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开学季 ：国医大师熊继柏谈如何学习中医 https://www.163.com/dy/article/GIT6SGRK0514SH7L.html ▲熊继柏 国医大师 导读：熊老十六岁开始行医，从事中医临床五十余年，中医高等教育三十多年。对于中医从什么书入门学起，师承派和学院派各自优劣，老先生以朴实的语言讲解，给予年轻医生和中医爱好者诸多启示，也让更多人思考如何在学院派的时代洪流中学习和传承中医。 中医从什么书读起 讲讲中医从什么书读起，这个问题是值得探讨的。有人曾采访过我，问我是什么派的。我说我既是学徒派，又是学院派。我为什么这么讲呢？我是学徒派，谁都知道，现在有句笑话，叫“地球人都知道”，因为我讲真话，从不隐讳我的出身，讲假话我不会的。 问我是什么文化水平，我说我就是学徒出身。十三岁当学徒，当到十六岁当医生。当学徒的时候，什么事我都干过，给老师提尿壶，那是常事；打洗脸水、倒洗脚水，那也是常事；在药铺里下梭板，打扫卫生，扫厕所，这些事我都搞。 这个学徒派读书，和我们现在科班派读书有区别？ 这就是我要讲的核心，这个问题值得探讨。我记得二十年前，彭坚教授讲过一句话，他说:“我们湖南中医应该研究熊继柏现象。”他说应该研究一下我的现象。他说你为什么会讲课，为什么会看病，为什么会写书，他说我们值得研究一下这个现象。 确实是学徒出身，我倒不在乎什么研究我的现象，也没有谁研究过我的现象。但是我琢磨，因为我在农村公社卫生院工作了20多年，我对农村的情况特别了解，我在城市又当了30多年医生，我对城市医疗也很了解，但更重要的是我在高等学府教了30多年书，退休后几乎跑遍全国，全国许多大的中医院校我都去过，如北京、上海、广州、香港等，给全国的名医班讲课，所以我对上面的情况很了解，我对基层的情况很了解，像我这样的人确实不多，所以我就琢磨中医的教育问题，我在考虑这个问题。我不讲规律，我就讲讲我是怎么读书的。 第一本书——《雷公炮炙四大药性赋》。我四个早上把它背完，一个早晨背一个药性，寒、热、温、平，就四个早上背完了，白天我就玩，没事干。 背完了接着就是《药性歌括四百味》。当时背了，但现在我不一定还记得。四大药性赋我还能背，要我写我还能写下来。《药性歌括四百味》我就写不下来了，连接不起来了。这就是第二本书。 第三本书——《医学三字经》。要说明的是，我读的书都是抄来的，不是原版的。第一，没有书买；第二，买不起。都是抄师傅的，抄了有错别字，师傅给你改正，改过来后再教一遍，让你去读，就这样的。 《四大药性赋》师傅没讲，《药性歌括四百味》也没讲，《医学三字经》讲了，讲得似懂非懂。“医之始，本岐黄”，岐伯和黄帝，就这么讲，那时我哪知道岐伯、黄帝是谁啊？“灵枢作，素问详”，灵枢是什么，素问又是什么，那时全不知道。“难经出，更洋洋”，“难经”是什么不知道，现在知道了。那时《医学三字经》全背。现在如果谁要我抄，我可以一个晚上给抄出来，不仅不要书本，而且绝对没错。这是第三本书。 第四本书是《脉诀》，包括《王叔和脉诀》和《濒湖脉诀》两本脉诀，这就是我们现在讲的诊断学。这是第四本书。 第五本书是《医宗金鉴·四诊心法要诀》，讲的是诊断学。现在总结归类就是中药学、三字经、诊断学。 之后开始学方剂。首先是《局方》。《汤头歌诀》读完了，读陈修园的《时方歌括》，这两本书的方剂歌括我全能背，比如藿香正气汤：“和解藿香正气汤，苏叶白芷共藿香，陈半茯苓大腹草，厚朴桔梗引枣姜。”这是《金鉴》的。“藿香正气白芷苏，甘桔陈苓术朴俱，夏曲腹皮加姜枣，感伤岚障并能驱。”这是《时方歌括》的。这两本方剂书我都能背。 读完方剂后开始读内科学的书。内科第一本书是陈修园的《时方妙用》。“中风……风者，主外来之邪风而言也。中者，如矢石之中于人也。”像这样的话都要背，这就是接触内科学。 接触内科学以后，老师就开始跳跃式地教我了，这是我的第一个老师，胡岱峰老师，他是清朝秀才，古文功底好得不得了，他的古文真是学究式的。他说我能读书，不能跟大家一起读，要开小灶，因为我们那时候是一个班。