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２?热证 多见于外感性温热疫毒之邪，或见于生理机能旺盛，感寒后化热而表现为热象。 （１）表热证：发热微恶寒，或不恶寒，有汗，咽喉疼痛，鼻流清涕，口微渴，咽红肿或溃烂，舌 淡红，舌尖红点色重，舌苔薄白，脉象浮数或指纹浮紫。 （２）里热证：可无发热，或发热不恶寒，反恶热，大汗出，口烦渴，口舌生疮，呕吐酸腐，大便 干结，小便短黄，面赤唇红，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹沉紫滞。刘氏一再强调，不要把发热 和热证混为一谈，里热证不一定都有发热症状，比如小儿肠胃积热就可能不发热。 ３?寒热错杂证 小儿易寒易热故寒证和热证同时出现，而形成寒热错杂证候者不少。 （１）表寒里热证：小儿饮食不知自节，肠胃易被饮食所伤，常由于食滞内停化热而兼感外 寒，既可见呕吐酸腐，大便秘结，又可见发热恶寒，鼻流清涕等症。此外，小儿外感风寒后，表邪 未解而入里化热，症见发热无汗，咳嗽喘促，痰鸣气粗，舌质偏红，而舌苔白，脉数，在小儿早期 肺炎多见。 （２）上寒下热证：小儿表现为头出冷汗，面色 白，唇舌色淡，而又见小便短赤，大便干结 等。 （三）施治特点 １?外感性疾病从“肺”论治 外感性疾病是小儿时期最常见的疾病。一年四季随着气候的变化而发生，多发生于寒热 失常之时，衣被增减失宜，或坐卧当风，或更衣脱帽，沐浴当风，皮毛之间，卒然受邪。外来之邪 一般多从皮肤毛窍侵入。皮毛者，肺之合也。小儿肌肤嫩弱，腠理空虚，毛窍疏松，卫外之气不 固，最易感受外邪，侵袭肺卫，卫气开合失司，症见发热、恶寒、无汗等表证，鼻为肺窍，咽喉为肺 之呼吸通道，外邪从口鼻而入，则症见打喷嚏，流鼻涕，咳嗽，咽痒等上焦症状。无论外邪从皮 毛或口鼻而入，二者皆可影响肺气的宣发与肃降。故刘氏治疗这类疾病从“肺”而论治，以宣肺 透邪为主。肺为娇脏，不耐寒热，既畏寒，又畏热，但刘氏认为尤畏寒邪，就外感咳嗽来讲，以寒 邪伤肺为多。《内经》云“形寒饮冷则伤肺”，张景岳更明确地指出“外感之嗽，无论四时，必皆因 于寒邪”亦说明外感咳嗽多伤于寒。故刘氏在治疗外感性咳嗽时，多用辛温宣肺之法，这是刘 氏治疗咳嗽的又一大特点，实乃辨证求因，审因论治之法。 肺为五脏六腑之华盖，又为水之上源，主宣发肃降，通调水道。当六淫之邪客于肌表，壅塞 肺气，致宣降失职时，水湿内停，则成水肿。刘氏认为小儿急性肾炎就是与外感有直接关系的 疾病，仍要从“肺”论治。风邪外袭，首先犯肺，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，故小便不 利，水津不能输布，水湿潴留，泛溢肌肤则浮肿，风性浮越，风水相搏故眼睑浮肿明显，邪在肌 表，故恶寒、发热。这正是前人所谓之“风水”。刘氏治疗此类病人，均采用宣肺利水之法，常用 麻黄连翘赤小豆汤加味治疗其效果颇好。 ２．内伤疾病从“脾肾”论治 小儿的生理特点为脏腑娇嫩，五脏六腑精气未充，其中以脾肾更为突出。肾为先天之本，脾 为后天之本。先天之本包括真阴、真阳两个方面，关系到人的体质因素，因为各脏之阴靠肾阴之 第二卷２６１ #### 滋润，各脏之阳都赖肾阳来温养。