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发表于 2007/12/31 20:28:54
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第二讲：大熊猫老师讲《伤寒论》《辨脉法第一》（2,3,4）
二、问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十六日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧。
1、解释名词：阳结阴结
在中医大辞典上，阳结阴结有下面几个方面的定义：
（1）证名：最早见于李东垣的《兰史密藏 大便燥结》，阳结是胃肠实邪所致便秘，阴结胃肠阴寒凝滞或津血亏耗，大便秘结之证。在《景岳全书》上，“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也”。在《医学心悟》上，“冷秘者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜热恶寒，此名阴结。”
（2）脉象的名字：见于成无己的《注解伤寒论》《辨脉法第一》：“脉蔼蔼，如车盖者，名曰阳结也，脉累累，如循长竿者，名曰阴结也”。
（3）病名：阳结就是实秘，阳明腑实证的大便秘结；阴结是虚秘。
在我们周围，95%以上都是我们所说的虚秘，阳虚阴盛造成阴凝的，脾虚造成传送失常，或者是津血亏耗的，都归在虚秘，真正实证上火者少见。
本段还是以脉辨阴阳，以阳气阴血的流行而辨查的，结合大便的结不通分出阳结和阴结之脉，怎么分出是阳结还是阴结之脉呢？ 根据阳脉还是阴脉，再参考是阴证还是阳证来决定的。
阳结：脉浮（阳）；能食，不大便者；阴结：其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬。阳结阴结的定义是非常清楚的。
阳结是实证，阳实而结，属于阳邪有余的，阳邪有余则阴正不足。在正常情况下，阴阳相对平衡，阴平阳秘，阳正和阴正都是平衡的，如果阳邪有余就会阴正不足。阴的不足在临床中会造成津液的消耗而导致阴亡，阴亡以后，阳气自然就损伤了，阴亡则阳何所依。实证的便秘在《伤寒》的阳明篇中可以见到，就是那种大热伤津用承气汤急下存阴之证。后世医家的看法：“留得一分津液，便存一分生机”，在阳明热证时，需要特别注意清热保津，清热不只包含泻下，还有其他方法。在西医没传入之前很重视这点，现在医疗中用的不多，因为西医普及，输液方便，动不动就输液，就不容易导致脱水或津液亏虚，典型的津液亏虚的人不多见了。以上为阳结，阳邪有馀，津耗而阴亡，阴亡则阳无所依，也会导致阳亡。
阴秘：阴虚也可以出现便秘。后世医家把阴虚列为单一的证型：肾阴虚，胃阴不足，肝阴不足，肺阴不足，心阴不足等，往往把各藏腑的阴虚单列。在《伤寒》上不是这样提的，阴虚的概念并没有单独提出来，阴邪的出现是和阳正不足伴随而出现的，它的机制是阳正不足则阴邪有余。阴邪有余后则阴寒内盛，出现阴寒的凝滞而导致阳亡，损伤的是肌体的阳气，阴阳合则为一，分则为二，阳亡阴何所主？
2、解释“阳结，期十六日当剧；阴结，期十四日当剧”
析：脉有阴结阳结，何以别之？此为以阴阳之脉配阴阳之病以证之也。脉浮数，阳脉也；能食不大便者，阳病也。凡阳皆实，曰阳结。脉沉迟，阴脉也；不能食，身体重，大便反硬，阴病也。曰阴结。阳结者，为阳实，为阳邪有馀。阳邪有馀则为火，火与元气不两立，不两立则耗损津液。故阳结者，阳有馀而阴不足也。阳结者十七日剧，以少阴之数八，二八一十六日，增一日方应阴虚，阳邪耗损阴液将亡，病邪日盛而正气日衰，故剧，阴结者，阳不足也，阳不足则阴寒凝滞而结。以十四日当剧，少阳之数七，二七一十四日，阳为阴邪所痼将亡，故剧。