让我开小灶就是学习《伤寒论》，读的是《伤寒论新注》。开始是读原文，老师的标准就是背。 背的同时也讲，比如给我讲猪肤汤，我问过一个问题，我问老师：猪肤是不是就是猪皮，老师回答说是，我说：“那是不是随便哪里的皮都可以？”“哎呀，你怎么问这样的问题呢？”老师说：“你怎么问这样的话，你问得出奇呀。”他感到奇怪。 又比如“五苓散，白饮和服”，我问“白饮”是什么，老师说：“白饮就是米汤啊。”就问这些东西，都是当时读书的灵感，所以永远都记得。就这样《伤寒论》我背下来了，背下来后就觉得这书读得差不多了，这样的书都能背下来，而且是搞不懂的书。我为什么现在始终念念不忘我这个老师，就是因为我这个老师引我入正门。如果没有这样的老师，我对经典不可能读得这么好。 《伤寒论》读完了，接着就是《金匮要略》，又是要求背。我一年内把这两本书背完，半年背一本，其中《金匮要略》好背，就是《伤寒论》不好背，尤其是太阳篇，把人背得晕头转向。这两本书读完后，赶上1958年开始“大跃进”，我就当医生去了。 我当时就读了这么多书开始去当医生。那时刚开始当医生看不好病，当然也可能偶尔看好一两个，但总是不满意。人家老医生看了几十年，病人天天找他看，因为看得好啊。 我就问那个老医生：“你怎么看得好病，我怎么就看不好呢？”我问他读些什么书，是不是书比我读得多些。他问我都读些什么书，我说读了《伤寒论》《金匮要略》，他说：“谁读那样的书啊，那书有什么用，那书没用。那书是讲理论的，不是看病的。”我说：“你怎么知道啰？”他说："我们都不读，你看我们哪个读，一个都不读。” 这就是说当地的医生没一个读过《伤寒论》和《金匮要略》，但他们就能看得好病。于是我就问他读些什么书，他告诉我只读过《医宗金鉴》，我又问他《医宗金鉴》怎么读，他说就读《杂病心法要诀》。好，我就找到《医宗金鉴》，把它借来。我一看，《杂病心法要诀》基本出自《金匮》，但它在《金匮》方基础上加了一些时方，就成了一些常用方了。 另外一位医生又告诉我，《医宗金鉴》里面值钱的是它的妇科学和幼科学。我在读《医宗金鉴》时又发现一个问题，《伤寒心法要诀》把庞大复杂的《伤寒论》原文精化精简了。于是我把《伤寒心法要诀》认真读了，比内科《杂病心法要诀》读得要熟得多。这样，我就花力气读了《伤寒心法要诀》《妇科心法要诀》和《幼科心法要诀》。所以我的学生都知道，我经常用《伤寒》方、《金匮》方，用得很熟，妇科、儿科基本上用《医宗金鉴》的方，这是自学的。 读完了这些书我才真正开始当医生。在农村当医生，你要应付各方面的病人，尤其是当你出名以后，比如我那时每天要看将近一百个病人。那时候很多怪病就开始遇到了，师傅不在身边，我没处去请教，农村那些老医生我跟他们讲《伤寒论》和《金匮》他们不懂，所以我只能自己解决。 我看病没人带，都是自己闯出来的，所以我的经验都是实践中反复摸爬滚打出来的。跟我上门诊的这些学生得到我的经验好像很容易，其实我是吃过大苦的，所以我现在用起来，学生们一下就学到了，好像非常简单，其实我是经过几十年磨炼得来的，其中既有正面的，更有反面的，它是不断地升华、总结出来的东西，它不光是书本上的东西。 对于一个方，我怎么加，怎么减，已经形成了一个规律。某个病一来，我立刻能想到用什么方，这些经验是我几十年积累的东西。病人一来诊察之后，我的方就出来了，为什么这么快呢？因为我搞了几十年啊，我看了几十万人了。 在这个实践过程中我又读了一些书，比如《傅青主女科》，我读得很熟，《傅青主女科》里面的方我经常用，当然是有选择地用。治妇科病我基本上就是用《医宗金鉴·妇科心法要诀》和《傅青主女科》的方，治儿科病我基本上就用《医宗金鉴·幼科心法要诀》的方。 曾经有一本幼科专著叫《幼科铁镜》，我读过，我个人觉得不怎么样。还有一本书是陈自明的《妇人大全良方》，这本书过于复杂，把妇科复杂化了。 我经常说我们中医学本来就够复杂的了，我们现在有不少的中医，甚至于号称中医学家，他把中医学人为地复杂化。难道还嫌它复杂不够吗？把它人为地搞复杂了，我们的后人还怎么来学啊！一看到就怕它，一看到就住后退缩，进一步退三步，他还怎么学？这人为的复杂给后人带来的弊病，只能给中医学术带来摧残作用。 