脾为后天之本，气血生化之源，而肾阴与肾阳均来源于后天脾 胃的滋养，也就是说：肾阴和肾阳须赖脾阳运化水谷精微以不断补充和化生，脾主运化，须肾阳之 温煦才能发挥其健运功能。从小儿脏腑娇嫩的具体情况来说，较为突出的是“肾常虚”，即其抗病 能力及骨骼、脑髓、发、耳、齿等发育程度皆不足，极易发生发育不良和先天遗传性疾病，如五软、 五迟等。同时由于小儿机体处在不断生长发育的过程中，生机蓬勃，营养物质的需要量大，而 脾胃的运化功能尚未健旺，所以相对感到“脾常不足”。加之小儿寒暖不能自调，饮食不能自 节，因此外易为六淫所侵，内易为饮食所伤。故小儿内伤病中以脾肾疾病居多，根据小儿的生 理特点和小儿时期特有疾病的特点，刘氏在治疗内伤性疾病时，多从“脾肾”论治。 小儿疾病，无论内伤还是外感，大多是表里兼病，寒热夹杂，虚实互见。这是由小儿‘易虚 易实，易寒易热’的特点形成的，临床上尤以脾胃兼病，脾肾同病较为多见，因此在治疗上须采 用内外兼治之法。在治疗小儿外感病时注意照顾脾胃，因为小儿感冒往往由于内伤饮食后复 感外邪，或者是感冒之后造成消化和吸收功能失调，而夹食滞。除发热恶寒等症状外，常伴有 食欲减退，胸腹胀满，或呕吐酸腐，大便干燥。刘氏在治疗中都适当加用消食和胃或化滞通便 之品，表里同治。这正是刘氏常说的“里气通则表气和”之意。又如治疗哮喘，他认为哮喘的主 因是痰饮内伏。肺、脾、肾虚衰与痰饮内伏有着直接关系。哮喘久发不已，肺虚必及于肾，肾虚 必累及于脾。所以刘氏抓住益肺气，健脾气，补肾气的培本疗法，研制出“健儿片”等新药，疗效 显著，曾追踪观察过五年以上，能坚持服药的８４例患儿，总有效率达到９６?２％。对于小儿痰饮 证的治疗，刘氏不单纯采用健脾化湿之法，根据多年临床观察，发现患痰饮证多为婴幼儿，形体 多虚胖，面色 白，目窠发青，刘氏认为与肾阳不能温煦脾阳有关，故采用温肾健脾化湿之法， 用苓桂术甘汤加减，将桂枝易为肉桂，以温肾阳。又如治疗小儿腹泻，其发病诱因可能是感寒、 受暑或伤食而致脾胃失调，但久泻或久病之后，脾虚必及肾，肾阳伤则命火不足，不能温蒸中州 之气，不能腐熟水谷，以致完谷不化，便下澄彻清冷，所以对于迁延性腹泻和慢性腹泻病人多从 温补脾肾之阳治疗，多用附子理中汤。遗尿症，一般多属肾虚，但刘氏则强调不要忽视“脾弱” 之症，主张补脾实土以存水，常在方中加入黄芪、茯苓、干姜等健脾益气之品。 四、临床用药特点 （一）用药如用兵，贵在少而精 《兵书》云：“将在谋而不在勇，兵在精而不在多，乌合之众，虽多何用？”医家治病亦然如此，贵 在辨证明，药味少而精。辨证明，要调查分析，切病情，要了如指掌，然后巧立处方，用药精简，攻 其要端，常能事半功倍，挽救病人于危重。刘氏平时最反对的就是问病堆药，拼凑成方，或随症增 药，采用围攻战术，开大方，少则十余味，多则数十味，由于药味过多，相互牵制，药力分散，形成 无帅之兵，无主之方，往往难以收效。刘氏常告诫学生，一定要引以为戒。因小儿机体具有“稚 阴稚阳”之特点，遣方用药更应倍加注意，既不可大剂寒凉，更不应重剂温补，加之小儿服药困 难，剂型应适合儿科特点，精方简药，突出重点，主次分明，量足力专，相辅相成，无充数之竽。 