少阴之数八，少阳之数七，七和八是生成之数，在《九宫八风第七十七》和《五常政大论篇第七十》中规定了少阳之数七和少阴之数八。少阳之数七，2*7=14，阴结伤阳，14天时，阳气被阴邪消耗将亡；少阴之数8，8*2=16，此处提的17天，解释如下，以少阴之数八，二八一十六日，增一日方应阴虚。日期不是机械和固定的，可视为大概的日期，14天和17天应该是个概数。
这段有脉象有证状，但特别强调了大便，通过验大便来判断阳结和阴结的，验大便似乎专指阳明病，我们应该举一反三，只要出现便秘的不一定就是伤寒的阳明造成的，在临床中凡是遇到结证的（便秘病人），都可以通过阴阳脉法辨清楚，判断是阳结还是阴结。
三、问曰：病有洒淅恶寒而复发热者，何？答曰：阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也，曰：何谓阴不足？答曰：假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。
1、回顾一下精气学说
精气学说认为世界就是气的世界，各种物质运动的形式都是气的运动形式。天地阴阳有正气和邪气，天气阴阳的邪气作用到人的身上就伤我们人的正气，这点在《黄帝内经》的运气学七篇大论上讲得非常详细。人身有阴阳之气，在阴平阳秘的情况下，人体是正常的，在阴阳偏盛偏衰到一定程度以后，也可以相互为病，会出现阴阳相争，在人身上即表现为病态。人发病不一定都有外部邪气的侵犯，人身固有的阴阳之气相争，也会引起发病。
人发病有下面几个条件：a.运气因素；b.情志因素；c.生活习性。人的情志和生活习性是导致人生病的非常重要的方面，我们指导周围人如果生活，就包括情志和生活习性的调整。运气因素属于外部邪气的影响因素，不是我们可以调整的。
在我们人身当中，各个藏腑都有具体的部位，各个藏腑相互之间也是有界限的。人的整体可以分阴阳，各个藏腑仍然可以分阴阳，阴阳具有无限可分性。人身有人身的正气，各个藏腑也有它所具有的正气，他们是不相同的。比如肺气即主皮毛，又主肃降，肝气即主升发，又主疏泄。假定把肺的肃降之气移到肝脏上去，对于肝脏来说就是邪气。任何一脏受损以后，别的脏腑对于它来说就处于相对实的状态，就会侵占本脏腑虚的部位。天地之内，人身之中，凡有空处都有气来填充的。此藏不足，出现空处，别的藏腑之气就会过来填充。我们人身中的气在分阴阳的过程中，很难分的非常平均，分不均则会出现有余不足和偏盛偏衰，在一定限度内则人表现为常态，超过这个限度则表现为病态。气的偏盛偏衰如何才能知道呢？从脉的阴阳上去辨，“辨脉之阴阳，而知其损益”。
2、阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。
这四句活可以这样解释：这个部位气不足，此处不足，则彼处相对有馀，有馀者来侵占不足者。不管相从还是相乘，自己有余，则会侵占别的位置；自己不足，就有别的来侵占自己。
3、曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。
寸口是阳界限的部位，寸口主人身的上半部分，它是主表主阳。阳位寸口脉见微，则知道是阳不足，这也是阳不足一个定义。在《内经》和《伤寒》时期，脉诊还没有完全过渡到现在的寸关尺三部，《内经》多为遍身诊法，至张仲景时，是从遍诊法到寸口脉法的过渡时期。在《伤寒论》中，如果没有特别提到其他脉法，就是指寸口脉法，虽然没有提出寸关尺三部的位置和界限，但是还是有寸尺关上的分别的。
寸口脉微就是阳不足，那阴气来乘，阴气上入于阳的界限之内，则出现阴盛阳衰，必然生外寒。
4、曰：何谓阴不足？答曰：假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。
这里是阴不足的定义，尺脉主人体下半部主阴，主里的。在尺脉的部位见到弱，就是阴的不足，阴气不足，则阳气来从，则阳气陷入于阴中部位界限之内，则出现阳气盛阴气衰，阴衰必生内热。