我的第一位老师教我通读了《伤寒论》和《金匮要略》。到1961年，我又拜第二位老师了，他是陈文和老师，日本东京大学医学院毕业的，他是在国内学中医，然后到日本去深造。 陈老师发现我读书读得好，但有明显的缺陷，第一，没学过温病学；第二，没读《内经》。温病学和《内经》讲些什么东西，我确实都不知道。我后来见到我第一位老师胡老师时，我就问他为什么不教我读《内经》？他说：“你那么小，读什么《内经》，那是你读的啊？到时候你自然就可以读。”我问他要到什么时候？“当几年医生以后，到20多岁30岁时再读吧”，这是胡老师跟我讲的，他叫我到二三十岁再读《内经》。 在陈老师那里，他就教我读《内经知要》，其实我原来真正的《内经》功底就是《内经知要》，温病功底就是《温病条辨》。《温病条辨》拿到手以后，我的感觉就不一样，这都是我原先不知道的。所以我就在《温病条辨》上下了功夫。我对《温病条辨》是读得很熟的。我们学校的温病教研室主任谢凤英教授，她的温病学水平是很不错的，一次偶然的机会她发现了我对温病也很熟，她说：“你怎么对《温病条辨》那么熟啊？”我开玩笑说：“难道就只允许你一个人熟啊！” 现在我就可以告诉大家了，我治病用的方来自哪些地方。开始不是讲了两本方剂学吗，这是基础，然后是《伤寒》方,《金匮》方，《医宗金鉴》方，程钟龄的方，傅青主的方，然后就是温病方，就这么多方，就来自这些地方。当然，以后还有一些杂家的方，比如张景岳的方，喻嘉言的方，李中梓的方，还有《审视瑶函》的方，那是个别现象，包括《医宗金鉴·外科心法要诀》的方，那都是个别的方，不是全面的，上面讲到的那些方才是全面的方。 跟陈老师重点就读了《温病条辨》和《内经知要》，陈老师告诉我一个重要的道理：要想当一个好医生，必须大量读方剂。他有个手抄本，有2000多首方，当时他要我抄下来，我那时因为记性好得很，全记得，就没抄。那时又没有复印机,否则的话就复印下来了，真可惜啊！ 自从跟陈老师学了温病学后，回去当医生就大不一样了。当时我们那里乙脑、流脑流行，我治好几个危重病例，在石门县西北地区的医名就打开了，所以我出名是在1963年以后，是因为治乙脑、流脑。 上面所谈的就是学徒读书，下面分析学徒读书的特点。 第一，读的是原著，没有水分，至少没有现在的书这么多水分。我不是读的现在的书，我读的是原著，这是第一。现在的教材里面有很多是人为的错误，人为的复杂。 第二，我读中医书，并且读得比较熟。恐怕大部分人虽然读是读过，但没有读得这么深，读得这么熟，尤其是现在科班出身的，尽管对某一门很熟，比如讲《金匮》的对《金匮》很熟，讲《伤寒》的对《伤寒》熟，但是讲《金匮》的不熟悉《伤寒》，讲《伤寒》的不熟悉《金匮》，他还不一定做到了纯熟，因为他没有背书本，仅仅局限于教材的一点点，教材以外的不注意去读。 当然全部中医学徒都像我熊某人一样读书是不可能的。第一，不可能人人都有很好的记忆力，有很好的悟性；第二即使有这个记忆力，下不了这个决心，不能像我这样不要命地去读书，去搞临床实践。因为我有一个环境所迫，没有饭吃，没有衣服穿。 我学医时吃什么？吃红薯。我睡什么？一床棉絮，既没有被套，也没有床单。那个时候都是两个同学一起睡，一个出盖被，一个出垫被，但是谁都不愿意和我睡，为什么呢？因为我一没盖的，二没垫的，一床破棉絮，并且还有几个洞，我就一床棉絮一裹，就是这么睡觉，哪像现在的年青人生活这么幸福。我当时就是在这样的环境下读书。 后来当医生的时候我连煤油灯都点不起，经常在月光下看书。所以我经常讲，一个人要成功，要两点，第一，要聪明；第二，要勤奋。用我们的土话讲就是发狠，不要命地去干。你说现在的聪明人多不多？像现在的硕士、博士，哪一个不聪明啊？但是你能下这个狠功夫吗？这一点很难。 有人问我：“您到底读了多少书啊？”我给大家交个底，其实并没有读很多书，只是我读得比较熟，读得比较细，理论功底比较扎实，临床经验比较老到，这也从一个侧面反映了一个中医学徒学医的特点。 在这里我还要提到一点，过去我们的中医老师有门户之见，有派别。