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李致重学经典医著须“猛火煮”“慢火炖” 2014-07-02 13:33 来源：中国中医药报 我有话说 http://health.gmw.cn/2014-07/02/content_11813672.htm 2014-07-02 13:33:31来源：中国中医药报作者：责任编辑：昕亚 file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg 作者简介 李致重，主任医师,教授。北京中医药大学首届研究生班毕业,至今从事中医临床和中医教学工作已40多年。擅长以辨证论治的理论与方法治疗内科、妇科常见病。先后在中华中医药学会、北京中医药大学东直门医院、香港浸会大学中医药学院、北京崔月犁传统医学研究中心，从事中医药研究、临床教学等工作,是著名的中医软科学研究专家。发表学术论文160余篇,参与《中医沉思录》的出版工作,著有《中医复兴论》等书。 ●提起经典里的章、节、段、句，就好像从己口中讲出自己心里话一样流利、自然。这一目标，应该在中医教育的本科阶段完成。经过如此的“猛火煮”以后，在临床中消化吸收，在成长中拓宽视野，补充新知就比较方便了。这一中医教育之路，值得我们研究。 ●文字是传承知识的工具，知识因文字而广为传播。疏远了原来的承载知识的文字语言环境、氛围，拘泥于初期的浅薄理解，忽视了文字在历史演进过程中的不断变迁，固有的知识、学问则可能笼罩在失真的危险之中。许多名老中医读经典的体会是，青年时期多读一些注家，中年以后只读经典原著。 ●药物的功效与使用规律，必须从方剂配伍上来体会、来理解，要熟练地掌握好那些运用最广泛、加减变化最灵活的临床基本方剂；按照张仲景的药物用量，符合病机与配伍要求的用量，才是真正的常用量，当今《中药讲义》里所写的常用量，反而是一种模糊定量。 熟读经典，是每一位临床中医工作者入门的基本功。这里仅就《伤寒杂病论》一书，谈一些学习的方法与体会。 猛火煮——使其言如出于吾之口 第一次读经典医著的时候，要集中时间，集中精力，熟读牢记。其目的，是要狠抓“三个基本”，即理解经典的基本概念，牢记经典的基本内容，初步形成符合中医原创特色的基本思维方式。这三个基本是相互联系的,也是步步深入的。 什么叫“猛火煮”？是指第一次读经典医著的时候，就像大火煮生米一样，集中时间，集中精力，一次煮透，熟读牢记，不留夹生饭。借用朱熹治学的要求，就是要达到“使其言如出于吾之口”。提起经典里的章、节、段、句，就好像从己口中讲出自己心里话一样流利、自然。这一目标，应该在中医教育的本科阶段完成。即使要补课，做到“使其言如出于吾之口”，也必须趁着记忆力强的年轻时候，抓紧时机“猛火煮”。 “猛火煮”的目的，是要狠抓“三个基本”。这就是：理解经典的基本概念，牢记经典的基本内容，初步形成符合中医原创特色的基本思维方式。这三个基本是相互联系的,也是步步深入的。当理解基本概念，牢记基本内容的时候，头脑里已经大体构成了中医特色的基本思维方式。所以在中医本科学习阶段，必须在这“三个基本”上下大功夫。以此为基础，往后即使再学点西医的常识，也会清醒地认识到西医与中医在基本理论上的本质区别，不致于陷入“中医西化”的误区了。 笔者是从“师带徒”的途径走进中医学殿堂的。读研究生之前，没有上过中医药大学。在“师带徒”之初，先用了一年半的时间熟背中医入门的基础读本，比如《药性四百味歌括》、《药性赋》、《针灸经穴分寸歌》、《经络循行路线歌》、《濒湖脉学》以及《四言举要》、《汤头歌诀》、《医学三字经》、《医学实在易》等。一年半之后开始背经典医著，主要有李士材的《内经知要》，张仲景《伤寒论》、《金匮要略》的全部，叶天士的《外感温热篇》和吴鞠通的《温病条辨》。