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张仲景对黄疸病的论述，并非局限于《金匮要略·黄疸》篇。除在《痉湿暍》、《寒疝腹满宿食》等篇章兼以夹叙外，更于《伤寒论》中记述黄疸达18条之多。它们互相佐证，共同发明，使黄疸病系统成一个较为完整的体系。
黄疸的发生，直接与致病因素和抗病能力相关。仲景认为，邪由外侵，热、湿相扰，最为多见，尝有“瘀热在里”、“两阳相熏灼”之谓。它如寒湿外客、饮食内伤、嗜酒过度、肝郁气滞、房室劳倦等，均能引致黄疸。
（一）热湿郁遏
外邪内传，不得宣泄，尤以病入阳明中土，脾不升清、胃不降浊，湿热滞留，于是热得湿而愈盛，湿因热而更蒸，中焦之气更难宣行，脾色因而外泄，《伤寒论》所谓“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”，“身无汗……小便不利……此为瘀热在里 ，身必发黄”（238条）。
1.邪热不泄，误用火攻 病在太阳，理当汗解；病在阳明，自宜清下。医者不审，误以温灸、火针、烧地熨身、桃叶熏肤，或过用辛热之品，火热逼劫津液，致使阳热愈炽，内湿与之胶结，湿热因而蕴盛，乃成发黄。《伤寒论》6、114、204、238、263、205、158条及《金匮要略》茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证等，都明确指出了误火致黄的机理。111条说：“邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄”。《黄疸》篇8条也说：“火劫其汗，两热所得，然黄家所得，从湿得之。”误用火法，火上浇油，方有执称：“火热则土燥，故其色外夺。”此皆由“脾色必黄，瘀热以行”（《黄疸》1条）使然。
2.无形邪热，妄用攻下 邪热在经，本应辛寒清气以解热，而反妄投攻下，热既不解，更伤脾胃。致使水湿不运、小便不利，邪热乘虚内入中焦，湿热郁蒸，亦能成黄。《伤寒论》211、138条及《黄疸》7条等，都指出误下之后，“胃中空虚，客气动膈……阳气内陷”，“小便不利，身必发黄”的机理。
3.饮食失节，浊气泛溢 大饥大饱、暴饮暴食、贪凉嗜冷、酗酒无度，均能使运化失常，湿浊内生，湿郁化热，热湿交蒸，乃发黄疸或酒疸。《黄疸》2条云：“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满，尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾……谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热留膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”胃热脾湿，互为蕴蒸，邪无排泄之路，谷疸因发。本条同时又云：“心中懊 而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”。嗜酒伤中，湿热内盛，升降之枢被阻，浊气不得下行而发上逆，因发酒疸。巢元方阐释云：“酒食过度，脏腑不和水谷相并，积于脾胃，更为风邪所搏，瘀结不散，热气郁蒸”，“令身体面目爪甲小便尽黄”。
4.寒湿中阻，太阴被困 病虽在表，治不如法，伤及阳气，中焦脾胃不健；或饮食、药物损伤脾阳，致使运化失常，脾湿内留，郁久亦可发黄。《伤寒论》260条“身黄如橘”、278条“系在太阴，太阴当发身黄”、259条“以寒湿中求之”等经文，都堪为后世开“阴黄”一说之先河。
（二）肝胆气滞 外邪不解，邪入少阳，阻碍气机升降。或情志抑郁、怒气伤肝，肝胆失于疏泄，既可逼胆汁而外溢，又可因肝木克土而“夺土色外泄”。《黄疸》21条柴胡汤证的拟订，揭示着肝胆气滞病机的实质。
（三）瘀血内结 血行有所停滞，荣气不能敷布，热与血结，蕴郁而为黄疸。《伤寒论》129条：“太阳病，身黄，脉沉结……血证谛也。”病用抵当汤治疗，为后世黄疸病的瘀血病机理论，提出了可靠依据。
（四）脾胃气虚 劳倦过度，饥饱失常，或大病之后，失于调理，均能导致中土虚弱、运化不健、精微不得输运。气血无以生化，不仅可致“虚黄”，亦可因脾阳不运，寒湿困郁而发“阴黄”。仲景以建中汤治“男子黄”，即说明黄疸可以致虚，又揭示因虚亦可成黄。此外，房室劳倦、肾精伤损，则可成“女劳疸”。
综观仲景所论黄疸病因，颇为多样。然病变中心在于脾土。演变中虽可涉及肝胆、心肾、膀胱等，但总以脾胃为关键。 |
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发表于 2006/8/9 17:19:00