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从大青龙汤等治方看百病诊治要旨——以温疫、寒疫与中风、伤寒为主要视角(陈圳煜著)

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发表于 2023/5/6 11:03:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 四圣医苑 于 2023/5/6 12:04 编辑

黄元御先生的《四圣悬枢》,对温疫、寒疫(其实也就是《伤寒论》的中风、伤寒病)讲解得简明而透彻。笔者在这里打算狗尾续貂,把两者作个对比,然后借助对大青龙汤等治方的分析,看看温疫、寒疫乃至百病的诊治,究竟应当抓住什么,才算是抓住了真正的核心。

一、温疫、寒疫的区别

(一)理论区别

温疫与寒疫在理论上的主要区别,我们用表1来对比。
表1:温疫与寒疫的主要理论区别


温  疫
寒  疫
1
温疫感春夏之风。
寒疫感秋冬之寒。
2
卫伤而内郁其营,故风虽伤卫而病实在血……血病者,多传阳明而为热……
营伤而外束其卫,故寒虽伤营而病实在气……气病者,多传太阴而为寒……
3
温疫之家,阴气不衰,足以济阳,则但传阳经而不入阳明之腑。
寒疫之家,阳气不衰,足以济阴,则但传阴经而不入太阴之脏。
4
温疫传腑,腑热则营血内陷而不外发。
寒疫传脏,脏寒则卫气内陷而不外发。
5
温疫营病,脏阴旺者多生,腑阳盛者多死。
寒疫卫病,腑阳旺者多生,脏阴盛者多死。
6
温疫传腑,当清其腑热,以发营血。
寒疫传脏,当温其脏寒,以发卫气。
7
温疫之家,非阴盛之极者,不可轻泻其脾精。
寒疫之家,非阳盛之极者,不可轻泻其胃气。
8
(寒)疫
温疫之证,发热出汗,得之于风。
寒疫之证,寒热无汗,得之于寒。
9
其年木火不能发泄,则人气应之,多病温疫,以孔窍闭而风气泄之也。
其年金水不能敛藏,则人气应之,多病寒疫,以孔窍开而寒气闭之也。
10
其病于春者,伤在乙木;其病于夏者,伤在丁火。
其病于秋者,伤在庚金;病于冬者,伤在壬水。
11
(阳)
(卫)
温疫之病,在于血分。风本伤卫,卫伤而闭其营血,是以病在血分。
寒疫之病,在于气分。寒本伤营,营伤而束其卫气,是以病在气分。
12
温疫之病,非第在肝,而实连于太阴。
寒疫之病,非第在肺,而实连于阳明。
13
温疫之死,死于脾阴之弱,火土燥热而营郁不能达也。
寒疫之死,死于胃阳之虚,水土湿寒,而卫郁不能达也。
14
太阳
经证
温疫得之中风,亦是桂枝汤证。
寒疫得之伤寒,亦是麻黄汤证。
15
温疫有汗。
寒疫无汗。
16
六经(三阴)
治法
温疫之感,全在少阳厥阴两经。
寒疫之感,受在太阳少阴两经。
17
温疫之脉浮缓,其证发热而有汗。
寒疫之脉浮紧,其证恶寒而无汗。
18
温疫卫闭而营郁,是以经尽而出红斑。
寒疫营闭而卫郁,是以经尽而发白汗。
19
温疫有表热而无里热,不必传腑;阳盛者,里热作,乃传于腑。
寒疫有表寒而无里寒,不必传脏;阴盛者,里寒动,乃传于脏。
20
温疫传腑,未始不入脏;其入脏者,亦是热而非寒也。
寒疫传脏,未始不入腑;其入腑者,亦是寒而非热也。
21
温疫非无寒,而寒终不胜其热,入腑而病热者多,入脏而病寒者少。
寒疫非无热,而热终不胜其寒,入脏而病寒者多,入腑而病热者少。
22
温疫之热,在表不在里,法宜清散其表热,不必清里;表热入腑,而后用清泻之剂。
寒疫之寒,在表不在里,法宜温散其表寒,不必温里;表寒入脏,而后用温补之方。

