母、沙参各16ｇ,生大黄(泡水兑入)10ｇ,枳实、厚朴各13ｇ,芒硝6ｇ,黄连5ｇ,生地16ｇ,甘草6ｇ。1剂后,大便即通,苔刺渐软,身热稍退。又服2剂,热退六七,口津稍回。续服第3剂,下黑燥粪,热退七八,已不见渴,稍进稀饭。前方去枳、朴,加天、麦冬各40ｇ,连进2剂后,脉静身凉,继续调理而愈。(《吴佩衡医案》)
    按　此例亦是寒热错杂。肢厥肤冷,脉沉伏欲绝,是为寒象;唇焦齿枯(因口不能张,故未见舌象),口气蒸手,是为伤阴热象。再兼服药九味羌活汤而致汗出昏厥,综合判断,乃属热深厥亦深之阳极似阴证候,肢厥肤冷,脉沉伏欲绝,俱为假象。其中,“口气蒸手”一症,可谓辨证眼目,具有关键意义,此亦吴佩衡独具只眼之处,二诊时特意点出“口气仍蒸手”,强调了此症的辨识价值。
    至于用药,吴佩衡治病,大都剂量偏重,而此例开首之方,用小剂生脉散,似有投石问路之意,未用石膏大黄峻剂,可见其决不鲁莽。待确认阳明燥结热象,则放手投以大剂白虎承气汤,方显用药本色。盛;苔黑而润滑有津,乃肾水上泛,断不可误认为阳热,实为阴寒内盛已极,虚寒外露之象。

____________________________________
      白云偶尔能够遮住蓝天，但蓝天永远都在白云之上！

转帖于中医联盟网