那时候老师诊务繁忙，没有机会逐条进行讲解，让我们结合参考书自学、自背。比如学《伤寒论》的参考书有成无己的《注解伤寒论》，尤在泾的《伤寒贯珠集》，柯琴的《伤寒来苏集》，当时南京中医学院出版的《伤寒论译释》以及第二版《伤寒论讲义》。在大体了解经典文意的前提下，要求学生逐条熟读熟记。用老师的话讲：“必须在嘴皮子上练好机械功，张口成诵。”考核时，老师要求我们把《伤寒论》手抄本放在他面前，他半闭着眼睛听我们背诵，从第一条背到三百九十七条。中间遇到不熟练处，他的提示不超过三处，三处提示之后再遇到不熟练处，就得从头再读、再记、再背，然后再考核验收。当年我从头背一遍《伤寒论》用一个半小时；《金匮要略》1小时10分钟，快的时候1小时5分；《外感温热篇》是19分钟到20分钟；《温病条辨》是55分钟。 我这一生最大的幸运是遇到了柴浩然老师。经历了那一阶段的学习之后，在上述课目上基本上做到了“使其言如出于吾之口”。这为后来的继续深造和一生从事中医临床与研究，打下了坚实的基础。经历了“猛火煮”这一阶段，之后，往后进一步学习、消化、研究、使用起来，就非常方便，非常容易了。 在学习中医基础，熟读中医经典中，有一条刻骨铭心的体会，即切忌“夹生饭”。人在20岁左右，25岁之前，是大脑的机械性记忆能力最强的时候。这一阶段记熟了的东西，以后不容易忘掉。这一阶段一旦形成了记忆不准的“夹生饭”，往往一辈子都处于似是而非、似懂非懂的状态之中。 《黄帝内经》接近20万字，《伤寒论》、《金匮要略》也就四五万字，真正下定决心去熟背，其实并不难。过去中国的读书人，少年时候读《幼学琼林》、《三字经》、《百家姓》、《弟子规》、《千字文》等，青年的时候读《四书五经》。一辈子做人、做事，受用无穷。接下去再拓宽学习研究，便会基础牢固，触类旁通。当年接受“师带徒”教育方式，也是这样。先背中医通识课目，再背中医经典医著。经过如此的“猛火煮”以后，在临床中消化吸收，在成长中拓宽视野，补充新知就比较方便了。这一中医教育之路，值得我们今天反思、研究。 中医大专院校要求学生学习外语，我看熟读中医经典医著可能比学习外语更容易一些。当年作为中医教育史上的第一届研究生，学校鼓励我们选修外语，我固执地放弃了。那时的想法很简单，我们这批研究生是在中医后继乏人的社会呼声中入学的，所以自己觉得把古汉语学好，把中医学透是我们首要的任务。今天想起来，我仍然对当年的选择感到欣慰。 慢火炖——使其意如出于吾之心 在“猛火煮”之后，仔细深入地品味经典的原意，在精思中全面消化吸收。是中医硕士或者博士教育的重点，或者一个人通过中医持续教育、终身教育，在长期努力、不断加深对经典理解上的主要任务。其目的在于“一个确立、两个掌握”，即确立临床辨证论治的思维方式，掌握经典医著的用方、用药规律。 “慢火炖”的意思是，在“猛火煮”之后还需要很长一段时间，仔细深入地品味经典的原意，在精思中全面消化吸收。还借用朱熹的话来讲，“慢火炖”的目标是，使其意如出于吾之心，亦即完全彻底地汇通经典医著之奥意。 “慢火炖”是中医硕士或者博士教育的重点，或者一个人通过中医持续教育、终身教育，在长期努力，不断加深对经典理解上的主要任务。其目的在于一个确立、两个掌握。一个确立是:确立临床辨证论治的思维方式。两个掌握是：掌握经典医著的用方规律，掌握经典医著的用药规律。 得意而忘言的启示 庄子讲到“得意而忘言”时，有这样一段话：“蹄者所以在兔，得兔而忘蹄；筌者所以在鱼，得鱼而忘筌；言者所以在意，得意而忘言”。意思是，骑着马追兔子，得到了兔子却忘记了马；筌是用来捕鱼的工具，捕到了鱼却丢掉了工具。庄子这里的重点，在于强调得意而忘言，即针对表达知识的名实关系讲的。文字是名，知识是实；文字是传承知识的工具，知识因文字而广为传播。疏远了原来的承载知识的文字语言环境、氛围，拘泥于初期的浅薄理解，忽视了文字在历史演进过程中的不断变迁，固有的知识、学问则可能笼罩在失真的危险之中。