从大青龙汤等治方看百病诊治要旨——以温疫、寒疫与中风、伤寒为主要视角（陈圳煜著）

四圣医苑

黄元御先生的《四圣悬枢》，对温疫、寒疫（其实也就是《伤寒论》的中风、伤寒病）讲解得简明而透彻。笔者在这里打算狗尾续貂，把两者作个对比，然后借助对大青龙汤等治方的分析，看看温疫、寒疫乃至百病的诊治，究竟应当抓住什么，才算是抓住了真正的核心。

一、温疫、寒疫的区别

（一）理论区别

温疫与寒疫在理论上的主要区别，我们用表1来对比。

表1：温疫与寒疫的主要理论区别

		温  疫	寒  疫
1	寒 温 病 异	温疫感春夏之风。	寒疫感秋冬之寒。
2		卫伤而内郁其营，故风虽伤卫而病实在血……血病者，多传阳明而为热……	营伤而外束其卫，故寒虽伤营而病实在气……气病者，多传太阴而为寒……
3		温疫之家，阴气不衰，足以济阳，则但传阳经而不入阳明之腑。	寒疫之家，阳气不衰，足以济阴，则但传阴经而不入太阴之脏。
4	表 里 殊 法	温疫传腑，腑热则营血内陷而不外发。	寒疫传脏，脏寒则卫气内陷而不外发。
5		温疫营病，脏阴旺者多生，腑阳盛者多死。	寒疫卫病，腑阳旺者多生，脏阴盛者多死。
6		温疫传腑，当清其腑热，以发营血。	寒疫传脏，当温其脏寒，以发卫气。
7		温疫之家，非阴盛之极者，不可轻泻其脾精。	寒疫之家，非阳盛之极者，不可轻泻其胃气。
8	温 （寒）疫 由 来	温疫之证，发热出汗，得之于风。	寒疫之证，寒热无汗，得之于寒。
9		其年木火不能发泄，则人气应之，多病温疫，以孔窍闭而风气泄之也。	其年金水不能敛藏，则人气应之，多病寒疫，以孔窍开而寒气闭之也。
10		其病于春者，伤在乙木；其病于夏者，伤在丁火。	其病于秋者，伤在庚金；病于冬者，伤在壬水。
11	阴 （阳） 衰 营 （卫） 陷	温疫之病，在于血分。风本伤卫，卫伤而闭其营血，是以病在血分。	寒疫之病，在于气分。寒本伤营，营伤而束其卫气，是以病在气分。
12		温疫之病，非第在肝，而实连于太阴。	寒疫之病，非第在肺，而实连于阳明。
13		温疫之死，死于脾阴之弱，火土燥热而营郁不能达也。	寒疫之死，死于胃阳之虚，水土湿寒，而卫郁不能达也。
14	太阳 经证	温疫得之中风，亦是桂枝汤证。	寒疫得之伤寒，亦是麻黄汤证。
15		温疫有汗。	寒疫无汗。
16	六经（三阴） 治法	温疫之感，全在少阳厥阴两经。	寒疫之感，受在太阳少阴两经。
17	问 疫 五 条	温疫之脉浮缓，其证发热而有汗。	寒疫之脉浮紧，其证恶寒而无汗。
18		温疫卫闭而营郁，是以经尽而出红斑。	寒疫营闭而卫郁，是以经尽而发白汗。
19		温疫有表热而无里热，不必传腑；阳盛者，里热作，乃传于腑。	寒疫有表寒而无里寒，不必传脏；阴盛者，里寒动，乃传于脏。
20		温疫传腑，未始不入脏；其入脏者，亦是热而非寒也。	寒疫传脏，未始不入腑；其入腑者，亦是寒而非热也。
21		温疫非无寒，而寒终不胜其热，入腑而病热者多，入脏而病寒者少。	寒疫非无热，而热终不胜其寒，入脏而病寒者多，入腑而病热者少。
22		温疫之热，在表不在里，法宜清散其表热，不必清里；表热入腑，而后用清泻之剂。	寒疫之寒，在表不在里，法宜温散其表寒，不必温里；表寒入脏，而后用温补之方。