刘氏总结前人的经验，效法仲景之立方，结合儿科之特点，临床遣方用药以药精、味娇、量 专为原则，复杂重症每方不超过８～９味药，简单轻症每方６～８味药。例如治疗小儿重症哮喘 第二卷２６２ #### 发作期的病人，常以炙麻黄、银杏、桃杏仁、干姜、炙百部、炙草为基本方，随证加１～２味药。药 少量大，银杏、炙百部二味药，三岁以上患者均为１５克，较大的学龄儿童常用至２０克，临床观 察平喘止咳效果好，无不良之弊。又如治小儿风寒外感，症有发热恶寒，咳嗽，同时伴呕吐的， 常选用苏梗，取其一能解表透邪，二能理气和中之作用，实乃一药二用之意也。对于小儿之里 热证，刘氏清热泻火不用三黄，而用青黛一味而清之，同样能收到较好疗效。以小方治大病在 其临床中也是屡见不鲜，曾会诊一消化道出血伴发热的患儿，体温３９℃，给予抗感染，枕冰袋， 酒精擦浴处理，体温仍不降。刘氏诊察患儿后，立即从家中取来葱和姜，另加５克苏梗，用刚开 的水沏成汤，嘱家长给患儿频服，不要掀被，通风，令其汗出。第二天果然烧退。刘氏给我们分 析，此患儿虽然高热，但全身无汗，掀被后皮肤有皮粟（鸡皮样），指趾端发凉，再给予冰袋，寒邪 闭郁肌肤，热不得散，故需给予辛温发散之品。这使我们领悟到刘氏常说的治风寒外感发热最 好的方剂就是“一个葱白，三片姜，５克苏梗煎成汤”。 （二）宜寒宜热，或寒热并用 有人说仲景之方，偏于辛热，不适于小儿，刘氏则不以为然。盖仲景之法，辨证谨严，仲景 之方，非止一端，既有温热者，亦有寒凉者，还有寒温并用者。疾病本身有寒证，也有热证，而且 是在不断变化之中，有时寒热并存，作为医生应该有是证，用是药，不应以个人所好来用药。刘 氏在治疗时应寒则寒，当热则热，或视其偏胜，寒温并用。既是仲景精神在临床的体现，又是刘 氏灵活用药的体现。如治疗小儿痰饮咳嗽以“温化”为主，治疗小儿风寒湿痹以“温通”为主，治 疗小儿脾胃虚寒证以“温补”为主，每方必用干姜，有时一方中干姜、附子、肉桂并见。刘氏认为 干姜为治脏寒之要药，凡辨证为寒者，皆可应用，同样适用于小儿，虽性大热，味大辛，无伤阴之 弊。然而刘氏在治疗小儿温热病时，里热者，清气凉营；实热者，通腑泻热；血分热毒者，清热解 毒凉血，药物一转寒凉。比如治疗阳明气分大热者，生石膏常用至６０克（学龄儿童），通腑泻热 时，往往大黄、元明粉同用，急下以存阴。在治疗小儿外感发热时，常采用辛温、辛凉同用。偏 表寒重者，重用辛温，佐以辛凉以清热；偏表热重者，重用辛凉，佐以辛温以透邪。刘氏认为辛 温与辛凉的区别在于：辛温药发汗作用较强，辛凉药发汗作用较弱，小儿外感初期，易感寒化 热，形成寒热夹杂之证，若单用辛凉，往往汗出不透，而延误病情，若单用辛温而汗出热不解。 如表寒重者，常用荆芥、防风、苏梗、桔梗、白芷，佐以柴胡、连翘；表热重者，常用银花、连翘、桑 叶、菊花、青黛，佐以苏梗、生姜。 （三）善用药对 刘氏早年曾随师施今墨先生，施老先生善用药对，刘氏颇得其传，在儿科临床时广泛使用 药对，两味药配伍应用。 刘氏所用“药对”，有寒温并用，有表里同用，有一阴一阳，有一气一血，有一脏一腑等；有相 互配合，增其疗效；有互相制约，防其偏胜；有升降结合，散敛相伍，下面举例说明： １?