在仲景时期，寸关尺没有固定的界限，但是寸是阳的部位，尺是阴的部位，阳的部位侯阳病，因为他是阳之位，寸口（阳之位）见到微（阴脉），则是阳不足。同理，尺脉侯阴的，尺脉的部位出现弱脉，弱脉是阴脉，这个提示也是不足，提示的是阴不足。
5、几点说明
第一，本段与前两段“脉有阴阳”是有区别的，前两段是以脉形界定，第三段是以部位界定，寸是阳位，侯阳病，尺是阴位，侯阴病。
第二，恶寒：阳不足，阴气上入阳中则恶寒，为阳病。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。恶寒如果出现的是阴脉(沉、涩、弱、弦、微)，则多为用药效果不是很好，病危重些。阳病得阳脉好治，得阴脉困难些。
第三，发热：阴不足，阳气下陷阴中则发热也，是阴病。出现恶寒和发热的原因：阳不足，阴气上入阳中则恶寒，所以为阳病。阴病见阳脉生，发热（阴病）见阳脉者生。发热病人如果见到阴脉，也算是脉证相符合，但是要区别程度。只有正气不衰，正气旺盛，才能见到阳脉。见阴脉者，虽可视为脉证相符，但总是比较难治些，如果脉有胃气，有根也不是死证。
在伤寒的六经当中，发热的比如：少阳病中有寒热往来，厥阴病中有厥热相随，他们似乎与阴阳的上下界限不相吻合。少阳为半表半里，不是完全的表证和里证，那么邪的出入，出则到表，入则到里，出入也是上下部位的界限。厥阴病属里，但厥阴以少阳为表，它（气）的升降又是厥阴病的一个从乘，这个从乘也是上下部位的界定。
凡寒热之病皆本于阴阳的从乘，单纯的恶寒或发热都是一个从乘。中风的恶寒就是表阳病，脉浮。临床中虚劳的病人，亚健康状态的病人等，应该是少阴虚劳者，属里属阴，脉是数的，是虚劳的脉数（阳气下陷于阴中发热）。以后遇到恶寒发热的，这段都是适合的。
6、阴结的治疗方法
阴结不能用泻下药，可用生姜，典型的方为附子大黄汤，可治疗阴结。老年人津液亏虚，大肠部位干燥，白芍30克，泡水当茶喝。一定要把证辨清楚。
四、阳脉浮（一作微）阴脉弱者，则血虚。血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血流不行，更发热而躁烦也。
1、阳脉浮（一作微）阴脉弱者，则血虚。血虚则筋急也。
这一段是承接上一段的，是从上段的相从相乘沿袭下来的。阳是寸的部位，阳脉浮指阳脉浮诊于寸而知其阳有余。阳有余则阴不足，阴是尺的部位，尺部诊得脉弱。阳浮阴弱主血虚。阳脉（寸部）主气，气实于卫，血虚于荣，气为阳，血为阴，气有余，血不足，阳浮则气有余，阴弱则血虚。
在《难经》上有“气以煦之，血以濡之”，指出了气血和筋骨的关系。这里的气主要指脾气，脾主肌肉，血主要指肝血，肝主筋，筋是阴柔的东西，血虚时筋失去肝血的濡养，则出现筋急，筋急相当于肌肉痉挛，抽搐。
2、假定是阴实阳虚（尺部实，寸部虚），该如何解释？
我们知道“气以煦之，血以濡之”不只包括筋，还包括肌肉骨骼等，如果出现阴实阳虚的脉象，肯定是气不能很好的温煦肌肉骨骼，就会出现骨痿。骨痿相当于慢性骨关节退化性病变，尤其是腰以下的慢性骨关节退化性病变，阴实阳虚脉象多见。
3、其脉沉者，荣气微也。
其脉沉者，接着阳脉浮说的。内伤杂病中包括伤寒三部脉都浮的见得不多，我们人体在一气分阴阳时，很难分得均匀，必定出现各脏腑阴阳之气的不均衡。
荣指荣血、营血，气指卫气，荣气微指荣卫之气都比较少，荣气指卫气和营血合在一起，血为气之母，气为血之帅，血为气所化成的，我们说气也包含着血，也就是合则为一。我们说气血就是把气一分为二，分则为二。阳脉主表，主卫气。阴脉主里，主血，根据《内经》脉法“上以侯上，下以侯下”，两寸口侯上，侯表，侯卫气，右寸是肺，侯气，肺为气之主，左寸是心，侯血，血为心所主。
左为阳，右为阴。同时气为阳，血为阴。但是右寸侯的是气，左寸侯的是血，左为阳却侯的是心，侯的血（阴），似乎出现阴阳错位。心肺分为前后，心在前（前为阳），肺在後（後为阴）。还可以从阴阳的互根互用角度去讲，阴中含阳，阳中有阴，互根互用。
4、左寸侯血（心），右寸侯气（肺）的指导作用。
