第二次开方

frankieyin

去年四月间女儿一次发热咳嗽，热至唇焦，大汗出，咳逆倚息不得卧，麻杏石甘汤解之。差后复发低热，颠倒懊侬，以栀子豉汤解之。

今年五月间，女儿口腔溃疡，口臭喷人，以白虎汤解之。

今年七月间，游泳闭汗，亢热无汗，又主以白虎汤加味。差后复发低热，仍须以栀子豉汤解之。

这次九月间的发热，高热无汗，仍然以白虎汤合银翘散加减解之，差后复发低热，再用还是不效，还是以枳实栀子豉汤解决。



我反思这几次的治疗，口腔溃疡案不发热，其他三案发热的情形都差不多，先是低热，差不多一天后，才烧得高了。而且这个发热和桂枝汤证的发热是不同的。但是我又似乎表达不清楚到底怎么个不同。有人曾经描述过白虎汤证的发热是由里往外，所谓里热熏蒸，蒸蒸发热，而桂枝汤证的发热是翕翕发热。非亲历者，如何分别？

差后的复发，也只是复发低热，而且用原来的石膏剂不管用。但是用栀子豉汤就是管用。仲景《伤寒论》差后劳复病脉证并治，说的一点不差。郝万山老师讲解栀子豉汤，认为是病后余热未尽，还剩余一些炎症，无形邪热郁扰胸膈，我觉得讲的很精彩。

而今年的三次白虎剂案，口腔溃疡案没见大汗出，只是口臭喷人而显出胃热弥漫。后两次发热，皆为先低后高，除了背脊部似有微汗，其余通体无汗。读《郝万山讲伤寒论》，在讲到170条时郝老师曾提到古人归纳的“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”的使用禁忌，也就这么提了一下，并没有往深里讲。那么我脑海里就先存了“无汗不可用白虎”的禁忌，所以遇到高热无汗，就首先排除了白虎汤，这个禁忌实际上妨碍了我的辩证用药。今年这三次用白虎剂取效之后，我就怀疑这个禁忌有问题。

后来读《岳美中医案集》白虎汤治温热证一节，才知道原来这个禁忌来源于吴鞠通，而近代大医张锡纯已经把这个禁忌的是非讲的非常清楚了：

白虎汤是方剂中的一个著名古方，由后汉张仲景著录在《伤寒论》里，标明用途，两千年来，经过多少医生准确地使用在临床上，不知治愈了多少高热症，挽救了多少危重病人，是值得我们珍视和继承的。

吴瑭说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”（按吴谓白虎汤治在手太阴肺经之热邪，非是。石膏知母究是阳明胃经药，若治肺经，则须麻黄、石膏，细读《伤寒论》自知）。又说：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也”。“此白虎之禁也。按白虎彪悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙；若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机；孟浪者不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者，亦复不少，皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也”。这是吴著《温病条辨》自条自辨中对白虎汤立的四禁之说，是否正确可循，张锡纯《医学衷中参西录》中曾有说云：“近世用白虎汤者，恒恪守吴氏四禁……其四条之中，显有与经旨相反之两条，若必奉之为金科玉律，则此救颠扶危挽回人命之良方，几将置之无用之地。余非好辩，而为救人之热肠所迫，实有不能已于言者。按前两条之不可与，原当禁用白虎汤矣。至其第三条谓不渴者不可与也，夫用白虎汤之定例，渴者加人参，其不渴者即服白虎汤原方，无事加参可知矣，吴氏以为不渴者不可与，显与经旨相背矣。且果遵吴氏之言，其人若渴则可与以白虎汤，而亦无事加参矣。不又显与渴者加人参之经旨相背乎？至其第四条谓汗不出者不可与也，夫白虎汤三见于《伤寒论》，惟阳明篇中所主之三阳合病有汗，其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也。仲景当日未见有汗即用白虎汤，而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤，此不又显与经旨相背乎？且石膏原具有发表之性，其汗不出者不正可借以发其汗乎？且即吴氏所定之例，必其人有汗且兼渴者始可用白虎汤，然阳明实热之证，渴而兼汗出者，十人之中不过一二人，是不几将白虎汤置之无用之地乎？夫吴氏为清季名医，而对于白虎汤竟误设禁忌若此，彼盖未知石膏之性也。”（以上两节引自《岳美中医案集》）

又翻看《冉氏八法效方举隅》第六章清方之白虎汤一节，有如下的描述：

按此方，“伤寒论”用治服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者；及伤寒脉滑而厥者，里有热也；及三阳合病，腹满身重，难以转侧等，若自汗者。

