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经方辩证问诊单
注意:吃了我的药,请停服其他任何保健品,中药之类的,包括食疗。
所在省市江西宜春
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职 业
婚 否 已婚
性别,年龄 男 34
现在主要症状:
主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。):
经常心跳莫名加速,并出一点汗(大概几秒钟)。喉咙老是有粘液要清嗓子(午睡和饭后加多)。最近早起打喷嚏有清鼻涕一点点。呼吸有点气短。有点胸闷。有一过性头晕。眼睛有点胀不想睁想睡觉。腰有酸(椎间盘突出)腿不是很有劲。血压偏低。
五月份经常负重登山并在山上干一天的体体力活,很累。而且都是雨天去(穿雨衣)并无不适。五月底在家不小心受凉,发烧咳嗽咳痰了快一个月(白天晚上都咳,晚上只能睡几个小时。)六月份又复发。医院打针吃中成药到现在
现正在服用的药:没有
现在是否艾灸:没有
是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的?新冠疫苗
最初发病的年份月份(请一定认真填写):6
病情加重的年份月份(请一定认真填写):7
发病的时辰:
发病时的典型症状
西医病名:
发病季节:
发病原因:
是否长期用过激素: 无
是否大量用过消炎药: 无
是否做过手术:
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色:无(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):
眼象:(白睛颜色:眼白有小青斑 ,干涩,胀感。
:
出汗情况(有,活动会出汗
部位):
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右): 无
目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色): 无
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?): 室外热会有口干,空调房里不明显
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐): 无
鼻(不通,流涕,左孔,右孔): 一点点清水鼻涕。
咽(干,痛,痒,吞咽困难): 无
胸(满,闷,胀,痛,热,凉): 闷
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 无
胁(胀,痛,热,凉,左,右): 无
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音): 按有点痛
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩): 无
心(悸,慌,跳快) : 悸,慌,跳快
心下(满,堵,胀,烧): 按有点痛(坐着按)
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质): 无
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):一过性昏
项(僵,痛,酸,重,胀): 酸胀(椎间盘突出)
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右): 无
臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右):
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右): 无
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右): 酸
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间): 酸胀
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外): 软
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右): 软
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右): 无
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):无
足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):无
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮:不多不少。喜冷饮,喜温,喜酸,喜辣,喜咸,喜甜
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 不喜油腻
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):最近容易困 半夜会醒
大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?): 一天一到两次。有时软有时硬。
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?): 正常
房事:(有无 多少 性欲旺盛,性冷淡 阳痿 早泄 手淫,几年手淫史 曾堕胎)是否遗精。
有手淫不频繁,有房事
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?): 无
月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?):
白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭):
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?):
4、请回答身体有如下哪些症状(属于自己的用红体字标注)
气短,牙龈出血(有过刷牙时),乏力倦怠,少气懒言,
5、七情何者为重
(思虑,)
6、过去曾服过的药物及疗效。
7、体温 呼吸 心率 血压
血压偏低 97/54
8、现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁):没有做
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