但是，理论区别终究只是理论区别，理论区别最为实际的体现还是治方。因此，我们把治方的不同也列出来看看。

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（二）治方区别

《四圣悬枢》的温疫、寒疫，在治方方面的不同见表2。为了更加深入全面地说明问题，表2将《伤寒论》的中风、伤寒病一并列了出来。

表2：温疫、寒疫与中风、伤寒常用治方一览表

	《四圣悬枢》		《伤寒论》
	温疫	寒疫	中风	伤寒
太阳经	1.浮萍汤（浮萍、丹皮、芍药、甘草、生姜、大枣），治一日太阳温疫，发热头痛者。	1.紫苏汤（苏叶、桂枝、杏仁、甘草），治一日太阳寒疫，头痛，发热，恶寒者。	1.桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣），治太阳中风，头痛发热、汗出恶风，脉缓者。	1.麻黄汤（麻黄、桂枝、甘草、杏仁），治太阳伤寒，头痛恶寒、无汗而喘，脉紧者。
	2.浮萍石膏汤（浮萍、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣），治温疫身痛，脉浮紧，烦躁喘促，无汗者。	2.紫苏石膏地黄汤（苏叶、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生地、麦冬、丹皮、生姜、大枣），治寒疫太阳经病不解，血升鼻衄者。	2.大青龙汤（麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏），治太阳中风，脉紧身痛，发热恶寒，烦躁无汗者。
		3.苏桂姜辛汤（苏叶、桂枝、甘草、半夏、细辛、干姜、五味子），治外寒未解而水气内停者。		3.小青龙汤（麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏），治太阳伤寒，心下有水气，干呕，发热而咳者。
	3.白虎加元麦汤（石膏、知母、甘草、粳米、元参、麦冬），治温疫太阳经罢，烦热燥渴者。	4.白虎加元麦汤（石膏、知母、甘草、粳米、元参、麦冬），治寒疫太阳经罢，烦躁发渴者。	4.白虎汤（知母、石膏、甘草、粳米），治太阳伤寒，表解后，表有寒，里有热，渴欲饮水，脉浮滑而厥者。
			5.麻杏甘石汤（麻黄、杏仁、甘草、石膏），治太阳伤寒，汗下后，汗出而喘，无大热者。
阳明经	4.浮萍葛根汤（浮萍、葛根、石膏、元参、甘草、生姜），治温疫阳明经证，目痛鼻干，烦热不卧者。
	5.浮萍葛根芍药汤（浮萍、葛根、石膏、元参、甘草、芍药、生姜），治温疫阳明经证，泄利者。	5.紫苏葛根升麻汤（苏叶、葛根、桂枝、芍药、甘草、升麻），治寒疫阳明经泄利者。	6.葛根汤（葛根、麻黄、芍药、生姜、甘草、桂枝、大枣），治伤寒太阳阳明合病，项背强几几，无汗恶风；治太阳与阳明合病，自下利者。
	6.调胃承气加芍药地黄汤（大黄、甘草、芒硝、芍药、生地），治潮热汗出谵语腹痛便秘。	6.调胃承气加麦冬元参汤（大黄、芒硝、甘草、麦冬、元参、白蜜），治潮热汗出谵语腹痛便秘。	7.调胃承气汤（大黄、甘草、芒硝），治潮热汗出谵语腹痛便秘等。
少阳经	7.柴芩栝楼芍药汤（柴胡、黄芩、夏、甘草、生姜、大枣、芍药、栝蒌根），治少阳经温疫，目眩耳聋，口苦咽干，胸痛胁痞者。	7.小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣），治寒疫少阳经口苦咽干目眩耳聋胸痛胁痞寒热往来者。	8.小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣），治少阳伤寒中风五六日，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等。
