从脉用药之二十八：治冲气迫中焦真气外越例

semc

2020年春季，友人父亲78岁，纳差，周身疼痛，心情悲观。及至，诊其脉：左右均长、大、劲急。冲气迫中焦真气外越也！
遂处肾气丸与生脉散合并化裁：熟地40克、茯苓15克（捣细）、黑顺片6克、桂枝尖12克、山萸肉12克、党参20克、麦冬15克、生鸡内金6克（捣细）、肉苁蓉15克、代赭石15克（捣细）、茵陈6克、芡实米20克、甘松10克，七剂。
服后逐渐向愈。继服七剂，愈。嘱再取15剂以巩固。
今年随访，身体健康，每天步行八里路锻炼，精神愉快，对以前用药之效甚满意。
是例，脉劲急，重按觉有强力弹指，似实证。如当实证，处以开破、攻逐之品，十剂后必取人命。
又，此例，如治以桂枝加桂汤，治标不治本，殊非所宜。

dengtao610

多年不见，甚是想念先生。
愿先生多发好医案，给人以启发。

dengtao610

有疑问请教先生，冲气上逆的症状如何区分下焦是阴虚为主还是阳虚为主？观先生此案，重在养阴潜阳。会不会有可能是下焦阳虚的冲气上逆，如果有的话，脉上或症上与阴虚为主会有哪些区别？

semc

dengtao610 发表于 2021/12/14 11:21
有疑问请教先生，冲气上逆的症状如何区分下焦是阴虚为主还是阳虚为主？观先生此案，重在养阴潜阳。会不会有 ...

肾阴阳两虚，当确定以阴虚为主或阳虚为主。此证，阴虚甚于阳虚，故以熟地为君。肾纯阴虚或阳虚情况尽管也有，但很少见。
肾纯阴虚，脉必细，中、沉取左关、尺必涩，不一定数，宜治以六味地黄汤加少量党参。
肾纯阳虚，脉或沉弱或细或浮大，但右尺沉取必涩，宜引火归元，治以肾气丸，以肉桂易桂枝、熟地易生地（干地黄）、生白芍易丹皮，连用数剂即安；如短期内误重用苦寒之品导致脾肾阳虚，土不制水，肾水凌心，宜治以真武汤，脾肾同治，中病即止，不必久用，亦不必加养阴之品。

dengtao610

semc 发表于 2021/12/14 12:22
肾阴阳两虚，当确定以阴虚为主或阳虚为主。此证，阴虚甚于阳虚，故以熟地为君。肾纯阴虚或阳虚情况尽管也 ...

观先生此案，脉象左右均长、大、劲急，与描述的肾阴或肾阳脉象又有不同。是否是因为冲气上逆掩盖了原本应有的肾阴虚脉象？如是的话，做为一新学者临证又如何判断用药应以阳虚为主用药还是阴虚为主用药呢？

dengtao610

另外，“是例，脉劲急，重按觉有强力弹指，似实证。如当实证，处以开破、攻逐之品，十剂后必取人命。”
晚辈还有一个问题，真正的实证与虚证辨别时有哪些着眼点

semc

dengtao610 发表于 2021/12/14 14:52
另外，“是例，脉劲急，重按觉有强力弹指，似实证。如当实证，处以开破、攻逐之品，十剂后必取人命。”
晚 ...

虚证，脉劲急，必大，阴阳有离绝之势；中取似紧，沉取稍显滑、濡，中焦亦有不足。实证，脉劲急，必洪、弦，浮、中取均带滑像，来势必汹涌、去则必无力，提示邪实而正不足。

临证又需四诊合参，实践中仔细体会，对功底有一定要求，空谈绝无用处！

dengtao610

最近看了先生的医案后又仔细读了读张锡纯的书，刚好自己感冒，一开始发汗，但病不除。反而脚冷头痛。仔细体会自己脉象，觉得是冲气上逆，仿先生这个医案方子自己拟了一个方子，效果还可以。
昨天对象也这样，然后也是用同样的方子，基本上一剂就好了（先是用了透汗的方子去的外邪。吸取自己的教训，没用麻黄，而是补虚的基础上加了点荆芥防风，人没出汗，但外感症没了）。
其实，先生之前发过类似案例，我也读过锡纯这部分内容。但没入心。忍不住想先生一个问题，医理与临床之间隔着什么呢？想必先生也有很多感悟吧

semc

dengtao610 发表于 2021/12/30 08:38
最近看了先生的医案后又仔细读了读张锡纯的书，刚好自己感冒，一开始发汗，但病不除。反而脚冷头痛。仔细体 ...

医理本身就是临证经验、规律的总结。但医理往往过于精简，临证千差万别、细节问题很多。要做到医理活学活用，必须要有明师悉心指点，业医者本人要有一定理论基础、悟性和钻研问题的毅力。这是我自己的体会。因为我自己也有很多不足，没有资格和能力给别人当老师。