名医医案赏析：张简斋医案赏析

梁知行

名医医案赏析：张简斋医案赏析

彭景星  彭慕斌

　　下元素虚  治饮邪须安冲气
　　夏某，风水合病，服疏化之剂，肿势渐消，喘咳未已，不能平卧，口甜，哕呕，涎多，脉沉小。拟用小青龙汤：麻黄、桂枝、淡姜、细辛、五味子、甘草、白芍、姜夏、茯苓、陈皮、白芥子。（据邹伟俊“著名中医张简斋论治杂病的经验”，《上海中医药杂志》1984年4期）
　　简析：张简斋(1880年～1950年)，南京著名中医。诊断正确，组方有序，用药大胆，治病多奇效，有"南张北施"(施今墨)之称。
　　此患者咳喘未已，结合风水病史，当属下焦元气素虚，阴盛阳衰，水液输布失常之饮证。盖水性变动不居，射肺则喘咳不能平卧；蓄胃则哕呕多涎。脉沉小（颇类寸脉沉、尺脉微）为下焦真阳素虚，寒饮上盛之“下虚上实”证。
　　“病痰饮者，当以温药和之”。方中以温肺化饮之小青龙汤平“水寒射肺”之咳逆倚息不得卧，辅以治痰通用之二陈汤。据王祖雄氏介绍，张简斋先生治病，“不论是治外感时病，抑或内伤杂病时，常以二陈汤作为衬方使用，盖取其通和胃气之意”（《中医杂志》1962年11期）。今合桂枝、细辛、干姜等温药，振胃阳以逐寒水，且二陈汤合白芥子乃治“痰留胁下”（《类证治裁·痰饮》）之名方，可见其组方已面面俱到。但须指出，《金匮要略》载下虚上盛之人，服小青龙汤后，易动冲气，出现“气从少腹上冲胸”之变。张氏于方中加茯苓一味，即为苓桂五味甘草汤，以截断服小青龙汤冲气上逆之变，设非上工，何能思虑及此。
　　秦伯未氏谓：“一般痰饮证，多兼咳嗽喘息，患者年龄多在50岁以上，……小青龙汤最为常用。”（《金匮要略简释》）该患者未标明年岁，当属“老慢支”之类，此说可供参考。

　　病机复杂  复方取胜
　　李某，48岁，病久冲任无权，气枯血竭，见红虽少，未止。腹痛时作时止，转侧不利，震触尤甚。近日胃纳稍差，脉弦小且劲。治用柔养舒化，方用：海螵蛸、茜草、当归、白芍、地黄、阿胶珠、鳖甲、牡蛎、合欢皮、二仙胶。另用甘草、小麦、秫米、谷芽合煎。
　　简析：月经属冲任所主，冲任隶于肝肾。女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，当地道不通而月事不来。患者年近七七，久病不复，肝肾两虚，气枯血竭，致冲任失养而月经量少，因其固摄无权，而月经亦未止。冲脉隶于阳明，阳明虚则胃纳不振。且因气虚失运而血瘀阻络，故腹痛时作时止，转侧不利，震触尤甚。肝失养而性愈张，脉亦弦小且劲。此病机错杂，为肝肾阴亏，奇经失养，精气神皆虚之证。
　　张简斋先生治病，擅用复方。据王祖雄氏所辑《张简斋先生验方数则》（解放前抄本），其用药有“清解”、“宣达”、“疏化”及“祛导”之特点。本案以“柔养舒化”为法，方取《内经》治“气竭肝伤”之乌贼骨丸固冲任以止血；《温病条辨》治“肝肾阴亏”之三甲复脉汤（取二仙膏中之龟板）去麦冬，以合欢易麻仁滋阴潜阳。考二仙膏，《兰台轨范》谓由龟板、鹿角、人参、枸杞组成，功能“大补精髓，益气养神”，王旭高有“气血精神交补益”之歌诀。更以甘草、小麦、秫米、谷芽柔肝养血以和心脾；茜草、合欢和营通络止痛。大致滋阴药中，参以性温之鹿角，寓“阳中求阴”之义。此乃五方加减组成，有如军事家分兵布阵，按势筹法之谋略。

　　治病必明升降开合之道
　　张某，女，小溲困难，淋漓不畅，病经两月，遍治无效。近日溺中夹红，腹胀且坠，脉小苔白腻。辛劳中虚，开合失利。治以：升麻、柴胡、当归、黄芪、党参、白术、陈皮、五苓散、滋肾丸、金匮肾气丸、怀牛膝、牡蛎、泽泻。
　　简析：此系劳淋久治不愈案。方中集多方于一纸，但非杂乱堆砌，通过本案阅读，可了解张简斋先生用药网络之一斑。张氏凭病情舌脉，谓其病系“辛劳中虚，开合失利”。因病久不愈，脾肾交虚，升降失调，开合不利，病机十分复杂。张简斋先生集《医宗金鉴·杂病心法》治“小便不通”之虚证诸方而为此方，以治“内伤劳脾”之补中益气汤合五苓散，与治“阳虚”之《金匮要略》肾气丸及“阴虚”之滋肾（通关）丸为主。另加牡蛎、泽泻、牛膝。全方计药20味，正方4首。可谓张氏治病，善用复方，颇有“韩信将兵，多多益善”之风格。
　　方中以补脾益气之补中益气汤以升之，辅以化气利水之五苓散与“直走下焦”之牛膝以降之；以肾气丸补下焦之阳虚，滋肾丸滋下焦阴虚。正与王旭高《医书六种》“无阴则阳无以化，此方（通关丸）独窃轩歧秘。若是阳虚不化阴，又当肾气丸为治”之义完全一致。更以牡蛎“滋填摄纳”以助之。此乃通补兼施，寒温互用之法，虽从补脾肾、理阴阳、培植正气着手，而重在调升降，运气化以复开合之道。久病用此，不失“劳者温之”之旨。方药面面俱到，缜密不漏，非炉火纯青，何能有此神悟