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经方辩证问诊单
所在省市：江苏省无锡市
职 业：工程技术人员
婚 否：已婚
性别：男，年龄40
现在主要症状：
右侧中上腹部经常疼痛（主要是这个），已持续6年，消化不良，慢性胃炎，胆结石（胆囊已切除1年），经常拉肚子，腹胀，两肋偶尔刺痛（以前没有，去年开始的）。
性欲低下，感觉像阳痿，之前有手淫陋习，已戒除1年，头脑昏沉，严重时不能思考，精神不振，总想睡觉，晚上精神比白天好一点。
手足冰凉，畏寒怕冷，小便多，不太黄。感觉不到口渴。
睡觉打呼噜，舌头肥胖有齿痕，医生说湿气重。肚子比较大，身体偏胖，体重72公斤。身高1.68m。睡眠不太好，晚上会起床小便一次，大概5点多醒。
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：
晚上8点后，腹痛好像会消失一段时间，早晨醒来会继续，并持续到天黑，有时胀痛，有时刺痛，有时说不出的感觉。
头脑总是昏沉，不是很清晰，记忆力严重下降。
现正在服用的药：同仁堂参桂理中丸（已服用5个多月，拉肚子有好转，但停药就会复发），补中益气丸（吃了后消化能力有所增强，腹痛有减轻，但并未消除）
现在是否艾灸：未
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？
去年接种新冠疫苗2针。
最初发病的年份月份（请一定认真填写）:2015年
病情加重的年份月份（请一定认真填写）:2020年底
发病的时辰:白天腹痛较明显，持续整天，晚上睡觉后无感觉
发病时的典型症状：右侧中上腹刺痛，胀痛，隐痛，拉肚子，消化不好，喝酒后会恶心呕吐不止，头脑不清晰，精神不振，爱瞌睡
西医病名： 慢性胃炎，慢性胆囊炎，多发性胆结石（已切除胆囊1年）
发病季节：感觉夏天较重
发病原因：不知
是否长期用过激素：否 是否大量用过消炎药：否 是否做过手术：胆囊切除术1年，腹痛并未消失
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：
眼象：（白睛颜色：色青，色黄，有血丝，有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：
口（口干、不渴渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有异味？溃疡，肿痛否？睡时是否流口水？）：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：酒后易吐
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：
咽（干，痛，痒，吞咽困难）：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）： 一吃冰箱里的食物肚子就难受，容易拉肚子
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：
心下（满，堵，胀，烧）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）： 胃部目前无症状
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：
项（僵，痛，酸，重，胀）：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：早上起床偶尔会酸
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）： 偶尔有痛感，不多
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：有皲裂
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：胃口还行，但吃多了腹胀，消化不良
睡眠（多，少，易困倦，失眠，多梦，不易入睡，或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：早晨醒后入睡困难
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：有时拉肚1日3-4次
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）： 小便次数多，色清，夜尿1-2次
房事：（有无 多少 性欲旺盛，性冷淡 阳痿 早泄 手淫，几年手淫史 曾堕胎）：目前无房事，少年便有手淫持续至今
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：皮肤正常
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注）
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，有时吃东西过后打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
6、过去曾服过的药物及疗效。
参桂理中丸（腹泻好转，每日一次，停药会复发）
补中益气丸（脾胃功能好转，停药会复发）
归脾丸（能改善睡眠和精神）
五子衍宗丸（能改善头昏）
7、体温 呼吸 心率 血压
都正常
8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）： CT检查有轻度脂肪肝，肺部有小结节5mm内
B超显示多发性胆结石，慢性胆囊炎
血常规正常
大小便正常
肝肾功能正常
胃镜显示慢性胃炎
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狗仔卡
发表于 2022/3/16 20:25:57
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发表于 2022/3/16 21:28:03