比如，《黄帝内经》的语言是最精粹的古代文言，因为后世文字语言的不断变迁，则需要后世为其做注释或白话翻译。近代在经典医著的白话翻译和外文翻译中，辞不达意，似是而非的问题十分普遍。这其实都是得意而忘言的现象。记得20世纪80年代我在中华中医药学会工作期间，曾向许多中医名老专家讨论、请教读经典的问题。近乎一致的观点是：青年时期多读一些注家，中年以后只读经典原著。青年时期入门未久，需要泛观博览，由浅入深；中年时期根基已固，思维精深，所以只读原著，自可准确、深刻、全面地领会经典医著深邃的原意。其中所蕴藏的忧心，也是庄子的“得意而忘言”。 “得意而忘言”，几乎是中国传统文化传承中的一种通病。它不仅指文字语言方面，更主要的在于医学概念与内容方面。把秦汉时期的文字语言所承载的《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，用现代文字语言的形式和习惯直接表达，是一件十分严肃，十分困难的事情。其严肃与困难的程度，甚至不亚于外文的翻译。1985年我在中华中医药学会工作期间，亲自经手向上级主管部门申请创办两种学术期刊。一为《中医学》，属于高级学术理论类期刊；一为《学中医》，属于科学普及类期刊。1986年正式创刊时，《中医学》更名为《中国医学学报》，《学中医》至今没有问世。原因是《学中医》属于“科普”类的期刊，其中的文章必须经得起两次翻译的严格检验：一是把中医经典医著的原意翻译为现代文字语言，二是把现代文字语言表达的中医学道理翻译为大众化的通俗语言。经过两次翻译的科普作品则可能成为“自以为得意，其实已忘言，结果是言意两失、非驴非马的第三种怪物”。因此在中医的研究生教育中，引导学生冲出“得意而忘言”的双重迷雾，原汁原味地理解中医经典的含义，是这一阶段学习研究中必须注意的一今重要问题。 关于类证分析 类证分析，即关于同类证候相互关系的临床研究。这里的同类证候,指的是临床表现相似或先后相关的证候。因为证候是病机在感性认识上的表现，病机是证候本质的理性概括。因此对于相似证候以及证候的变化进行综合性分析比较，有利于深入、细致地揭示疾病病机演变的轨迹。1978年在研究生学习过程中，刘渡舟老师指导我们做了一次非常有意义的类证分析。仿照《伤寒明理论》的做法，对《金匮要略》和《伤寒论》里的证候进行归纳、分类。比如头痛，把所有提到头痛，或者隐含了头痛的条文都提出来，放在桌面上一条一条地进行比较，分析不同条文中证候的特点，比较不同病机里证候变化的关系。在分析比较过程中，使得我们对《伤寒论》、《金匮要略》证候的表现和演变，有了比较深入细致的认识。 后在《伤寒论》、《金匮要略》的教学中，我要求学生就《伤寒论》、《金匮要略》分别做出两套卡片来。这里以《伤寒论》为例，一套是把《伤寒论》的397条写成397张卡片，一套是把《伤寒论》的113方做成另一套卡片。在做类证分析时，把与其一证候相似或者前后相关的卡片，统统抽调出来，放在平台上进行比较、研究。比如说发热，把与发热相关的恶寒发热，往来寒热，蒸蒸发热，不恶寒而恶热等等相关的卡片，全部抽调出来放在桌面上进行分析比较。这时候，《伤寒论》六经病传变中关于热和寒的变化轨迹，一下子都看清楚了。 做类证分析的目的，在于全面确立起辨证论治的思维方式。其实在临床上，每一位中医每天都在不断地做类证分析，只是我们把它称之为辨证而已。如果在学校读经典的时候下了这一番功夫，临床上的类证分析就要方便、自然、灵活得多。可见，在学生学校读经典的时候便学会了类证分析，这是提高中医临床医生辨证论治水平的最佳时期与最佳选择。 关于类方的分析与研究 类方，是大体属于同一类的方剂。也就是药物组成相近、临床功效相似的那一些方剂。把同一类方剂放在一起做比较、分析、研究，是方剂学习中非常简单、有效的学习办法。