左寸弱，荣血中气不足；右寸弱，则气中的荣血不足。右寸弱时不单是气的不足，还体现出荣血的不足，左寸弱时不单是血的不足，还体现出气的不足。
左寸侯心，中医的心不单是指心脏，还包括血液系统，神经系统和大脑。冠心病的人、脑血管病的人，只要是确诊的病人，他们的脉可以从左寸上找到，其左寸肯定不足，可见沉、细、弱等阴脉，我们就不能单单理解为血的不足，也有荣气的不足。心脏做过支架的病人左寸靠下可体会到。脑血管病人在脉上也会留有痕迹，即使恢复得很好，在脉象上还是会留下痕迹，左寸偏上（靠近腕横纹）可体会到。
5、其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。
浮脉就是有余，这种有余可见于伤寒表实证和表虚证。表实证就是麻黄汤证，这个浮脉兼紧的，但是不出汗。脉浮在不足时，往往与弱相兼，是桂枝汤证，这时就是表虚证，桂枝汤证是出汗的，汗可多可少但是没有严重到汗出如流珠者这个程度。
汗出如流珠者指从皮肤出来后在身体表面形成个比较大的颗粒，这个颗粒布满身体，开始这个水滴开始象粘在人身上时，非常多时也是会下流的，这时是卫气衰。
阳脉浮的时候，不单是表虚证，还有膻中之气（宗气、胸中大气）的不足，如果是宗气或胸中大气的不足，卫气肯定是要衰的，卫气是分布在体表周身的，胸中大气是气之所主，大气不足，周身的卫气肯定也是不足的，卫气是卫外而固内的，卫气不足则气散于外，就会出现“脉浮，汗出如流珠者”。这个浮应该是在右寸诊，因为右寸侯肺，肺为气之主。
6、“其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也”此是为桂枝汤证还是桂枝加附子汤证？
应该是桂枝加附子汤证加补气固表的药，卫气衰适宜补气，但补气莫如壮阳，荣气也是气，补气壮阳未尝不是滋阴。
7、荣气微者，加烧针，则血流不行，更发热而躁烦也。
荣气微适宜生血，但生血莫如滋阴，假设这时没生血，而去烧针（比如扎火针），烧针是热的，火邪又进入荣血当中，就更加耗费津液，耗费荣血，则出现“血流不行，更发热而躁烦也”，火邪逼迫血液，不按正常的卫气营血的循行路径去走，所以血流不行，本身血就是一种不足，阴不足则相对显得阳亢，再加烧针，则相对阳邪独盛，所以更发热烦躁，这句话是指阴不足人的误治，在伤寒中，尤其是太阳病病中提出很多变证，兼证，杂证和坏证，很多都是医者误治导致的变证，还提出了各种误治后的情况。
8、由误治而联想到的
在北方已经进入冬季，按照春夏养阳，秋冬养阴的要求，阳气应该闭藏的。那些保健用的器械比如纳米，磁疗等器械，都通过热去起作用。在这个季节，按摩是否该做？理疗是否该做？原则上讲这个季节是不适宜做的。还有敲胆经，这个胆经在这个季节是否该敲，火罐这个季节是否该拔，顺应天地之理，这个季节不适合做这些。如果突然受寒，拔火罐做按摩是可以的，有如是病，则用如是药，但我们不能把它作为享受保健的方式。敲胆经应该在春天的时候敲，早晨敲，晚上不适宜。
8、“荣气微者，加烧针，则血流不行，更发热而躁烦也。”应怎麽治？
荣气微，宜生血。“更发热而躁烦也”不是急证和重证，算是标证，宜按荣气微论治。荣气微，就是血虚，要生学，生血的同时还要行血，用气药去行血，“血为气之母，气为血之帅，气行则血动”，不可用活血化瘀的药，“行气则伤气，活血则伤血”。只有出现血瘀的时候才能活血化淤，血不足的人千万要少用或不用活血化淤的药物，血虚的病人只用四物汤根本不行，一定要加补气的药，补气补的是脾气，强化脾胃功能。
9、“其脉沉者，荣气微也。”这里是指（左／右）的寸部还是尺部？
脉的部位不定，没有具体位置所指，原则上可定在双寸，左右皆可能。阳脉本身是浮的主表主卫气，阴本身是沉的主里主营血。
[ 本帖最后由 素灵 于 2007/12/31 19:30 编辑 ] |
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