呕吐

神脉刘

刘臣彬打字整理

中医研究院广安门医院：戴希文

呕吐是由于胃失和降，气逆于上而引起。《灵枢、上膈篇》：“气为上膈者，食入而还出。”李东垣曾把呕、吐、哕（即恶心）分别论述，他认为：“呕属阳明，气血居多之乡，故有声有物，气血俱病也。吐属太阴多血少气之所，故有物无声，血病也。哕属少阳多气少血之部，故有声无物，气病也。”又说：“干呕即哕之征，哕即干呕之甚。”因此，呕吐与恶心两者虽有区别，实质上不过是症状表现的轻重不同，恶心常为呕吐的先兆，呕吐也多为恶心的进一步发展。

呕吐可见于多种疾病，如急性胃炎、贲门痉挛、幽门梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎等。呕吐也是人体的一种防御功能，在有害物体进入胃体内时，如痈脓、痰饮、食滞时引起的呕吐，则是排除有害物体的正常反应，不需立即制止，有害物体排出后，呕吐会自然停止。

一、病因病机

胃为六腑之一，以通为用，以降为顺。由于外感和内伤，造成胃的功能紊乱，导致胃气上逆，都能引起呕吐。

（一）、外邪犯胃

《素问、至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《素问、举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《古今医统》：“卒然而呕吐，定是邪客胃腑。在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所范。”风、寒、暑、湿之邪，以及秽浊之气，侵犯胃腑，均可使胃失和降，水谷随气上逆，发生呕吐。

（二）、饮食失调

《济生方》：“饮食失节，温凉不调，或喜腥脍乳酪，或贪食生冷肥腻，动扰于胃，胃即病矣，则脾气停滞，清浊不分，中焦痞塞，遂成呕吐之患。”饮食过多，或生冷油腻之物停滞不化，以致胃气不能下行，上逆而呕吐；或脾胃运化失常，导致水谷不能化为精微，停痰留饮，积于中脘，痰饮上逆，也可发生呕吐。

（三）、情志不和

忧思恼怒，以致肝失条达，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，食随气逆，导致呕吐。

（四）、脾胃虚弱

久病使胃气暗耗，或胃阴不足，胃失濡养，不得润降，因而不能承受水谷，食后多引起呕吐。

张洁古认为呕吐宜从三焦分气积寒三因，“上焦吐者，皆从于气，脉浮而洪，食已则吐，渴欲饮水，治当降气和中；中焦吐者，皆从于积，有阴有阳，气食相假，其脉浮而弦，其证或先痛后吐，或先吐后痛，法当去积和气；下焦吐者，皆从于寒，其脉大而迟，其证朝食暮吐，暮食朝吐，小便清利，大便不通，当通其闭塞，温其寒气。”

叶天士则认为：“胃司纳食，主乎通降，其所以不降而上逆呕吐者，皆由于肝气冲逆，阻胃而降然也。”

总之，呕吐之产生主要是外邪或内伤引起浊气上逆，胃失和降而产生。

二、辩证施治

呕吐分虚证和实证两大类，实证多为外邪或饮食所伤，其发病急，病程短，治当祛邪化浊，和胃降逆；虚证多为脾胃运化功能失常，发病较缓，病程较长，多有胃阳不振，或胃阴不足，治宜温中健胃或滋养胃阴。

（一）、实证

1、外邪犯胃

多见于肠胃型感冒，伤暑或急性胃炎。

主证：突然发病，恶心呕吐，有时伴有恶寒发热头痛，胸闷懊恼（憹），胃脘疼痛，口黏腻，舌苔薄白，脉浮或数。

治法：解表和胃，芳香化浊。

方药：以藿香正气散为主方。方以藿香、紫苏、厚朴解表化浊，半夏、陈皮、茯苓、大腹皮降逆和胃。

如兼有宿滞，胸闷腹胀者，可加神曲、鸡内金、焦三仙；如表邪偏重，寒热无汗，可加防风、荆芥，以祛风解表；如有化热现象，心烦，呕吐不止、口苦、脉数者，多为胃火上逆，可去厚朴等香燥药，加栀子、枇杷叶、芦根、黄连等。