但是,理论区别终究只是理论区别,理论区别最为实际的体现还是治方。因此,我们把治方的不同也列出来看看。


 楼主| 发表于 2023/5/6 11:32:53 | 显示全部楼层
本帖最后由 四圣医苑 于 2023/5/6 12:07 编辑

(二)治方区别

《四圣悬枢》的温疫、寒疫,在治方方面的不同见表2。为了更加深入全面地说明问题,表2将《伤寒论》的中风、伤寒病一并列了出来。

表2:温疫、寒疫与中风、伤寒常用治方一览表



《四圣悬枢》
《伤寒论》
温疫
寒疫
中风
伤寒
太阳经
1.浮萍汤(浮萍、丹皮、芍药、甘草、生姜、大枣),治一日太阳温疫,发热头痛者。
1.紫苏汤(苏叶、桂枝、杏仁、甘草),治一日太阳寒疫,头痛,发热,恶寒者。
1.桂枝汤(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣),治太阳中风,头痛发热、汗出恶风,脉缓者。
1.麻黄汤(麻黄、桂枝、甘草、杏仁),治太阳伤寒,头痛恶寒、无汗而喘,脉紧者。
2.浮萍石膏汤(浮萍、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣),治温疫身痛,脉浮紧,烦躁喘促,无汗者。
2.紫苏石膏地黄汤(苏叶、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生地、麦冬、丹皮、生姜、大枣),治寒疫太阳经病不解,血升鼻衄者。
2.大青龙汤(麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏),治太阳中风,脉紧身痛,发热恶寒,烦躁无汗者。

3.苏桂姜辛汤(苏叶、桂枝、甘草、半夏、细辛、干姜、五味子),治外寒未解而水气内停者。

3.小青龙汤(麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏),治太阳伤寒,心下有水气,干呕,发热而咳者。
3.白虎加元麦汤(石膏、知母、甘草、粳米、元参、麦冬),治温疫太阳经罢,烦热燥渴者。
4.白虎加元麦汤(石膏、知母、甘草、粳米、元参、麦冬),治寒疫太阳经罢,烦躁发渴者。
4.白虎汤(知母、石膏、甘草、粳米),治太阳伤寒,表解后,表有寒,里有热,渴欲饮水,脉浮滑而厥者。


5.麻杏甘石汤(麻黄、杏仁、甘草、石膏),治太阳伤寒,汗下后,汗出而喘,无大热者。

阳明经
4.浮萍葛根汤(浮萍、葛根、石膏、元参、甘草、生姜),治温疫阳明经证,目痛鼻干,烦热不卧者。


5.浮萍葛根芍药汤(浮萍、葛根、石膏、元参、甘草、芍药、生姜),治温疫阳明经证,泄利者。
5.紫苏葛根升麻汤(苏叶、葛根、桂枝、芍药、甘草、升麻),治寒疫阳明经泄利者。
6.葛根汤(葛根、麻黄、芍药、生姜、甘草、桂枝、大枣),治伤寒太阳阳明合病,项背强几几,无汗恶风;治太阳与阳明合病,自下利者。
6.调胃承气加芍药地黄汤(大黄、甘草、芒硝、芍药、生地),治潮热汗出谵语腹痛便秘。
6.调胃承气加麦冬元参汤(大黄、芒硝、甘草、麦冬、元参、白蜜),治潮热汗出谵语腹痛便秘。
7.调胃承气汤(大黄、甘草、芒硝),治潮热汗出谵语腹痛便秘等。
少阳经
7.柴芩栝楼芍药汤(柴胡、黄芩、夏、甘草、生姜、大枣、芍药、栝蒌根),治少阳经温疫,目眩耳聋,口苦咽干,胸痛胁痞者。
7.小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣),治寒疫少阳经口苦咽干目眩耳聋胸痛胁痞寒热往来者。
8.小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣),治少阳伤寒中风五六日,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕等。
8.大柴胡加元参地黄汤(柴胡、黄芩、半夏、芍药、枳实、大黄、生姜、大枣、元参、地黄),治少阳经温疫,传阳明胃腑,呕吐泄利者。
8.大柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、大枣、芍药、枳实、大黄、生姜),治少阳经传阳明腑,胸胁痞满,呕吐泄利者。
9.大柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、大枣、芍药、枳实、大黄、生姜),治少阳伤寒,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者。