比如我的两位老师，第一位老师是典型的温热派，他熟读《伤寒论》和《金匮要略》，也很熟悉《内经》，但他不懂温病；而我的第二位老师是清凉派，他恰恰注重温病。因此，现在回头反思他们的临床功夫，我第二位老师治疗常见病擅长，第一位老师治疗怪病功夫厉害。我很幸运恰好得到了这两位老师的指点，如果我只跟了第一位老师而没有跟第二位老师，那我的临床水平肯定没有现在高。这就是学徒的偏颇，所以我说学医者的老师绝不能糊涂。 另外，我们古代老师带徒较保守，但我不保守。我在课堂上或临证带学生什么都讲，如果学生用心就记住了，如果学生不用心或未入门就可能—晃而过，不能体会。跟我的学生都知道我从不保守，只要我有空，问我的问题我都答复。 我记得初当医生时，在我们山区遇到了一个病人，他的脑袋肿大，脖子也肿得和脑袋一般粗，又红又肿，又痒又痛，又发烧。我当时只有十六七岁，有人请出诊看病我很高兴，看了这个病人之后很自信地判断是“大头瘟”，于是很有把握地开了个“普济消毒饮”。哪晓得病人吃了三付药，一点都没好，于是我又给他改了个“防风通圣散”，心想这个病人又痒又痛又发烧，不是风火吗？防风通圣散既消风又泻火，应该会好。结果又没好，我就傻眼了，顿时方寸大乱，跑了三十里山路去找我的老师。 我老师当时八九十岁了，正在家里抽一个大烟斗，我进门后很恭敬地叫师傅，老师见了我就说：“你来了，是不是看病看不好啊？”我说：“是的。”于是把情况告诉了老师，然后问：“您看怎么办呢？”师傅慢条斯理地给了我三个字：“翻书去。”我这来回六十里山路算是白跑了，但是“翻书去”这三个字有好处啊。 回去后我一通宵都在翻书，还要思考，这样得来的知识比老师讲的印象要深刻得多。所以，我后来基本上不再去问老师了，因为问他也就是这三个字，不骂人就算不错了。现在，有时候我也会跟我的学生开玩笑说：“翻书去。”当然，旧时的老师带徒弟也是很严格的。有一次我治疗一个寒实结胸证的病人，用“三物白散”，开了“巴豆霜”一钱，碾粉后冲服。 患者拿处方到医院药房去买药，药房捡药的老先生有七八十岁，经验非常丰富。他拿到处方后直接扣下了处方，送到我师傅那里，然后打发病家把我叫到师傅那儿去。我知道是因为巴豆霜的缘故，到了师傅那里，他明知故问说：“巴豆霜是你开的？”我说：“是的。”他说：“巴豆吃了会怎样啊？”我说：“书上说，不利，进热粥，利过不止，进冷粥。”他说：“要是吃了拉血怎么办？”我听了就傻眼了，因为张仲景没讲吃了会拉血呀！ 师傅就责问了我一句：“你有多大能耐？敢开巴豆霜？”我当时还壮着胆子辩白了一句：“师傅，我是看您经常开。”我很后悔说这个话。后来我再也没有开过巴豆霜了。所以，我当医生一辈子都很谨慎，没有出过医疗事故，砒霜、斑蝥、马钱子这些有毒的药物我都不用，老师对徒弟严格是有好处的。 在我学药的时候，有位七十多岁的姓郑的老师让我受益匪浅。我做学徒要一大早起床，把门打开，把卫生打扫得干干净净，晚上下班后要把药屉一个个整理好、关紧，称药的秤、压纸的木方、冲臼、研钵都要整整齐齐地放在固定的地方，碾槽要收拾干净竖起来。切药的时候，老师规定切一种药就尝一种药，切当归就尝当归，切苦参就尝苦参，切黄连就尝黄连。当时我不理解，觉得味道太难忍受了。现在我理解了，这样做才能知道哪个药是什么味道，什么药麻口，什么药封喉，现在有哪个医生知道呢？而我却知道。 因此，我非常感谢这位老师。但这位老师很保守，问他什么也不讲。因此从这个角度来看，我们中医从古代传到现在，有多少好东西由于保守已经失传了！一方面是保守，一方面是有话讲不出来，再就是忘记了。 比如，有的东西你不问我，我就没讲，因为每天门诊量这么大，看完病人就精疲力尽了。由此我就联想到叶天士为什么写书不多，他的书都是他讲，学生记录而成的，不是他不会写，而是没时间写。 我现在深有体会，过去一天看一百号病人，没时间也没能力写，现在有能力了但没时间写。这也是现在中医界的一大紧要问题，真的要组织抢救、整理老中医的经验，要组织一些懂专业、有水平、有能力的人来整理和写作。关于学徒方面我就讲这么多。 我已在中医药大学教学30多年，我认为学院派所具有的优势 第一，学科系统全面，有系统的教材，如中医基础理论、诊断、中药、方剂、内科、外科、妇科、儿科、骨伤科，等等，分科很细，而我们学徒无所谓分科。 