如发烧明显，伴有胸胁苦满，上腹疼痛，呕吐频繁，舌质红，苔黄，脉弦或弦数者，多为胃热，常见于急性胃炎。治当和解表里，方用小柴胡汤加减，或小柴胡汤合温胆汤。《金匮要略》有：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”高烧呕吐者，多食入即吐，要加生石膏、黄连、大黄，生大黄可止呕。《金匮要略》有：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”尿毒症引起之呕吐，多为正虚邪实，常用大黄以清热解毒，用生脉散以扶正。中暑呕吐多为感受秽浊之气，来势较凶，可用玉枢丹（紫金锭）三分至八分，以避秽止呕。

1、 饮食停滞

多见于急性消化不良。

主证：胸脘痞闷，呕吐酸腐，嗳气厌食，疼痛拒按，得食尤甚，吐后反感舒畅，大便秘结或泄利腐臭。舌苔厚腻，脉滑实。

治法：消食化滞，和胃降逆。

方药：以保和丸为主方。

如积滞较多，腹满便秘，可加枳实、大黄，或用调胃承气汤，以导滞通腑，使浊气下行。也可用越鞠丸以行气解郁，清热导滞。如食积化热，食入即吐，口渴，脉数，苔黄腻者，可加栀子、大黄以清热。小儿食积呕吐腹泻多用焦三仙加栀子、大黄。

3、痰饮内阻

多见于慢性胃炎。

主证：呕吐痰涎清水，脘闷纳差，兼有头眩心悸，苔黄腻，脉滑。多由长期饮食不节，伤及脾胃，脾失运化，痰饮内停引起。

治法：温化痰饮，和胃降逆。

方药：《金匮要略》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”用小半夏加茯苓汤加桂枝、草蔻、丁香以温化痰饮，健脾利湿。痰粘稠者，可用指迷茯苓丸（半夏、茯苓、枳壳、风化硝）。苔厚腻，腹胀满者，用平胃散合二陈汤。痰湿化热，口渴、心烦、头晕、呕吐者，可用温胆汤。

美尼尔氏症之呕吐，多伴有眩晕，苔白腻，脉滑，为水饮上蒙清阳，治宜健脾利湿，温化痰饮。方用半夏白术天麻汤（陈皮、半夏、茯苓、白术、天麻、甘草），或用苓桂术甘汤加旋复花、代赭石。兼有脾气虚者可用春泽汤（五苓散加党参），并加龙骨、牡蛎。痰郁化热者，可用温胆汤。

4、肝气犯胃

多见于胃神经官能症，慢性胃炎或肝炎后综合征。

主证：呕吐、吞酸、嗳气，胸胁满闷，心烦易怒，舌边红，苔薄腻，脉弦。多由于肝气不舒横逆犯胃所致。

治法：调肝和胃

方药：四逆散加味。如气郁化火吐酸，可用左金丸；或加胆草、黄芩、陈皮、半夏、蔻仁、瓜蒌等；有心下痞满，也可加小陷胸汤（瓜蒌、黄连、半夏）。舌苔厚腻，胃湿较重，可用柴平汤。呕吐肠鸣，心下痞者，多为寒热错杂，上热下寒，脾胃升降失调，可用半夏泻心汤（半夏、黄芩、黄连、人参、干姜、大枣、甘草），苦温并用。

（二）虚证

1、脾胃虚弱

多为慢性病引起。

主证：面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，饮食稍多，即脘胀不舒，甚则恶心呕吐，口干不思饮，喜暖恶寒，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉细软或濡。多由于脾胃虚弱，中阳不振，运化不足，中焦虚寒，气不化津所引起。

治法：温中健脾，和胃降逆。

方药：香砂六君子汤为主方，或加生姜、吴茱萸以温中降逆止吐，吐甚可加伏龙肝一两先煎，连汤煎药。也可加旋复花、代赭石。慢性溃疡病呕吐，可用理中汤加砂仁、半夏。脾虚寒滞或有肝经症状，头痛不止者，可用吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）。见《金匮要略》：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”

2、胃阴不足

多见于热性病后期或放疗、化疗后之肿瘤病人。

主证：反复呕吐，有时为干呕，或进食则呕，口燥咽干，饥而不饮食，舌红津少，脉细数。多由于热病之后，肝郁化火，耗伤胃阴，胃失濡养，气失和降所致。

治法：滋养胃阴，降逆止呕。

方药：用麦门冬汤为主方，方以人参、麦冬、粳米、甘草等滋养胃阴，半夏降逆止呕。也可将人参改用沙参（西洋参好，太子参也行），并加竹茹、知母、花粉、石斛等以生津养胃。心烦，余热未清者，可用竹茹石膏汤。