9.柴胡桂枝干姜汤(柴胡、黄芩、甘草、桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌),治少阳经传太阴脏,胸胁痞满,泄利者。
10. 柴胡桂枝干姜汤(柴胡、黄芩、甘草、桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌),治伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。
太阴经
9.浮萍地黄汤(浮萍、生地、丹皮、芍药、甘草、生姜、大枣),治温疫太阴经证,腹满嗌干者。
10.苓桂参甘厚朴汤(人参、甘草、干姜、茯苓、桂枝、厚朴),治寒疫太阴腹满者。
11.桂枝加芍药汤(桂枝、芍药六两、甘草、大枣、生姜),治太阳伤寒,下后腹满痛,属太阴者。

11.茯苓四逆加石脂汤(人参、甘草、干姜、茯苓、附子、石脂),治寒疫太阴泄利者。
12.四逆汤(甘草、干姜、附子),治太阴伤寒,脉沉腹胀,自利不渴等。


13.麻黄连轺赤小豆汤麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草,治太阴伤寒,瘀热在里,身发黄者。
少阴经
10.浮萍天冬汤(浮萍、天冬、生地、元参、丹皮、生姜、栝蒌根),治温疫少阴经证,口燥舌干而渴者。
12.茯苓四逆加半夏汤(人参、茯苓、甘草、干姜、附子、半夏),治寒疫少阴经证,厥逆呕吐者。
14.麻黄附子细辛汤(麻黄、附子、细辛),治少阴病,反发热,脉沉者。


15.附子汤(附子、茯苓、人参、白术、芍药),治少阴病,身体疼,骨节疼,手足寒,脉沉者。


16.桔梗汤(桔梗、甘草),治少阴病,咽痛者。


17.真武汤(茯苓、芍药、生姜、白术、附子),治少阴病,内有水气,腹痛下利,小便不利,四肢沉重疼痛,或呕者。


18.白通汤(葱白、干姜、附子),治少阴病,下利者。


19.桃花汤(赤石脂、干姜、粳米),治少阴病,腹痛下利,小便不利,便脓血者。
厥阴经
11.浮萍当归汤(浮萍、当归、生地、丹皮、芍药、甘草、生姜),治温疫厥阴经证,烦满发斑。
13. 茯苓参甘姜附归脂汤(人参、甘草、茯苓、桂枝、干姜、附子、当归、赤石脂),治寒疫厥阴厥逆泄利者。


14. 参甘归芍麦冬栝蒌汤(人参、甘草、当归、芍药、麦冬、栝蒌根),治寒疫厥阴发热消渴者。
20.乌梅丸(乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏),治厥阴病,气上冲心,心中疼热,消渴,食即烦生,而吐蛔者。


21.当归四逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣),治厥阴伤寒,手足厥冷,脉细欲绝者。


22. 麻黄升麻汤(麻黄升麻萎蕤石膏知母当归芍药黄芩桂枝茯苓白术甘草干姜天冬,治厥阴伤寒,大下后,咽喉不利,吐脓血,泄利不止者。


23.白头翁汤(白头翁、黄柏、黄连、秦皮),治厥阴病,热利下重,欲饮水者。
其他
12.猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶),治停水不消。