第二，管理规范，只读书，不像我们学徒要做各种杂事，包括打扫卫生、上山采药，等等。 但学院派也存在几个问题： 第一，不专，学专业不专，心思不专。因为现在的大学生要全面培养，要与世界接轨，做综合性人才，这当然没错。但由此也产生了问题，比如很多学生都把大量精力倾注在学外语上，就不能集中精力学中医，他们在专业上的深度和广度就会受影响。 第二，脱离或者说缺乏临床实践。学中医脱离临床实践是最大的问题，中医必须进行临床实践。我记得上海中医药大学的老院长金寿山教授讲过一句话：“脱离实践讲理论，那是空洞的理论，耍的是花腔，好看不顶用。”这话讲到点子上了。有些人说理论头头是道，著作一本接一本，但连个感冒都看不好，这是什么中医呢？这就是学院派的两大毛病，包括现在的硕士、博士，有的人务实、舍得下功夫，专业可以学得不错；若稍微一飘，就只剩下外语好，其他都不好。 因此，我们很多高学历的人缺的恰恰是专业水平，是临床能力，这也是中医人才问题的症结所在。以上就是我关于学徒派与学院派的比较。 ■ 【来源：广东中医药 ，编辑：文欣悦， 责编：岑婉梅】
国医大师熊继柏用数十年经验告诉你，中医辨证的关键是什么https://www.163.com/dy/article/GK1OFD7K0545R7B7.html?f=post2020_dy_recommends 2021-09-16 18:57:55 来源: 清冷渊 分享至478 · 导读： 国医大师熊继柏说要当名中医有几个条件：①要有扎实的理论功底。②要有丰富的临床经验。③要有敏捷的思维反应。 我们在学校读书的时候，无论是哪本书： 内科、外科、中基、中诊等等，都告诉我们要辨证论治，而在临床治疗时却应用不多。 一是忘了，二是临床上我们不知道如何辨证。 我们学过八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证……等法则，当临证的时候，我们用哪条来辨证呢？如果今天八纲辨证，明天六经辨证，后天三焦辨证……一天一条辨证，一周都用不完。大量医生上临床不知道如何应用辨证，并且盲目开药。之所以这样，一是没有真正掌握辨证法则，二是没有在临床上学会如何辨证论治。 临床究竟应如何看病呢？ 主要有以下几个方面： 1. 全面仔细 诊察是准确辨治的前提 中医注重四诊，绝不能去先看化验单。望、闻、问、切，我们每个都要准确掌握，并且要有高度敏感性。如果我带徒弟，一定要求对四诊敏感。病人打个喷嚏、擦个鼻涕就要马上知道哪个地方有毛病并及时做出反应，这样才能有所收获。要想准确就必须要全面而仔细地诊察。 因此，全面仔细诊察是准确辨证的前提。这样讲可能有些空洞，有些东西大家会觉得茫然，吃不透。由于时间缘故，我在这里仅举一个例子： 我曾治疗一个八年恶寒的病人，五十多岁，女性。大热天的，病人未进门就要求先关空调。进来一看，是一个穿着军大衣的女人。一翻开她所穿的衣服，军大衣里面是羽绒服，羽绒服里面是棉衣，棉衣里面是毛衣……她老公背包里背着一大袋毛巾。 我问： 哪儿不好？ 她说： 骨头、心脏都是冷的。 她老公接着说： 她的毛孔都是张开的，稍冷就不行，出汗很多，所以要背一大袋毛巾，一出汗就得擦干，以防受凉。 病人给我的第一印象是大寒大虚之人。 又问： 得这病多久了？ 答： 八年。 再问： 哪里人？ 答： 广州人，是部队团级干部。 我一摸脉，脉滑而有力，仔细一按，更有力！我想，一个病了八年的汗漏不止而且严重恶寒的病人为何脉是滑而有力的呢？然后我就开始仔细问诊。中医问诊是有目的的，不是简单地按照“十问歌”来问诊。 问：口干吗？答：口渴。又问：想喝冷水还是想喝热水？答：我只想喝冰水，但是不敢喝。再看舌苔，满舌的白色厚腻苔，舌苔很厚以致看不到舌体。治疗了八年，中医西医都看遍了，就是没有明显效果。原来她不是一个虚证，而是一个湿热蒙蔽清阳，阳气郁遏在内的病人。舌苔白厚腻，说明有湿象，脉滑有力为阳气伏郁。 我给她开了一个“三石汤”，两个月后病人开始减衣，半年后痊愈。这个病例告诉我们诊察要仔细。如果当初我不知道看脉，不知道看舌，我就不知道病人的病性。