把《伤寒论》的113方，做类方分析。全部《伤寒论》的方剂，除了极少数外，需要做类方分析的，大体是麻黄汤类、桂枝汤类、越婢汤类、葛根汤类、青龙汤类、柴胡汤类、泻心类、白虎汤类、承气汤类、理中汤类、四逆汤类，计11类。这时候仍然使用前面两套卡片，将同一类方剂放在一起比较、分析、研究。这对于训练和把握病机、治则、选方、用药的内在联系，尤其对于学习遣方用药的规矩和技巧，是非常有意义的。 以越婢汤的类方为例:《伤寒论》在太阳病篇里讲的桂枝二越婢一汤之前，并没有把越婢汤提到突出的位置上来。太阳病篇的“太阳温病，发热而渴，不恶寒者，为温病”一条，按其病机特点，就应该选用越婢汤为主方。联系到《金匮要略》里的越婢加半夏汤、越婢加术汤等，也证明这一判断是正确的。因为张仲景在治疗卫气郁闭、热郁于内时，在治疗卫气郁闭、水气郁于内时，都用了以辛凉解表为主的越婢汤类方。越婢汤类方最突出的一点是麻黄和石膏的配伍。由此进一步联系到温病的辛凉解表剂，不难看出张仲景的越婢汤、麻杏石甘汤，与《温病条辨》里的桑菊饮、银翘散以及辛凉重剂的白虎汤，其中都贯穿着“辛凉”这样一条共同的配伍原则。所以越婢汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、银翘散乃至白虎汤，虽然选药不同，但是治则原则完全相同，都属于辛凉解表的同一类方剂。 如此比较、分析、研究之后，自然会进一步看到以下四条比《伤寒论》类方分析更为重要的学术意义：其一，越婢汤是《伤寒论》太阳篇中风、伤寒、温病三大表证里，治疗太阳病温病的正宗方剂。其二，越婢汤、越婢加朮汤、越婢加半夏汤，三方对应的病机均为卫气郁闭。这是以开腠发汗、宣通卫气为主，在治疗热郁于内和湿郁于内两种不同疾病中的灵活运用，也是中医异病同治优势在《伤寒杂病论》的突出体现。其三，越婢汤、银翘散、桑菊饮三方，药物组成相去甚远，治疗范围与病机的针对性却十分近似。所以此三方的配伍原则，彼此相通，均为辛凉解表同一类方剂。其四，“伤寒”与“温病”两派之间，长期以来毫无意义的“寒温对立”之争，由此露出了真象——从类方分析、治则分析上，已经初步看出伤寒与温病两者，在病机理论上的同一性了。 对于《伤寒论》的承气汤类方，我们这里也做一分析。《伤寒论》的承气汤类方，主要指大承气汤、小承气汤、调胃承气汤这三条方剂。这一类方分析，需要考虑的是，为什么三方在药物上有所加减，在剂量上有所变化，这三方所针对的病机与治疗原则便明显不同了呢？另外，由张仲景《伤寒论》的“三承气汤”，延伸到吴鞠通《温病条辨》里提到的“阳明温病，下之不通，其证有五”那一段文字中所提及的“五加减承气汤”。当把这八个承气方联系起来分析时，就会明显地看到以张仲景的三个承气方为基础，演变成《温病条辨》里的“五承气汤”，其方剂组成更合理、药物配合更灵活。因而更增进了《伤寒论》与《温病条辨》在理论体系上一致性的认识。 做类方分析的目的，在于熟练地掌握好临床看家基本方剂。所谓临床看家基本方剂，就是那些运用最广泛、理解最深刻、加减变化最灵活的临床基本方剂。上述类方分析中，《伤寒论》的113方，核心是11个基础方剂。将这11个基础方剂的加减变化规律搞明白之后，一本《伤寒论》的选方用药规律，大体就掌握了。从此举一反三，可以从中悟出一条读方剂学专著的方法来。 历代医家留下的方剂学专著很多，动辄数千、数万，全部汇集起来，诚可谓多不胜数。如果以类方分析的方法来读方剂学专著，把方剂内在的变化法度和规律搞清楚、弄明白，数千、数万条方剂在我们手中就会浓缩为数十条临床看家基本方剂，从此也就掌握了方剂加减变化的原则和规律。于是在中医临床上，自己就可以根据实际病情，组成比方书中更具体、更准确的有效方剂来。这岂不事半功倍了嘛！如果一个人不在经典上下功夫，而是从学习方剂学开始，一头钻进历代方剂专著的注释大海之中，恐怕历代再好的方剂，将永远不会成为自己手里看家的基本方剂。 