	8.大柴胡加元参地黄汤（柴胡、黄芩、半夏、芍药、枳实、大黄、生姜、大枣、元参、地黄），治少阳经温疫，传阳明胃腑，呕吐泄利者。	8.大柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、大枣、芍药、枳实、大黄、生姜），治少阳经传阳明腑，胸胁痞满，呕吐泄利者。	9.大柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、大枣、芍药、枳实、大黄、生姜），治少阳伤寒，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者。
		9.柴胡桂枝干姜汤（柴胡、黄芩、甘草、桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌），治少阳经传太阴脏，胸胁痞满，泄利者。	10. 柴胡桂枝干姜汤（柴胡、黄芩、甘草、桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌），治伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。
太阴经	9.浮萍地黄汤（浮萍、生地、丹皮、芍药、甘草、生姜、大枣），治温疫太阴经证，腹满嗌干者。	10.苓桂参甘厚朴汤（人参、甘草、干姜、茯苓、桂枝、厚朴），治寒疫太阴腹满者。	11.桂枝加芍药汤（桂枝、芍药六两、甘草、大枣、生姜），治太阳伤寒，下后腹满痛，属太阴者。
		11.茯苓四逆加石脂汤（人参、甘草、干姜、茯苓、附子、石脂），治寒疫太阴泄利者。	12.四逆汤（甘草、干姜、附子），治太阴伤寒，脉沉腹胀，自利不渴等。
			13.麻黄连轺赤小豆汤（麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草），治太阴伤寒，瘀热在里，身发黄者。
少阴经	10.浮萍天冬汤（浮萍、天冬、生地、元参、丹皮、生姜、栝蒌根），治温疫少阴经证，口燥舌干而渴者。	12.茯苓四逆加半夏汤（人参、茯苓、甘草、干姜、附子、半夏），治寒疫少阴经证，厥逆呕吐者。	14.麻黄附子细辛汤（麻黄、附子、细辛），治少阴病，反发热，脉沉者。
			15.附子汤（附子、茯苓、人参、白术、芍药），治少阴病，身体疼，骨节疼，手足寒，脉沉者。
			16.桔梗汤（桔梗、甘草），治少阴病，咽痛者。
			17.真武汤（茯苓、芍药、生姜、白术、附子），治少阴病，内有水气，腹痛下利，小便不利，四肢沉重疼痛，或呕者。
			18.白通汤（葱白、干姜、附子），治少阴病，下利者。
			19.桃花汤（赤石脂、干姜、粳米），治少阴病，腹痛下利，小便不利，便脓血者。
厥阴经	11.浮萍当归汤（浮萍、当归、生地、丹皮、芍药、甘草、生姜），治温疫厥阴经证，烦满发斑。	13. 茯苓参甘姜附归脂汤（人参、甘草、茯苓、桂枝、干姜、附子、当归、赤石脂），治寒疫厥阴厥逆泄利者。
		14. 参甘归芍麦冬栝蒌汤（人参、甘草、当归、芍药、麦冬、栝蒌根），治寒疫厥阴发热消渴者。	20.乌梅丸（乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏），治厥阴病，气上冲心，心中疼热，消渴，食即烦生，而吐蛔者。
			21.当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣），治厥阴伤寒，手足厥冷，脉细欲绝者。
			22. 麻黄升麻汤（麻黄、升麻、萎蕤、石膏、知母、当归、芍药、黄芩、桂枝、茯苓、白术、甘草、干姜、天冬），治厥阴伤寒，大下后，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者。
			23.白头翁汤（白头翁、黄柏、黄连、秦皮），治厥阴病，热利下重，欲饮水者。
其他	12.猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶），治停水不消。		24.猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶），治脉浮发热，渴欲饮水而小便不利者。
			25.五苓散（猪苓、白术、茯苓、桂枝、泽泻），治太阳经病不解，或阳虚之人，宿水郁动，或热渴饮冷，新水不消者。