现在好多医师压根儿就是不会看脉。望、闻、问、切四诊要一丝不苟。 《内经》讲“凡治病必查其下，适其脉，观其志意，与其病也”，“谨守病机，各司其属”。孙思邈讲过：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失。”就是说临床上看病要一丝不苟。我的学生不管是上课还是上门诊，我都要求他们关手机。不关手机你能高度集中吗？能对病人负责吗？不管面对的病人是谁，思想都要高度集中，不受干扰。这个病例告诉我们，只有全面而仔细地诊察才能准确地辨证论治。 2．中医临床辨证的关键是辨清病性与病位 要知辨证、论治为两手功夫。中医治病首先是辨证，那么辨证的关键是什么？是不是都要从八纲到六经到三焦到脏腑等等辨证都走一遍？不是的。脏腑辨证、三焦辨证、六经辨证……都是以八纲辨证为基础的，阴阳只不过是总纲而已。八纲辨证中的阴阳是总纲，具体落脚是六个字：寒、热、虚、实、表、里。 我们作为中医老师，应该把复杂的东西简单化，深奥的理论浅显化，这样才能让人容易接受。辨证也一样，我们辨证分析的关键是要分清表、里、寒、热、虚、实。究其实质为两个：病变部位和病变性质。 （1）病变部位：中医讲部位是以脏腑为核心，不是讲的解剖而是讲的五脏体系：中医论人体，是以五脏为核心。五脏与六腑，五脏与四时，五脏与经脉，五脏与五官九窍，五体……等相联系。此处，辨表里与上下亦属辨部位。 （2）病变性质：不论是内因、外因、不内外因，都要掌握。什么是外因呢？外感六淫，即风寒暑湿燥火。什么是内因呢？情志饮食劳倦。什么是不内外因呢？“房室、金刃、虫兽所伤。”还有痰饮、瘀血、宿食等等。这都是病性。 临床辨证的关键就是这两条。无论是什么病都要先搞清楚什么病位、什么性质。 比如感冒，本属表证，但也要分辨时以上焦气分还是以全身卫分为主，在上呼吸道感染症状有哪些（鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽等），在全身症状有哪些（全身发热、四肢酸痛无力等）。而风寒、风热、暑湿则是其性质。我们作为中医，对每一种病的辨证纲领都要做到心中有数。这一定要勤奋读书，刻苦实践。你不勤奋读书，就没有理论功底，你不实践就不可能准确辨证论治。我们临床上会遇到很多复杂的病，无论是诊常见病还是疑难病都必须掌握这两点。 我举个例子：前几年，长沙旁边有一个宁乡县，某局一位女局长让其丈夫送来看病。我问：你哪儿不舒服啊？她二话不说当着我们的面就开始解衣服。衣服解开一看，右边乳房乳头下缘有一条筋肿起来，就像是一根铁丝埋在皮肤下，有筷子粗，直插少腹。并一再声称，疼得要死，晚上睡不着觉，疼得大喊大叫。西医诊为肋间神经炎。怎么都治不好。而且只有右边肿疼，左边没有。 我摸一下，皮色不变，触之疼痛，不能碰触。西医讲开刀，如何开呢？开哪里呢？最多用点消炎药。我问她，痉不痉挛，发不发烧，疼痛如何？她说：不发烧，不抽筋，只疼痛。肿起的地方一不黑，二不紫，三不发烧，也没有移动。 那么中医诊断是什么病呢？其肿痛起点为期门穴下，是足厥阴肝经循行部位。所以这个部位的病变是肝经的病变。这不就找到病位了吗？再辨性质：局部肿起，皮色不变，两个月未移动。尽管皮肤不黑不紫，但未移动，并且剧烈疼痛，说明是气血瘀滞。 处方：王清任的血府逐瘀汤。王氏血府逐瘀汤为两个方组成：四逆散合桃红四物汤。因其为肝经气血瘀阻疼痛，再加玄胡。这样处方就清楚了。患者服药10剂后，裤带以上症状消失，再服10剂后痊愈。如果我不清楚肝经循行部位，就不知道这是什么病，更不会给她治好。那么，这是什么病呢？这是肝经经脉的瘀阻证。怎么只有右胁而左胁没有呢？这就是病症表现的特殊性。 当好中医不容易，当一个名中医更不容易。现在名医多，除了政府封的,还有自己封的。但不管怎样，一名好的名中医应该是老百姓封的。 有道是：金杯银杯不如老百姓的口碑；金奖银奖不如老百姓的夸奖。所以，要当名中医有几个条件：①要有扎实的理论功底。②要有丰富的临床经验。③要有敏捷的思维反应。只有做到专业很熟练，久而久之才会有高度的敏感度。《内经》讲：上工治病十全九，中工治病十全七，下工治病十全六，所以要当好名中医不是那么简单的！ 