炙麻黄与银杏 炙麻黄为宣肺止咳平喘药，以治标实之咳喘；银杏苦甘平，有小毒，为肃降敛肺止咳平喘 药，以治本虚久喘为宜，与炙麻黄配伍，发挥其辛开苦降之功。二药合用，一宣一降，一开一敛， 使肺气宣降得宜，则咳喘自平。此乃标本同治，虚实兼顾之法。 第二卷２６３ #### ２?杏仁与桃仁 杏仁理气止咳，桃仁活血止咳，二者一入气分，一入血分，合用具有降气活血之功，又有止 咳平喘之力，这是刘氏治疗哮喘时常用药对。 ３?五味子与干姜 五味子酸涩收敛，善敛肺气而滋肾水；干姜辛散温通，能温经逐寒，止咳化饮。五味子以酸 涩收敛为主，干姜以辛散温开为要。二药参合，一收一散，一开一合，互制其短，而展其长，利肺 气，平喘逆，化痰饮，止咳嗽甚妙。对寒饮偏重者，干姜用量略大，对肺气虚，咳喘汗多者，五味 子用量略大。 ４?麻黄与连翘 麻黄辛温，中空而浮，既能宣肺气，开腠理而发汗，又能温化膀胱而行水利尿消肿；连翘苦 微寒，轻清上浮，善走上焦能泻心火，利小便，二药合用，一温一寒，相互制约，相互促进，宣肺 气、开腠理、利水湿、消水肿之力益彰。对小儿急性肾炎兼表症者，屡用有效。 ５?桑螵蛸与海螵蛸 桑螵蛸得桑木之津液，禀秋金之阳气，善滋肾助阳，固精缩尿；海螵蛸生于海水中，禀水中 之阴气，能收敛止血，止泻、固精。二药伍用，一阴一阳，阴阳相合，补肾助阳，收敛缩尿的力量 增强，用于治疗下元不固，小便频数，或失禁，小儿遗尿。 ６?藿香与木香 藿香芳香而不猛烈，温煦而不燥热，既能散表邪，又能化里湿；木香辛温芳香，健脾消食，行 气消胀，行气止痛，二药合用，芳香开胃，醒脾增食，适用于小儿脾胃不和纳呆食少，脘腹胀满、 疼痛等证。 （四）开拓创新，改革剂型，研制新药 刘氏年逾古稀，师古而不泥古，勇于开拓。他结合儿科特点，考虑到小儿服汤药困难，在改革 中药剂型方面下了很大功夫。早在十几年前，刘氏就将自己多年的经验方贡献出来，与北京市药 材公司合作生产出“小儿感冒冲剂”、“痰饮散”、“痰热散”、“滋阴片”、“补气片”和“儿童咳液”，将 汤剂变成散剂、片剂、合剂等运用于临床，方便了患儿和家长。刘氏善于观察，善于思索，看到 市场所售中成药大多为治疗肺热咳嗽的清肺化痰之品，而缺少治疗风寒闭肺咳喘的中成药，就 根据自己多年来治疗经验，精心配伍，研制出“咳喘宁”片剂中成药，临床已观察４００例风寒咳 喘的患儿，服药三天治疗的有效率达到９５?５％，为治疗小儿咳喘又增加了一个新的中成药，填 补了治疗风寒型咳喘药物的空白。为了提高哮喘患儿的抵抗力，使哮喘得到根治，刘氏又研制 新药“健儿片”，作为哮喘患儿缓解期治疗的药物。连服三个月后，患儿体质明显增强，感冒减 少，哮喘发作次数减少或控制，收到了很好效果。投放市场后，深受家长和患儿的欢迎。 临证特色 刘氏一生都在学习、研究《伤寒论》，他常说：研究《伤寒论》，就要学以致用，如离开临床而 泛谈《伤寒论》的理法方药，是不足为取的。虽然《伤寒论》之方非专为小儿所设，但儿科中的许 第二卷２６４ #### 多病证机理与《伤寒论》的方证有相同之处，所以刘氏用《伤寒论》方治疗小儿疾病，每每奏效。
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