关于表2，我们先解释几个问题。

1.两类药。第一是解表药。首先是浮萍和紫苏。它们一个辛寒一个辛温，但是对于它们在表中的用处，也就是“解表”的作用来说，两者可认为是一样的。《素问·六元正纪大论》：“发表不远热，攻里不远寒”（释文：“惟发表则不远热，攻里则不远寒也”），意思是说，对于解表来说，用辛寒用辛热，没有本质上的不同；区分了辛寒或辛热，只是更加有针对性而已。进一步讲，浮萍和紫苏，从解表作用来说，它们与麻黄又是一样的。因此，浮萍、紫苏、麻黄，三者可认为是一个东西。第二是行郁药。从《长沙药解》可以看出，桂枝辛温，它在太阳中风证里的作用是“达营郁”；而丹皮苦辛寒，也有“达木郁”的作用，两者除了性味不同之外，归经和功用基本相同，因此也可认为是同一个东西。

2.《四圣悬枢》比《伤寒论》的治方立法更精细。这个是黄元御先生的思维、治疗特色，乃至医理深度的体现。比如太阳经证的白虎加元麦汤，用来代替《伤寒论》的白虎汤，任何时候都更加妥帖。阳明经证的泄利，区分温疫与寒疫，分别用浮萍葛根芍药汤和紫苏葛根升麻汤，也比《伤寒论》直接用葛根汤治疗太阳与阳明合病，考虑的更为全面。阳明腑证的调胃承气加芍药地黄汤或调胃承气加麦冬元参汤，比《伤寒论》直接用调胃承气汤也更具针对性（大小承气汤一样）。少阳经证用了柴芩栝楼芍药汤、大柴胡加元参地黄汤，针对温疫内热重、燥渴重的症状，无疑也更加周到。等等。

3.《伤寒论》比《四圣悬枢》的病证类型更广泛。比如，在太阳病方面，《伤寒论》更多地考虑到麻杏甘石证等被误治后的救逆；在太阴经方面，考虑到麻黄连轺赤小豆证等湿热的情形；在少阴经方面，考虑到桔梗汤证的咽痛、桃花汤证的便脓血等情形；在厥阴经方面，考虑到当归四逆汤证的脉细欲绝、白头翁汤的阳复热利等情形。《四圣悬枢》讲的，是与《伤寒论》一样的外感风寒病，但是，《四圣悬枢》讲的是框架、是纲，因此，涉及的病证类型相对较少。

4.温疫、寒疫与中风、伤寒病的核心区别。最为核心的区别，其实只是疫病的疫气属于“岁气之偏”，疫邪更加“淫泆缠绵，较之伤寒，颇难驱逐”而已，病因（风或寒）、病机是相同的。这个核心的不同，归根到底还是体现在用药上。也正是从这个角度讲，紫苏（浮萍）与麻黄是不同的。疫病可以用力绵而缓的紫苏（浮萍），而不宜用力锐而猛的麻黄。按先生话说：“固难以桂枝麻黄统治错综无定之寒温也。”

明确了前述4个问题，我们可以得出两个结论。

第一，温疫与寒疫，病因（风或寒）固然不同，但立法处方的思路是统一的。这就是先生在《伤寒说意·卷首·里气解》中教导的，“风寒之伤人也，不能为寒，不能为热，视乎人之里气而为变者也。”也就是说，主要看“里气”。如表1所列，正因为“温疫有表热而无里热，不必传腑；阳盛者，里热作，乃传于腑。寒疫有表寒而无里寒，不必传脏；阴盛者，里寒动，乃传于脏。”“温疫传腑，未始不入脏；其入脏者，亦是热而非寒。寒疫传脏，未始不入腑；其入腑者，亦是寒而非热。”“温疫非无寒，而寒终不胜其热，入腑而病热者多，入脏而病寒者少。寒疫非无热，而热终不胜其寒，入脏而病寒者多，入腑而病热者少。”因此表2中，温疫的治方偏寒凉，寒疫的治方偏温热——随着“里气”的不同（“里气”表现为症状）所做出的调整而已。

实际上，从表2温疫的浮萍石膏汤还可以看出，即便不看“里气”，而是看太阳经的层面，仍然不是以考察病因（风或寒）为主，而是以考察病因在患者身上引发的症状为主。比如，只要是发热恶寒、无汗而烦躁，就必须用浮萍石膏汤，这跟伤寒、中风病用大青龙汤是一样的。先生的原话是，“温疫在太阳之经……若脉浮而紧，发热恶寒，身痛腰痛，烦躁无汗而喘促者，是气强而风不能泄也。……若卫阳遏闭，风不能泄，营郁莫达，则烦躁喘促，与伤寒同证。宜以浮萍、石膏清散经络之热也。”——你看看，温疫虽然“得之于风”，但是，因为个体的体质不同，有的人表现出“发热恶寒，身痛腰痛，烦躁无汗而喘促”的症状，这种情况则是“与伤寒同证”。所以说，病因（风或寒）虽然不能忽略，但终究还是患者病了之后的“具体情况”，才是立法处方的关键依据。