24.猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶),治脉浮发热,渴欲饮水而小便不利者。


25.五苓散(猪苓、白术、茯苓、桂枝、泽泻),治太阳经病不解,或阳虚之人,宿水郁动,或热渴饮冷,新水不消者。


关于表2,我们先解释几个问题。

1.两类药。第一是解表药。首先是浮萍和紫苏。它们一个辛寒一个辛温,但是对于它们在表中的用处,也就是“解表”的作用来说,两者可认为是一样的。《素问·六元正纪大论》:“发表不远热,攻里不远寒”(释文:“惟发表则不远热,攻里则不远寒也”),意思是说,对于解表来说,用辛寒用辛热,没有本质上的不同;区分了辛寒或辛热,只是更加有针对性而已。进一步讲,浮萍和紫苏,从解表作用来说,它们与麻黄又是一样的。因此,浮萍、紫苏、麻黄,三者可认为是一个东西。第二是行郁药。从《长沙药解》可以看出,桂枝辛温,它在太阳中风证里的作用是“达营郁”;而丹皮苦辛寒,也有“达木郁”的作用,两者除了性味不同之外,归经和功用基本相同,因此也可认为是同一个东西。

2.《四圣悬枢》比《伤寒论》的治方立法更精细。这个是黄元御先生的思维、治疗特色,乃至医理深度的体现。比如太阳经证的白虎加元麦汤,用来代替《伤寒论》的白虎汤,任何时候都更加妥帖。阳明经证的泄利,区分温疫与寒疫,分别用浮萍葛根芍药汤和紫苏葛根升麻汤,也比《伤寒论》直接用葛根汤治疗太阳与阳明合病,考虑的更为全面。阳明腑证的调胃承气加芍药地黄汤或调胃承气加麦冬元参汤,比《伤寒论》直接用调胃承气汤也更具针对性(大小承气汤一样)。少阳经证用了柴芩栝楼芍药汤、大柴胡加元参地黄汤,针对温疫内热重、燥渴重的症状,无疑也更加周到。等等。

3.《伤寒论》比《四圣悬枢》的病证类型更广泛。比如,在太阳病方面,《伤寒论》更多地考虑到麻杏甘石证等被误治后的救逆;在太阴经方面,考虑到麻黄连轺赤小豆证等湿热的情形;在少阴经方面,考虑到桔梗汤证的咽痛、桃花汤证的便脓血等情形;在厥阴经方面,考虑到当归四逆汤证的脉细欲绝、白头翁汤的阳复热利等情形。《四圣悬枢》讲的,是与《伤寒论》一样的外感风寒病,但是,《四圣悬枢》讲的是框架、是纲,因此,涉及的病证类型相对较少。

4.温疫、寒疫与中风、伤寒病的核心区别。最为核心的区别,其实只是疫病的疫气属于“岁气之偏”,疫邪更加“淫泆缠绵,较之伤寒,颇难驱逐”而已,病因(风或寒)、病机是相同的。这个核心的不同,归根到底还是体现在用药上。也正是从这个角度讲,紫苏(浮萍)与麻黄是不同的。疫病可以用力绵而缓的紫苏(浮萍),而不宜用力锐而猛的麻黄。按先生话说:“固难以桂枝麻黄统治错综无定之寒温也。”

明确了前述4个问题,我们可以得出两个结论。

第一,温疫与寒疫,病因(风或寒)固然不同,但立法处方的思路是统一的。这就是先生在《伤寒说意·卷首·里气解》中教导的,“风寒之伤人也,不能为寒,不能为热,视乎人之里气而为变者也。”也就是说,主要看“里气”。如表1所列,正因为“温疫有表热而无里热,不必传腑;阳盛者,里热作,乃传于腑。寒疫有表寒而无里寒,不必传脏;阴盛者,里寒动,乃传于脏。”“温疫传腑,未始不入脏;其入脏者,亦是热而非寒。寒疫传脏,未始不入腑;其入腑者,亦是寒而非热。”“温疫非无寒,而寒终不胜其热,入腑而病热者多,入脏而病寒者少。寒疫非无热,而热终不胜其寒,入脏而病寒者多,入腑而病热者少。”因此表2中,温疫的治方偏寒凉,寒疫的治方偏温热——随着“里气”的不同(“里气”表现为症状)所做出的调整而已。

