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经方辩证问诊单
职 业 大学本科在读 婚 否 未婚 性别，年龄 男24岁 现在主要症状： 过度焦虑、白发、对生活无法感受到快乐、阳痿早泄、失眠 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）： 如果过度焦虑就会加重阳痿早泄的症状。每天似乎只有早上刚起床的时候外出深呼吸可以感受到快乐，其余时间大多都是闷闷不乐且一直叹气。 现正在服用的药： 维生素C、复合维生素B12 现在是否艾灸： 暂无 是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？ 儿时接种过疫苗，均为国家强制疫苗。成年之后仅2022年接种过新冠疫苗，具体疫苗种属不祥。 最初发病的年份月份（请一定认真填写）: 我上九年级的时候（约2016年九月份开始）住校时就开始出现焦虑等症状，感觉不到快乐一样。 病情加重的年份月份（请一定认真填写）: 高三（约2020年）加重过一次，最近（2024年中下旬至现在）病情更加严重。 发病的时辰: 之前总是九点钟开始困，约十一点钟之后不再有困意而开始焦虑，至凌晨两点钟左右开始再出现困意才能睡着。最近已经十分严重，每日都晚上也不困，一直处于多思多虑状态。 发病时的典型症状 最近持续发作。无法入眠、阳痿早泄、多思多虑。似乎感觉生活没有快乐。 西医病名： 抑郁状态 发病季节： 秋冬季尤甚，春季有所缓和 发病原因： 暂无。但有季节周期性。春天时可能会偶尔感到快乐，但秋冬季节多闷闷不乐。 是否长期用过激素： 是否大量用过消炎药： 是否做过手术： 均无 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）： 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）： 出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）： 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 耳（鸣（不常发生，但偶尔会有），聋，痒，痛（耳垂部位偶尔有硬结，触之甚疼），左，右）： 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）： 口（口干、渴否？口苦（晨起时尤甚）？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味（有酸臭味，晨起尤甚）？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）： 呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）： 鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 咽（干，痛，痒，吞咽困难）： 胸（满，闷，胀，痛，热，凉）： 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）： 胁（胀，痛，热，凉，左，右）： 腹（肿，胀，痛，满，硬（肚脐水平以下按之甚硬，有抵抗感），凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）： 外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧（阴囊潮湿、瘙痒。多于手淫次日发作），坠胀，挛缩）： 心（烦，悸（偶有，类似于心率忽高忽低，多于凌晨焦虑时发作，发作无规律。发作时可有濒死感），慌，紧，痛，凉，热，跳快） ： 心下（满，堵，胀，烧）： 胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）： 头（痛，晕，麻，木，昏（总有不清晰的感觉），沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）： 项（僵，痛，酸，重，胀）： 肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）： 臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）： 手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）： 背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）： 腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）： 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）： 膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）： 足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）： 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）： 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）： 睡眠（多，少，平时是否易困倦（不宜困倦）？是否失眠？多梦（几乎必做梦）？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）： 大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形（偶尔不成型）？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）： 小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色（色黄，特别是晨起时），频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感（晨起可有）？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多（夜晚多思多虑时明显增多，可一小时两次）？）： 房事：（有无 多少 性欲旺盛，性冷淡 阳痿 早泄 手淫，几年手淫史（约十年） 曾堕胎）是否遗精（之前有，近三个月无） 皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）： 月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）： 白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）： 胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）： 4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注） 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧（总喜欢出去走走，走路时还喜欢自言自语或者幻想一些不可能发生的事情），半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。 5、七情何者为重 （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸） 6、过去曾服过的药物及疗效。 暂未对该病服用过药物 7、体温 呼吸 心率 血压 近三月未进行过检查 8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：尚未进行现代医学检查 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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