查此方为甘寒清热要方。清热药多苦寒，或咸寒，脱热甚津枯，火炎土燥，苦反助燥，咸反劫液。惟兹甘凉微寒，庶足以戢狂飙而沃燥火。此方应用甚广，大抵以清气分燥火为宜。此方在“伤寒论”内，“太阳”、“阳明”、“厥阴”迭见，各有适应。然条文所叙，不过各为此方一端之解说，未可泥定。

本方组织：知母助石膏清热，甘草、粳米助石膏调中，义原至显。后贤或释此方为止汗剂，或释此方为发汗剂，两两相反，实可会通。盖热壅肌腠，汗腺胀闭，清其热则汗可出；热邪外逼，津液不固，清其热则汗可止。非一药之两岐，乃运用之各当病机。其实本方非止汗剂，本方又何尝是发汗剂。余师愚“疫痧一得”，重用石膏获效；近年，石家庄治乙型脑炎，亦重用石膏获效。事实有证。凡药有利即有弊，学者须知用药要专，审证更要仔细，诚未可含混模糊，死煞一面。（以上三节引自《冉雪峰医学全集》第三册《临证》）

张锡纯深通石膏之性，临证擅长用石膏，所以有“张石膏”之雅号。南冉北张，冉雪峰和张锡纯齐名，冉雪峰对于白虎的认识也是一样的通透。

guoxia600

楼主现在功力确实大有长劲了，我想问一下楼主，你贴中所提到的医书，你都买了吗？是在哪里买的？
前几次发贴你还说对脉还分不太清，这次竟说得好专业，这方面又是如何提高的呢？

frankieyin

楼上谬赞。我正觉得精进好难呢！这是大实话，确实辨证功夫，目前对我来说，非常之难。每一次都是战战兢兢，如履薄冰。

我帖子中所提到的书，除了《郝万山讲伤寒论》等电子书，其余的我都买了，我还是觉得纸本更方便阅读，上面也可以写写画画。只有几本是在深圳购书中心和中心书城买的，绝大部分都是从当当网和蔚蓝网上买的，这两年我从这两个网上书店买了很多书，大概有一百多本，我成了他们的钻石VIP，可以打一些折扣。

脉学，我还没下苦功，也较少锻炼机会。依然是不会。惭愧。读了冯世纶老师关于经方的脉诊的理论，临诊我主要靠四诊合参，于脉只能把握个浮沉迟速的大概，尚不能够辨别精微。

guoxia600

楼主如有新的心得体会，还愿能与大家一块分享。
要多多向楼主学习。

找中医的门

看LZ的帖子真是让人佩服。
前两天天气转冷，岳母带孩子劳累，也感冒了。她自己喝了几回姜汤，没有解决。
我正好看到这里排石专家的治感冒的通方(自言是无须辨症的)，尝试了一下，确实是一剂而愈，不妨试试。
这个方子的药量很小，多数药只是2、3克而已，我去抓药的时候，店里的人问我是不是给小孩子用的，直摇头说药量太小了。不过事实证明药效确实不错。

[ 本帖最后由 找中医的门 于 2008/11/3 10:51 编辑 ]

杜鹃花开

强贴顶.

如果现在的中医都有搂主这样的严谨治学的精神,中医早就兴旺了.

kf701

我也是从听 郝万山 的讲座开始自学中医的，
可惜的是郝万山，只是经验非富，
理论上离大师水平还差很远。
不过经验可贵，我还是很喜欢他的讲课。

明月清风DL

还有这样肯钻研的“贤父”，真是佩服！向你学习！：）

ZL141418

楼主的悟性真高,白虎的确能发汗,但道理我还没太明白,冉老的解释也太含糊,我只是模模糊糊觉得和西药之美林退热可能有相近之处.

frankieyin

冉老所论甚高，以我的理解，冉老指出“查此方为甘寒清热要方”，也就是说白虎汤要点是清热，而不论有汗无汗。

“后贤或释此方为止汗剂，或释此方为发汗剂，两两相反，实可会通。盖热壅肌腠，汗腺胀闭，清其热则汗可出；热邪外逼，津液不固，清其热则汗可止。非一药之两岐，乃运用之各当病机。其实本方非止汗剂，本方又何尝是发汗剂”。冉老讲得也很清楚。

关键是有内热要清。通常“阳明病，法多汗”，里热熏蒸，汗很多而热势也很盛，那么用白虎清热，热去了，汗也止了。还有一种情况，就是汗给闭住了，俗话叫"闭了汗”，内热不能往外透，通体亢热无汗，那么用白虎清了内热，体表也会调和，正常的汗可出；这第二种情形要和太阳表实证区分，麻黄汤证，也是发热无汗，但恶寒体痛，白虎证若闭了汗则不恶寒而恶热，常常热至唇焦。

我见证不多，只是这样理解。还请ZL141418兄指教。