实际上,从表2温疫的浮萍石膏汤还可以看出,即便不看“里气”,而是看太阳经的层面,仍然不是以考察病因(风或寒)为主,而是以考察病因在患者身上引发的症状为主。比如,只要是发热恶寒、无汗而烦躁,就必须用浮萍石膏汤,这跟伤寒、中风病用大青龙汤是一样的。先生的原话是,“温疫在太阳之经……若脉浮而紧,发热恶寒,身痛腰痛,烦躁无汗而喘促者,是气强而风不能泄也。……若卫阳遏闭,风不能泄,营郁莫达,则烦躁喘促,与伤寒同证。宜以浮萍、石膏清散经络之热也。”——你看看,温疫虽然“得之于风”,但是,因为个体的体质不同,有的人表现出“发热恶寒,身痛腰痛,烦躁无汗而喘促”的症状,这种情况则是“与伤寒同证”。所以说,病因(风或寒)虽然不能忽略,但终究还是患者病了之后的“具体情况”,才是立法处方的关键依据。

第二,从温疫、寒疫与中风、伤寒的对比可见,《四圣悬枢》与《伤寒论》的治方立法思路是一脉相承的。比如,太阳经证的浮萍汤其实就是《伤寒论》的桂枝汤;紫苏汤其实就是《伤寒论》的麻黄汤;浮萍石膏汤和紫苏石膏地黄汤,其实就是《伤寒论》的大青龙汤(浮萍石膏汤依理可加丹皮。加丹皮行营郁,即是大青龙汤中的桂枝,用药完全相同);苏桂姜辛汤,其实就是《伤寒论》的小青龙汤。直接沿用《伤寒论》小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、茯苓四逆汤、猪苓汤等例子,就体现得更加直接了。只是《四圣悬枢》的治方立法,往往更精细、更周密一些而已。一句话,《四圣悬枢》是浓缩版、精细版的《伤寒论》;学人可以(也应当)把《四圣悬枢》当成《伤寒论》来学。

 楼主| 发表于 2023/5/6 11:33:59 | 显示全部楼层
本帖最后由 四圣医苑 于 2023/5/6 11:57 编辑

二、大青龙等治方方意的启示

前文说到,虽然说“风寒之伤人也,不能为寒,不能为热,视乎人之里气而为变者也”,但是,即便是在太阳经层面上,追究病人是温疫还是寒疫、是中风还是伤寒(即病因),也不过是敲边鼓而已,真正应该抓的,是人病了之后的“具体情况”。前面我们用表2温疫的浮萍石膏汤作为说明的例子,其实,大青龙汤、白虎汤这两个治方,比浮萍石膏汤体现的更加清晰、透彻。我们看《伤寒论》原文。

先看看大青龙汤证。第38条:“太阳中风……大青龙汤主之……”第39条:“伤寒……大青龙汤主之。”可见,中风可用大青龙汤,伤寒也可用大青龙汤;能不能用大青龙汤,并不因为患者是中于风,还是伤于寒,而是因为患者的脉舌症状(如“脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁”),符合大青龙汤的治法。