第二，从温疫、寒疫与中风、伤寒的对比可见，《四圣悬枢》与《伤寒论》的治方立法思路是一脉相承的。比如，太阳经证的浮萍汤其实就是《伤寒论》的桂枝汤；紫苏汤其实就是《伤寒论》的麻黄汤；浮萍石膏汤和紫苏石膏地黄汤，其实就是《伤寒论》的大青龙汤（浮萍石膏汤依理可加丹皮。加丹皮行营郁，即是大青龙汤中的桂枝，用药完全相同）；苏桂姜辛汤，其实就是《伤寒论》的小青龙汤。直接沿用《伤寒论》小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、茯苓四逆汤、猪苓汤等例子，就体现得更加直接了。只是《四圣悬枢》的治方立法，往往更精细、更周密一些而已。一句话，《四圣悬枢》是浓缩版、精细版的《伤寒论》；学人可以（也应当）把《四圣悬枢》当成《伤寒论》来学。

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二、大青龙等治方方意的启示

前文说到，虽然说“风寒之伤人也，不能为寒，不能为热，视乎人之里气而为变者也”，但是，即便是在太阳经层面上，追究病人是温疫还是寒疫、是中风还是伤寒（即病因），也不过是敲边鼓而已，真正应该抓的，是人病了之后的“具体情况”。前面我们用表2温疫的浮萍石膏汤作为说明的例子，其实，大青龙汤、白虎汤这两个治方，比浮萍石膏汤体现的更加清晰、透彻。我们看《伤寒论》原文。

先看看大青龙汤证。第38条：“太阳中风……大青龙汤主之……”第39条：“伤寒……大青龙汤主之。”可见，中风可用大青龙汤，伤寒也可用大青龙汤；能不能用大青龙汤，并不因为患者是中于风，还是伤于寒，而是因为患者的脉舌症状（如“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”），符合大青龙汤的治法。

再看看白虎汤证。第170条：“伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解者，不可与白虎汤。……”第350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”前者说伤寒出现某症状时，不可用白虎汤；后者说伤寒出现某症状时，可以用白虎汤。可见，能不能用白虎汤，并不因为患者是不是伤于寒，而是患者的脉舌症状（如“脉滑而厥”），符合白虎汤的治法。换句话说，太阳中风病，只要症状符合，同样可以用白虎汤。比如，先生于《伤寒悬解·太阳伤寒白虎证》示：“……然白虎汤证，虽皆伤寒之条，其实来自中风者多。如：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之，其为风证甚明。以中风多传阳明，白虎汤证乃承气证之初气也。”《四圣悬枢》的白虎加元麦汤，就是通治温疫、寒疫“太阳经罢，烦热燥渴”的治方——风寒通用。

因此，先生在《伤寒说意·太阳风寒白虎汤证》中明示：“其实，青龙、白虎，乃风寒共用之方。但须识得中风而有青龙证，伤寒而有白虎证，则仲景心法，此日犹传矣。”——“识得中风而有青龙证，伤寒而有白虎证”，则“仲景心法，此日犹传”，这句话分量有多重，或者说，这两个“识得”的分量有多重，难道还难以判定吗？

我们从另外一个角度，看看《伤寒论》太阳经最典型的两个治方——桂枝汤和麻黄汤。

先看看桂枝汤。《伤寒论》第13条：“太阳病，头疼，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”这个病，你能看到自然界的“风”怎么伤了人吗？不能，你只能看到症状或是听病人的自述，比如“头疼，发热，汗出，恶风”。针对这些症状，“桂枝汤，甘草、大枣，补脾精以滋肝血，生姜调脏腑而宣经络，芍药清营中之热，桂枝达营中之郁”（《伤寒悬解·太阳五》）。

再看看麻黄汤。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶寒，无汗而喘者，麻黄汤主之。”这个病，你能看到自然界的“寒”怎么伤了人吗？不能，你只能看到症状或是听病人的自述，比如“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶寒，无汗而喘”。针对这些症状，“麻黄汤，甘草保其中气，桂枝发其营郁，麻黄泻其卫气，杏仁利其肺气，降逆而止喘”（《伤寒悬解·太阳二十》）。

可见，桂枝汤和麻黄汤，主要就是从“脉舌症状”的角度去立法的，说它们伤于风还是伤于寒，其实只是说个病因，敲个边鼓而已。

黄元御先生在《四圣悬枢》中一再提示“加浮萍”“加紫苏”等，说到底，其实就是一句话：病名几乎无意义，病因亦非太重要；疾病诊治看“里气”。亦即看病人表现出来的症状等“具体情况”。病人阳气足，无论感受的是风还是寒；无论是在太阳经，还是在内在的五条经络，其表现出来的症状，都是与阳气不足的人不同的。

