经方辩证问诊单
所在省市河南省许昌市 职 业:教师 婚 否 :已婚 性别:女 年龄32 现在主要症状: 久咳不愈,眼睛酸涩,肩膀遇风凉疼(哺乳期,现在是产后三个月) 主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。): 咳嗽一个月有余,咳嗽之前因泡药浴艾灸后没有注意保暖受凉, 随后开始咳嗽有白痰,喉咙一直不净,喝中药一个月,白天咳嗽略轻,但还是一直要不停清着嗓子,咳不出咽不下,一但咳嗽起来就要不停咳咳咳,伴随心跳快,眼冒金星,晚上睡觉前咳嗽厉害,遇凉气咳嗽厉害,晚上也要不断咳咳,有白痰,肩膀凉疼睡眠不佳,
现正在服用的药:未服药
现在是否艾灸:否
是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的? 2020年接种新冠疫苗两针
最初发病的年份月份(请一定认真填写):2022年10月15日 病情加重的年份月份(请一定认真填写):2022年11月5日左右 发病的时辰: 全天不定时 发病时的典型症状 一但咳嗽就会连续咳嗽,咳嗽时会心跳快,会有出汗的感觉,后背发凉,肩膀整天凉疼,眼冒金星,有时咳嗽的呕吐 西医病名: 受凉 感冒 发病季节: 冬季 发病原因: 受凉,怕冷怕风,遇凉就咳嗽 是否长期用过激素: 是否大量用过消炎药: 是否做过手术:8月17日生产一子,产后两个月时开始咳嗽 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?): 红,白,无光泽 眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色):白睛色青,少量血丝,干涩,酸涩,有胀感,易疲劳 出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?): 部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗): 半身汗 耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):鸣,左右耳 目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色):青,干涩,昏花 口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?):无 呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐): 咳嗽时干呕,吐一点水 鼻(不通,流涕,左孔,右孔): 通 咽(干,痛,痒,吞咽困难): 无 胸(满,闷,胀,痛,热,凉):满 闷 乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 胀(哺乳期原因) 胁(胀,痛,热,凉,左,右): 凉 腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音): 满,凉,喜按,膨隆,肚皮上奇痒无比 外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩): 凉 心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快) : 烦 心下(满,堵,胀,烧): 满 胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质): 满 头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):沉重,昏 项(僵,痛,酸,重,胀): 僵,酸,重 肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右): 痛,酸,麻,凉,双肩 臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右): 麻,凉,双臂 手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右): 干燥,麻,大拇指根部疼 背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右): 酸,痛,凉,胀 腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间): 酸,重,凉 腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外): 重,胀,僵 膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右): 左,按着酸疼 足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右): 胀 足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):痛。胀,凉 足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):胀 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮(多,少,喜冷饮,喜热饮,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):少,喜甜,喜温 食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 多,喜面,喜粥,厌油腻 睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?): 少,易犯困,多梦,易醒,再入睡难 大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?): 一天一次,偶尔偏干 小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?): 正常 房事:(有无 多少 性欲旺盛,性冷淡 阳痿 早泄 手淫,几年手淫史 曾堕胎)是否遗精:少,性冷淡 皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?): 皮肤粗糙,色泽暗淡无光,有黑斑点脸部眼周 月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?): 哺乳期无月经,之前一直周期长,无规律 白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭): 少,略黄 胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?):产三,人工流产2
4、请回答身体有如下哪些症状(属于自己的用红体字标注) 发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。 5、七情何者为重 (喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸) 6、过去曾服过的药物及疗效。 汤中药一个月,效果微小 7、体温 呼吸 心率 血压:正常
8、现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁): ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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