再看看白虎汤证。第170条:“伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解者,不可与白虎汤。……”第350条:“伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。”前者说伤寒出现某症状时,不可用白虎汤;后者说伤寒出现某症状时,可以用白虎汤。可见,能不能用白虎汤,并不因为患者是不是伤于寒,而是患者的脉舌症状(如“脉滑而厥”),符合白虎汤的治法。换句话说,太阳中风病,只要症状符合,同样可以用白虎汤。比如,先生于《伤寒悬解·太阳伤寒白虎证》示:“……然白虎汤证,虽皆伤寒之条,其实来自中风者多。如:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之,其为风证甚明。以中风多传阳明,白虎汤证乃承气证之初气也。”《四圣悬枢》的白虎加元麦汤,就是通治温疫、寒疫“太阳经罢,烦热燥渴”的治方——风寒通用。

因此,先生在《伤寒说意·太阳风寒白虎汤证》中明示:“其实,青龙、白虎,乃风寒共用之方。但须识得中风而有青龙证,伤寒而有白虎证,则仲景心法,此日犹传矣。”——“识得中风而有青龙证,伤寒而有白虎证”,则“仲景心法,此日犹传”,这句话分量有多重,或者说,这两个“识得”的分量有多重,难道还难以判定吗?

我们从另外一个角度,看看《伤寒论》太阳经最典型的两个治方——桂枝汤和麻黄汤。

先看看桂枝汤。《伤寒论》第13条:“太阳病,头疼,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之。”这个病,你能看到自然界的“风”怎么伤了人吗?不能,你只能看到症状或是听病人的自述,比如“头疼,发热,汗出,恶风”。针对这些症状,“桂枝汤,甘草、大枣,补脾精以滋肝血,生姜调脏腑而宣经络,芍药清营中之热,桂枝达营中之郁”(《伤寒悬解·太阳五》)。

再看看麻黄汤。《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶寒,无汗而喘者,麻黄汤主之。”这个病,你能看到自然界的“寒”怎么伤了人吗?不能,你只能看到症状或是听病人的自述,比如“头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶寒,无汗而喘”。针对这些症状,“麻黄汤,甘草保其中气,桂枝发其营郁,麻黄泻其卫气,杏仁利其肺气,降逆而止喘”(《伤寒悬解·太阳二十》)。

可见,桂枝汤和麻黄汤,主要就是从“脉舌症状”的角度去立法的,说它们伤于风还是伤于寒,其实只是说个病因,敲个边鼓而已。

黄元御先生在《四圣悬枢》中一再提示“加浮萍”“加紫苏”等,说到底,其实就是一句话:病名几乎无意义,病因亦非太重要;疾病诊治看“里气”。亦即看病人表现出来的症状等“具体情况”。病人阳气足,无论感受的是风还是寒;无论是在太阳经,还是在内在的五条经络,其表现出来的症状,都是与阳气不足的人不同的。
 楼主| 发表于 2023/5/6 11:48:16 | 显示全部楼层
本帖最后由 四圣医苑 于 2023/5/6 12:02 编辑

三、“辨逆”的方法

在前文分析桂枝汤和麻黄汤的段落,你发现什么问题了吗?为什么看到那些症状之后,要用那些药去治?治病难道就是人们说的“对症下药”,即针对什么症状,固定用什么药去治吗?是,又不是。

一般情况下,有“对症下药”的可能和必要。比如,外感病,表闭(常症见无汗)用麻黄(温病、温疫或疹病用浮萍;寒疫或痘病用紫苏)开表;营郁(常症见恶寒或恶风)用桂枝(温病、温疫或疹病用丹皮;寒疫或痘病仍用桂枝)达郁;而营热(常症见汗出)用芍药;气壅用杏仁;气热用石膏;汗出用枣、草滋其化源,生姜解表兼行经;中寒用干姜、肺寒用细辛。但是,关键不在这里。疾病诊治“看症状”(对症),只是一个必要前提而已。

那么,“看症状”的目的是什么?是“辨证论治”吗?不是。黄元御先生所教导的思路(下称“四圣医学”)是“辨逆论治”。也就是说,“看到症状”之后,在怎么分析、利用症状的问题上,四圣医学和通俗医家的思路有着泾渭分明的不同。四圣医学的思路是,抓住症状之后,你要去辨别到底是哪条(哪些)经络“逆”了,然后辨别该病的机理(病机)是什么,努力做到全面用药、整体发力去调“顺”它。