湖南医学院有一个教授，他儿子发烧四十多天，经医院多次会诊，诊断始终也不明确。一会儿说是白血病，一会儿说是败血症……其中一个认识我的刘老师提出来：可以请湖南中医药大学的熊教授会诊。话还没说完，老教授一听是中医就急了，说：西医都看不好了，中医能看好？刘老师又说：熊教授很厉害，很多疑难杂病都被他治好了。然后刘老师给我打电话，并说起这老教授不相信中医。我一听，你不信中医我就要偏给你看病。我跟刘老师说，让他们过来看病吧。 病人来了之后，我问：哪儿不好？答：发烧四十多天，每天都是40℃左右。又问：是一天到晚都40℃吗？答：不是，只有下午和傍晚时是40℃，上午一般是38.5～39℃。再问：还有哪儿不舒服呢？答：腹胀，腹痛，脐周胀得厉害。我又问：大便怎么样？答：大便稀。一天几次？答：一天两次。又问：还有呢？答：不想吃饭。 通过问诊，已经抓住他的主要症状了：①持续高烧四十天，下午厉害，即我们所说的日晡所发热、午后尤甚。②大腹胀。③大便溏。④吃不得饭。再看舌脉：脉滑数，舌上黄厚腻苔。在看病的同时，老先生连续问了五次：治不治得好？我说：应该治得好。有没有得救？答：应该有得救。真的治得好吧？答：应该治得好。好久得好？答：吃药后再说。应该治得好不？我答：应该治得好！ 看完病，老先生下楼就跟刘老师讲我坏话：你这熊教授到底怎么样？看病只五分钟就看完了！刘老师就打电话问我说他们不放心，我说我知道他不放心。刘老师又说：他说他儿子都发烧四十多天了，你只看了五分钟就把他打发了。我说：他烧了四十多天我就得给他看四十多天吗？五天后，老先生来了，进门就给了我一个90°鞠躬，感谢我救了他儿子。我这才想起来这就是医学院那位老教授。老先生说：服第4剂药就退烧了。 那么，这是什么病呢？舌苔黄厚腻，脉滑数，说明有湿热；大腹胀为湿热胶结肠中的特点，以致热退复热。这就要通大便，用下法。但此下法与《伤寒论》下法不同。《伤寒论》承气汤用于大便硬，下到大便溏为止，而本案例则应从大便溏下到大便硬则止，用的是枳实导滞汤。这个病例告诉我们，辨证论治要分析病变部位、病变性质，辨清了这两点就会让你思路清晰，思维敏捷。抓住病位、病性这两个方面，这是辨证的关键。 3.临床施治的关键是因证选方 在这里，有必要强调，现在全国中医的通病是普遍不开方。中医治病讲究的是理、法、方、药，中医应诊是开方而不是开药，是因证而选方。古人看病开方讲究的是章法、汤头，而不是按症开药。如果你按症开药就会头痛医头，脚痛医脚。若病人讲三十几个症状出来，那你怎么开药？你的思维都会不清晰。 比如一个病人，问他哪不好，他说头痛；当你问他哪一块痛时，他又会说胃痛；问饭前痛饭后痛时，他又说腰痛；问他哪边痛时，他又告诉你腿麻；问他左边麻右边麻，他又会说身上长斑等等。越搞越糊涂。若医生思维也不清楚，那就麻烦了。难道病人说三十个症状你也开三十个症状的药吗？所以说中医治病的首要问题不是立法而是选方。 立法是文字上的功夫，是写书写病历时用的。如果一个腰痛的病人，你纯开补肾的药治腰痛，是不起作用的，起作用的是方。然而现在大多数的医生不会开方、开不出方。为什么呢？这就是因为背不到方。我的学生我要求他们背500首汤方。其中一个博士反应很快地说：那不背死人那！我说背书不会背死人的。你看历史上有记载背书背死人的吗？要是背书能背死人，那我不死了好几次了！背500个汤方算什么？没有这个功夫如何治得好病？ 那么，我们要怎样学方剂呢？①要背方剂组成、君臣佐使、原用量和煎服法。②必须记方剂的整体作用。它与西医不同，不是讲每味药物作用而是讲组成后的作用。一个方剂有许多药，组成后起什么作用？一味药会有多方面的作用，就如同人有多种身份一样。我既是老师，又是医生。现在我在讲学是老师，上门诊时我又是医生。 我在这里举一个例子。比如麻黄，其基本作用是散寒、发汗、解表、平喘。麻黄配桂枝，组成为麻黄汤，起的是发汗解表的作用；麻黄配石膏，组成麻杏石甘汤，是宣泄肺热，治肺炎、高烧、喘嗽等；麻黄配连翘赤小豆，组成麻黄连翘赤小豆汤，是治湿热郁表之黄疸。而麻杏苡甘汤里，麻黄配杏仁苡仁，是治湿热郁表之肌肤疼痛。