用药规律与特点的分析研究 《伤寒论》里的桂枝使用得最多，见于三十余方之中。在三十余个不同的方剂里，桂枝的配伍形式与原则是什么？桂枝在每个方剂里解决什么问题？发挥什么作用？这类问题是需要认真对待的。 首先，药物的功效在四气、五味。四气不是由外表感觉而来，五味不是嘴巴品尝的结果，而是在临床功效、归经的前提下，总结确定的。所以我们说，功效在性味。 另外，中药的功效在配伍中。比如《伤寒论》里，麻黄和桂枝相配伍，可以开腠发汗；麻黄和杏仁相配伍，可以宣肺平喘；麻黄和苍术或者白术相配伍，可以发散表湿；麻黄和石膏相配伍，可以发越郁阳，对于外寒内热这一病机是最恰当的一种配伍。人们习惯上讲的“用药如用兵”，其实是“用方如用兵”。方剂的奥妙处，是药物之间的相互配伍；君、臣、佐、使的严格配伍，是服从于治疗原则的；所以药物的疗效，首先是配伍前提下的体现。这些基本理论，在经典中体现得最突出。所以药物的功效与使用规律，必须以方剂配伍上来体会、来理解。 还有，《伤寒论》和《金匮要略》里符合病机和配伍要求的那些药物的用量，更需要我们留意。药物用量是根据病情的轻重、标本、缓急而确定的，也是具体病机演变情况下的需要。在长期的教学与临床中我一直强调，必须重视研究经典，特别是对张仲景《伤寒论》和《金匮要略》药物用量的研究。否则，你尽管用的是《伤寒论》、《金匮要略》的方剂，临床疗效也不会好。 比如桂枝这味药，在《伤寒论》里用量变化所彰显的张力是非常大的。桂枝用量最大的一个方是桂枝甘草汤。方中四两桂枝，二两甘草，煎好之后，一次顿服。那个时候的一两，相当于现在的15.625克，那四两就相当于现在的60多克。然而在桂枝麻黄各半汤，桂枝二越婢一汤，桂枝二麻黄一汤里，桂枝的量用就小得多。《伤寒论》的汤剂里桂枝用量最小的一方，是厥阴篇的麻黄升麻汤。该方用桂枝仅六铢，即四分之一两，而且煎好之后分3次服完。这就是说，一次服下去的桂枝是二铢，即一两的十二分之一。把一次服下的桂枝量来比较，张仲景在桂枝甘草汤和麻黄升麻汤里用的桂枝量，相差48倍。于是联系到病机来考量，不难看出这两个方剂所对应的临床病机之间，差异是多么的大。不言而喻，药物的用量问题，表明了临床病机的巨大差异。因此研究《伤寒论》、《金匮要略》时，不研究药物的用量问题，无疑是严重不足。按照张仲景的药物用量，符合病机与配伍要求的用量，才是真正的常用量。当今《中药讲义》里所写的常用量，反而是一种模糊定量。由于没有清晰地作出病机分析，没有深刻研究药量变化的意义，表面上好像是比较规范的量，实质上不是临床治疗的真正有效量。希望大家今后在临床实践中进一步研究、思考这一问题。 一味桂枝，在《伤寒论》里出现于30多首方剂之中。在合理配伍和权变用量的基础上，桂枝可以用于温通经脉，用于振奋卫气，用于温通心阳，用于峻补心阳，用于温降冲逆，用于温阳行水，用于温化寒饮等。这并非桂枝一味药什么病都可以用，只不过张仲景在灵活配伍与灵活用量上的举例而已。应该说，一本《伤寒论》，所用的药物仅84味，倘若每一味药物在用量、配伍上都可以像桂枝那样选药准确，用量灵活，那么84味药物就足以适应临床治疗无穷之变的需要。做不到选药准确，用量灵活，即使怀抱着《本草纲目》，也会感到无药可用的。 常常听到有人说，读《伤寒论》花了很长时间，却总是读不透，悟不透。在我看来，关键是读《伤寒论》的方法要对头，要抓住要领。倘若能从这里讲的“一个确立、两个把握”上入手，相信就会收到事半功倍的良好效果。(本文据作者在北京中医药大学的讲座整理)file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif
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发表于 2022/9/29 13:37:35