“辨病机”,即辨别“什么导致什么”?“肝胆血热,相火燔蒸,热传胃腑,导致燥屎不化,热结旁流”辨病机,四圣医学的核心思路是“辨逆”,即“症状说明什么”?拿长沙马王堆出土的《五十二病方》的一个案例来说,如“目繲(系)(斜)然”(眼球上翻)说明木气枯燥;“息瘿(嘤)瘿(嘤)然”(呼吸粗重)说明风火相扇;“胁痛”“(矢)不化而青”说明肝胆气逆而胃腑燥结。通过“症状说明什么”去辨析六经经气逆象,通过“什么导致什么”去辨析逆象因果关系,结合“症状因于什么”去辨析疾病最初动因,这样,纷繁复杂的症状就井然有序了。处方用药,无非是针对病因病机,运用寒热药性,使其“反逆为顺”。(详见拙作《四圣的心源是什么?——四圣医学导读》)《长沙药解·桂枝》有一句话,“大抵杂证百出,非缘肺胃之逆,则因肝脾之陷”,充分说明了“辨逆”在辨病机方面的必要性和核心地位。

所谓“辨逆”,就是在掌握六经六气理论(《四圣心源·六气解》称之为“六气性情”)的基础上,通过对患者症状的望闻问切,把握患者哪条(哪些)经络出现了“逆象”(即把握“气之逆顺”)。“逆则变生,变生则病”(《素问·六节藏象论》)。用黄元御先生的话说是,“人之六气,不病则不见;凡一经病,则一经之气见。”

“辨逆”的本质是“辨病机”,也就是辨别“什么导致什么”。它的出处是《伤寒论》第16条:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”“观其脉证”是着手诊断;“知犯何逆”是诊断目的;“随证治之”是实施治疗。治病是在“知犯何逆”的目的达成、目标明确(也就是通过症状,明了哪些经气“逆反”)之后,再去“随证治之”。《灵枢·师传》载:“夫治民与自治,治彼与治此,治小与治大,治国与治家,未有逆而能治之也。夫惟顺而已矣。顺者,非独阴阳脉,论气之逆顺也;百姓人民皆欲顺其志也。”可见“辨逆”与《黄帝内经》也是有传承关系的,并不是黄元御先生自己的创举。

我们当当反派,问两个问题。第一,为什么不能(不是)“辨证论治”?这个问题,可参考拙作《四圣的心源是什么?——四圣医学导读》和《谈谈马王堆医书与四圣医学》,这里不再论述。第二,为什么不能直接“对症下药”?为什么必须通过“辨逆”(辨病机)再去用药?这个问题,我们举个最简单的例子来说明。比如针对“发热”这个症状。

你说,你找苦寒、甘寒的寒凉药去清它。你用白芍,或黄芩,或石膏,或茵陈,或丹皮,或栀子,或车前,或滑石,不行吗?未必行。因为你没找对归经的药。走肺的,不能或是不擅长清肝胆;走心的,不能或是不擅长清胆肺。

你说,你查查归经,找对那个进入该条经络的药,不行吗?也未必行。因为你看到了胆经相火的热,用对了白芍、黄芩等药;可是,你没看到胆经的相火,是因为肝经下郁,膀胱有热,才导致它产生的。

你说,你把清胆、清肝,甚至清心、清肺的清热药都用上,不行吗?呃,你接近某些名医的水平了。他们就是这么把众多的士兵派到前线上的。可是,仍然未必行。因为肝胆的热,可能是因为肝经的瘀血导致的(脉舌症状等,可能是脉象的艰涩;可能是舌尖的瘀点;可能是某些地方固定不移的痛;可能是他记得当时曾经摔伤过)。