同样是一味麻黄，因为配伍不同，治疗作用也不同，中医治病讲究药物配伍，这是中医方剂的奥妙！ 我讲个开汤方的故事吧。前几年某医学院有一个教生物的女老师，二十多岁。去我的门诊看病。她说是院长介绍她过来的。一来就说：我听说您是专治怪病的？我说：你哪儿不舒服？她说：身上流黑汗。医院会诊为内分泌失调，也曾到协和医院找院士看过，还是诊为内分泌失调！她拿了件内衣过来，一看，内衣上都是蓝黑墨水样汗渍。我就问她：是白天流汗还是晚上流汗？答：就是白天流汗，其他都好，能吃能睡，无任何不适。看脉，略数，看舌，舌红少苔。再问诊，诉手脚心热，口干，诊为“阴虚自汗”。 中医认为，自汗证有阳虚自汗、表虚自汗、气虚自汗、热甚自汗，很少有阴虚自汗。而其问题就在于她是流的黑汗。《内经》上讲“在色为黑，在脏为肾”、“肾风之状，……其色炲”。炲者，煤灰也。黑色属肾，说明肾脏的虚热所致黑汗，肾阴虚而有热引起自汗。 于是选用知柏地黄汤加龙牡各20g治之。加龙骨牡蛎，其目的在于迅速止汗。服药半月后，不流黑汗了。医学院的教授把我的方子拿去研究后说，诀窍就在于这龙骨和牡蛎上。后患者一月后复发，复流黑汗。医学院教授就给开了个方：龙骨40克，牡蛎40克，再用黄芪60克，以加强止汗作用。患者服药一周后未愈，黑汗照流；两周后还无效，患者又来找我，我说：你还得吃苦药。再开知柏地黄丸，半月而愈。 这个人是肾气虚热而自汗，而黄芪龙牡汤是治气虚自汗的。这个病例给我们的教训就是：用方必须准确，要因证而选方。必须辨证论治，因证选方，不能随便乱开药。我们的古人制方不是乱来的，不是长期验证的方子是不会乱写乱用的。如果我们能长期使用，就会有所认识，有所创新，有所发挥。在这里，我再讲一个用古人方的故事。 我第一次治疗一个狂症的患者，是个18岁的农村小伙子。癫狂症。大冬天的，每天身上一丝不挂到处乱跑乱跳，力大如牛。要几个人才能把他抓回来。抓回来后锁在楼上。以前农村的楼是那种木板楼。锁起来后，他日夜不睡觉不穿衣，就在楼上跳。其父怕木板楼被他跳坏了，就吓唬他说：你再跳，就把你杀了！说完其父就回头在院子里劈木柴。这小伙子听了这话后当真了，生气了，就在楼上四处翻找，居然找到一把鱼叉，对准他父亲的脑袋就掷过去。刚好插入父亲头前一尺处的土地里。一看，入土深几寸！父亲吓倒了。 病家请我去治，我当时二十多岁，好胜心强，就想治疑难杂病。别人说治不好，我就偏偏想治好给你们看，我就去了。问他父亲：打人吗？答：不打。把门打开了，我一进去，病人就哈哈大笑，说：哎呀，你来啦！你来啦！然后朝天吐了漫天的唾沫星子，他说这是天女散花呢！我一看，这不是躁狂症吗？痰热躁狂，用礞石滚痰丸，3剂。原方有礞石30克，大黄10克， 3剂吃完后，问他父亲怎么样，答：拉了几回肚子。我又问：还跳楼吗？答：日夜不停地跳。穿衣服吗？答：不穿。改方，用生铁落饮，也开了3剂。这下连肚子都不拉了。我又去看病人，其父说饿得特别快。再诊：力大、怕热、能吃，改用当归芦荟丸3剂。3剂后复诊，问其父：还跳楼吗？答：日夜跳楼。穿衣服吗？答：不穿。吐唾沫吗？答：还吐唾沫。我一听，这不一个症状都没好吗？我想我还开什么方啊！我得回去好好想一晚才能给你开方子。其父说：好。 回去时我想，火热阳亢，吐唾沫痰涎，明明是痰热躁狂啊，为什么那些方子无效呢？还有什么方可以治疗呢?突然，我想起张仲景有一个风引汤。“风引汤治热瘫痫”，书里就这么简单提了一句。此方的基本组成为桂甘龙牡汤合三石汤。还有，干姜配大黄，还有赤石脂、白石脂、紫石英，重在镇潜。开始觉得方子怪，就想拿来试试看。于是用风引汤再加皂角一味治之。 我跟他父亲说：这方要是再没效，你就不要找我了。三天后，其父找我，说已经不跳楼了，想睡觉了，要盖被子了！再连服5剂后诸症平息。这个病人现在还活得好好的，一直未再发病！这个病例告诉我们，古人的方不是没有用的，而是我们不会用。关键在于因证选方，方证必须合拍。所以我们要继承，只有继承才能发展，没有继承就没有发展！ 来源：人卫社出版《从经典到临床——熊继柏�内经>与临证治验十三讲》
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