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三、“辨逆”的方法

在前文分析桂枝汤和麻黄汤的段落，你发现什么问题了吗？为什么看到那些症状之后，要用那些药去治？治病难道就是人们说的“对症下药”，即针对什么症状，固定用什么药去治吗？是，又不是。

一般情况下，有“对症下药”的可能和必要。比如，外感病，表闭（常症见无汗）用麻黄（温病、温疫或疹病用浮萍；寒疫或痘病用紫苏）开表；营郁（常症见恶寒或恶风）用桂枝（温病、温疫或疹病用丹皮；寒疫或痘病仍用桂枝）达郁；而营热（常症见汗出）用芍药；气壅用杏仁；气热用石膏；汗出用枣、草滋其化源，生姜解表兼行经；中寒用干姜、肺寒用细辛。但是，关键不在这里。疾病诊治“看症状”（对症），只是一个必要前提而已。

那么，“看症状”的目的是什么？是“辨证论治”吗？不是。黄元御先生所教导的思路（下称“四圣医学”）是“辨逆论治”。也就是说，“看到症状”之后，在怎么分析、利用症状的问题上，四圣医学和通俗医家的思路有着泾渭分明的不同。四圣医学的思路是，抓住症状之后，你要去辨别到底是哪条（哪些）经络“逆”了，然后辨别该病的机理（病机）是什么，努力做到全面用药、整体发力去调“顺”它。

“辨病机”，即辨别“什么导致什么”？如“肝胆血热，相火燔蒸，热传胃腑，导致燥屎不化，热结旁流”；辨病机，四圣医学的核心思路是“辨逆”，即“症状说明什么”？拿长沙马王堆出土的《五十二病方》的一个案例来说，如“目繲(系)(斜)然”（眼球上翻）说明木气枯燥；“息瘿(嘤)瘿(嘤)然”（呼吸粗重）说明风火相扇；“胁痛”“(矢)不化而青”说明肝胆气逆而胃腑燥结。通过“症状说明什么”去辨析六经经气逆象，通过“什么导致什么”去辨析逆象因果关系，结合“症状因于什么”去辨析疾病最初动因，这样，纷繁复杂的症状就井然有序了。处方用药，无非是针对病因病机，运用寒热药性，使其“反逆为顺”。（详见拙作《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》）《长沙药解·桂枝》有一句话，“大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷”，充分说明了“辨逆”在辨病机方面的必要性和核心地位。

所谓“辨逆”，就是在掌握六经六气理论（《四圣心源·六气解》称之为“六气性情”）的基础上，通过对患者症状的望闻问切，把握患者哪条（哪些）经络出现了“逆象”（即把握“气之逆顺”）。“逆则变生，变生则病”（《素问·六节藏象论》）。用黄元御先生的话说是，“人之六气，不病则不见；凡一经病，则一经之气见。”

“辨逆”的本质是“辨病机”，也就是辨别“什么导致什么”。它的出处是《伤寒论》第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”“观其脉证”是着手诊断；“知犯何逆”是诊断目的；“随证治之”是实施治疗。治病是在“知犯何逆”的目的达成、目标明确（也就是通过症状，明了哪些经气“逆反”）之后，再去“随证治之”。《灵枢·师传》载：“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也。夫惟顺而已矣。顺者，非独阴阳脉，论气之逆顺也；百姓人民皆欲顺其志也。”可见“辨逆”与《黄帝内经》也是有传承关系的，并不是黄元御先生自己的创举。

我们当当反派，问两个问题。第一，为什么不能（不是）“辨证论治”？这个问题，可参考拙作《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》和《谈谈马王堆医书与四圣医学》，这里不再论述。第二，为什么不能直接“对症下药”？为什么必须通过“辨逆”（辨病机）再去用药？这个问题，我们举个最简单的例子来说明。比如针对“发热”这个症状。

你说，你找苦寒、甘寒的寒凉药去清它。你用白芍，或黄芩，或石膏，或茵陈，或丹皮，或栀子，或车前，或滑石，不行吗？未必行。因为你没找对归经的药。走肺的，不能或是不擅长清肝胆；走心的，不能或是不擅长清胆肺。