你说,你看到了瘀点,知道是瘀血导致肝经不升,从而表现出肝气下郁的小便黄等症状,然后因为这些症状没有及时处理,逐渐累积,突然某天出现了持续发热的症状的——恭喜你,你完成了“辨逆”乃至于辨病机的过程。只是,你没有把“辨逆”思路上升为理论自觉,不能有意识地去判断某些症状地出现,到底是哪条经络的病;相反,你受到“辨证论治”等等说法的影响,走歪了路而已。

如果你还能问,肝经血瘀、肝经血虚、肝经血热等,都能导致肝经生病(气逆),而表现出“小便黄”“脚抽筋”“眼睛看不清东西”等等症状,这些症状(或者“血瘀”“血虚”“血热”这些“病因”)在同一条肝经来说,有没有因果关系?怎么判断它们的因果关系?当这些问题提出来的时候,就意味着你真正进入四圣医学的殿堂,完整领略四圣医学的框架了。这些问题,当你学会分析五运六气的生克胜复关系、理解《内经》的疾病标本关系,以及理解人生中拼搏精神不足(阳郁)与各种阻碍较多(痰多、血瘀)等的关系时,你就能看得清晰、透彻了。这个话题,属于四圣医学登堂入室的高阶话题,慢慢去理解吧。

最后,简单介绍一下四圣医学“辨逆”(诊治)的整体框架。主要是三层系统。
第一层系统,根据所有症状,考量阴阳的“上逆”或“下陷”(前提是,你要知道“六气性情”,知道六条经络生病时,表现出来的各是什么症状。具体可参《四圣心源》和拙作《疾病诊治旨要》)。也就是说,按照《长沙药解·桂枝》所述,“大抵杂证百出,非缘肺胃之逆,则因肝脾之陷”的思路,判断到底是“(胆)肺胃之逆”,还是“肝脾(肾)之陷”。

第二层系统,针对已经明确的“上逆”或“下陷”,考量“上逆”的“三阳”中,胆肺胃三者以哪个为主;或“下陷”的“三阴”中,肝脾肾三者以哪个为主(这个“主”含有“病因”的意思)。这个阶段,需要“抓主要矛盾”。怎么“抓”?两个“结合”。一是结合患者主诉,问哪些症状让他更痛苦;二是结合五运六气、脉象舌象、病因病机作判断。绝大多数病,可以通过这两个层次的系统考量得到诊断。

第三层系统,考察是否存在“右病左因”或“左病右因”的病因病机。比如《伤寒论》中的,“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”症见上焦“胸满”,右路浊阴上逆的问题。但这个右路问题,却是“脉促”这一脉象揭示的,左路阳气不升所引发的。根源是“下之后”,阳气下陷,不能上达,因此只能用桂枝去芍药汤集中兵力升达阳气的方法来解决。这第三层系统要解决的,实际上就是抓住了第二层系统的那个“主犯”后,深入追究是否存在“幕后主使”的问题。

概括起来,“辨逆”三部曲是:“辨二”——观其脉证分左右(明确阴陷阳逆);“辨三”——同侧三经找主经(初查病因病机);“辨整体”——综观左右定真相(确定病因病机)。也可理解为,“区分良民犯人”“侦查罪行主犯”“彻查幕后老板”的三部曲。(参拙作《四圣的心源是什么?——四圣医学导读》)

 楼主| 发表于 2023/5/6 12:07:52 | 显示全部楼层
四、结论

综上可见,对于一种病的出现,去分辨它的病因病名,比如是温疫还是寒疫,是中风还是伤寒,乃至于去分辨它是桂枝汤证还是麻黄汤证,其实都不是必须的,甚至可以说,是刻舟求剑,是走了弯路。“夫治民与自治,治彼与治此,治小与治大,治国与治家,未有逆而能治之也。”“逆则变生,变生则病。”因此,百病诊治,最直接的方法、最核心的思路是“辨逆”。


(2023年1月11日)

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