你说，你查查归经，找对那个进入该条经络的药，不行吗？也未必行。因为你看到了胆经相火的热，用对了白芍、黄芩等药；可是，你没看到胆经的相火，是因为肝经下郁，膀胱有热，才导致它产生的。

你说，你把清胆、清肝，甚至清心、清肺的清热药都用上，不行吗？呃，你接近某些名医的水平了。他们就是这么把众多的士兵派到前线上的。可是，仍然未必行。因为肝胆的热，可能是因为肝经的瘀血导致的（脉舌症状等，可能是脉象的艰涩；可能是舌尖的瘀点；可能是某些地方固定不移的痛；可能是他记得当时曾经摔伤过）。

你说，你看到了瘀点，知道是瘀血导致肝经不升，从而表现出肝气下郁的小便黄等症状，然后因为这些症状没有及时处理，逐渐累积，突然某天出现了持续发热的症状的——恭喜你，你完成了“辨逆”乃至于辨病机的过程。只是，你没有把“辨逆”思路上升为理论自觉，不能有意识地去判断某些症状地出现，到底是哪条经络的病；相反，你受到“辨证论治”等等说法的影响，走歪了路而已。

如果你还能问，肝经血瘀、肝经血虚、肝经血热等，都能导致肝经生病（气逆），而表现出“小便黄”“脚抽筋”“眼睛看不清东西”等等症状，这些症状（或者“血瘀”“血虚”“血热”这些“病因”）在同一条肝经来说，有没有因果关系？怎么判断它们的因果关系？当这些问题提出来的时候，就意味着你真正进入四圣医学的殿堂，完整领略四圣医学的框架了。这些问题，当你学会分析五运六气的生克胜复关系、理解《内经》的疾病标本关系，以及理解人生中拼搏精神不足（阳郁）与各种阻碍较多（痰多、血瘀）等的关系时，你就能看得清晰、透彻了。这个话题，属于四圣医学登堂入室的高阶话题，慢慢去理解吧。

最后，简单介绍一下四圣医学“辨逆”（诊治）的整体框架。主要是三层系统。

第一层系统，根据所有症状，考量阴阳的“上逆”或“下陷”（前提是，你要知道“六气性情”，知道六条经络生病时，表现出来的各是什么症状。具体可参《四圣心源》和拙作《疾病诊治旨要》）。也就是说，按照《长沙药解·桂枝》所述，“大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷”的思路，判断到底是“（胆）肺胃之逆”，还是“肝脾（肾）之陷”。

第二层系统，针对已经明确的“上逆”或“下陷”，考量“上逆”的“三阳”中，胆肺胃三者以哪个为主；或“下陷”的“三阴”中，肝脾肾三者以哪个为主（这个“主”含有“病因”的意思）。这个阶段，需要“抓主要矛盾”。怎么“抓”？两个“结合”。一是结合患者主诉，问哪些症状让他更痛苦；二是结合五运六气、脉象舌象、病因病机作判断。绝大多数病，可以通过这两个层次的系统考量得到诊断。

第三层系统，考察是否存在“右病左因”或“左病右因”的病因病机。比如《伤寒论》中的，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”症见上焦“胸满”，右路浊阴上逆的问题。但这个右路问题，却是“脉促”这一脉象揭示的，左路阳气不升所引发的。根源是“下之后”，阳气下陷，不能上达，因此只能用桂枝去芍药汤集中兵力升达阳气的方法来解决。这第三层系统要解决的，实际上就是抓住了第二层系统的那个“主犯”后，深入追究是否存在“幕后主使”的问题。

概括起来，“辨逆”三部曲是：“辨二”——观其脉证分左右（明确阴陷阳逆）；“辨三”——同侧三经找主经（初查病因病机）；“辨整体”——综观左右定真相（确定病因病机）。也可理解为，“区分良民犯人”“侦查罪行主犯”“彻查幕后老板”的三部曲。（参拙作《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》）

四圣医苑

四、结论

综上可见，对于一种病的出现，去分辨它的病因病名，比如是温疫还是寒疫，是中风还是伤寒，乃至于去分辨它是桂枝汤证还是麻黄汤证，其实都不是必须的，甚至可以说，是刻舟求剑，是走了弯路。“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也。”“逆则变生，变生则病。”因此，百病诊治，最直接的方法、最核心的思路是“辨逆”。

（2023年1月11日）