痰饮

神脉刘

刘臣彬打字整理

作者：中国医学科学院首都医院：祝谌予

概念：痰饮一词出自后汉张仲景的《金匮要略》，距今已有一千五六百年历史。其含义有广义与侠义之分。

广义的痰饮是各种饮病的总称。其狭义者是水湿流于各种不同部位，凝聚而产生的症状，给于不同的病名，加以不同的治疗。《金匮要略》将痰饮分为四种：即悬饮、益饮、支饮。

何为饮？聚湿成水，水停为饮，饮化为痰。其过程湿—水—痰，痰分有形无形两种：吐出的痰是有形的，谓之痰，积于体内，无形的也谓之痰。两者都是水湿停留在身体某处，产生的病态（或症状）是谓之痰饮。

《素问、经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。这是古人说明人体内水的气化过程。饮入于胃通过胃的腐熟，依赖肾脏的温煦，再使脾运化其精微，上输于肺，肺为华盖而布下，输其精微，濡养全身。其糟粕下输膀胱而排出。所以，人体的水湿运化全赖脾、肺、肾功能的健全。痰饮的发生，也离不开：脾、肺、肾。其中主要是脾不运化水湿，阻抑肺气通调水道，出现咳嗽胸闷等症状。脾肺又赖肾阳的温煦，倘肾阳不足，则脾肺必受其影响，气化不利水湿凝聚而为痰饮，中医称“肺为贮痰之器，脾为生痰之本”。

（一）、痰饮

由于脾肾阳虚，不能运化水湿，致其停留成饮于胃，出现胸胁胀满，呼吸不畅，特别是胃脘有振水音。有饮化为痰，则呕吐痰涎并挟有清水，口渴不思饮，饮后又吐，其后背寒凉如掌大，伴有头晕目眩，为水湿上泛所致。短气心悸为水气凌心证候。日久渐消瘦，有的病人在小腹部有气向上冲，顺任脉冲击咽喉，出现头晕，甚者可晕倒，中医称此为奔豚气，都是水湿凝聚痰饮不化，气逆冲动所致。

痰饮病很多人都有小便不利，其根源是水湿不能运化，脾阳肾阳不能温煦所致。舌苔白腻，脉弦或滑。《金匮要略》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，“心下有留饮，其人背冷如掌大”，都是由于脾阳不振，水湿内停造成的，如水饮上冲于心肺则心悸气短。

治则：温阳利水。

方药：

1、 苓桂术甘汤：桂枝助肾阳温煦，白术燥湿健脾，茯苓淡渗利湿，甘草和中。

2、 如呕甚加半夏、生姜。

3、 蓄水于少腹，小便不利，用五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）。

一、悬饮

《金匮要略》谓“饮后水流在胁下，咳嗽引痛，谓之悬饮”。意思就是水湿停留于两胁，引起咳嗽，牵引作痛，称之悬饮。悬者悬挂之意。其症类似西医的胸膜炎，气息短促，咳嗽而痛，水湿停留于胁间，只能偏于一侧卧。络道塞阻，肺失宣降，升降失调，出现咳嗽吐痰，气息短促。舌苔薄白，脉沉弦。

治则：攻逐水饮。

方药：

1、 十枣汤：

大戟5克芫花5克甘遂5克大枣十个

将前三药研成粉末，分成三份，每次一份，用十个大枣煎汤送药。或将药与枣同煎，使其药入枣，煨之水快干时，弃药吃枣。此药毒性大，攻逐力强。服后常腹泻腹痛，故用枣减其毒性，保护胃肠。实际临床，每天一次，每次用量0.2克，最多0.4克口服，能引起恶心、呕吐、胃痛，甚至肝功转氨酶增高（肝损害）。

2、 控涎丹：

甘遂30克大戟30克白芥子30克

共研细末，水泛为丸，每次.02—0.5克口服，每天一次。

也可以用十个大枣煎汤送药。

3、 柴胡疏肝散：

柴胡、白芍、枳壳、陈皮、香附、川芎、甘草以疏肝理气止痛。中医认为水饮在胸胁，故当疏肝理气止痛，再加瓜子、郁金、橘叶、，其中冬瓜子少用不行，起码要一两捣碎。如痛甚加川楝子、元胡，即金铃子散；如水多加葶苈子、川椒目；咳嗽加白前、百部、桑白皮川贝母。

二、溢饮

《金匮要略》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮”。其临床症状：身体疼痛，四肢浮肿，恶寒无汗，口不渴，喘咳多吐白沫，有时胸满痞闷，恶心呕吐，舌苔白，脉沉紧。脾肺之气输布失职，使水饮停留于肌表。何以停留四肢？脾主四肢肌肉。寒邪束于表，卫外之气闭塞，故无汗而恶寒。如停留于中焦，则口不渴。饮迫于肺，则咳嗽痰喘。胸阳之气不振，则胸满痞闷。

治则：温散发汗（给邪以出路）

方药：

1、小青龙汤：麻黄、桂枝、细辛、生姜、半夏、五味子、白芍、甘草。治外寒内饮咳嗽效果好。

2、如有外寒内热，发热烦躁，有时口渴。是内有郁热，故口渴欲饮。治以大青龙汤：麻黄、桂枝、生石膏、杏仁、生姜、甘草。

四、支饮

《金匮要略》云：“咳嗽倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。其临床症状是咳嗽，喘息，不能平卧，要半坐。咳嗽口吐白沫，经年不愈，脉弦紧，苔白腻。多为西医所谓的支气管哮喘，慢性支气管炎。中医认为，饮邪上逆，肺失宣降故咳，逆而喘。由于水饮上逆，面部浮肿。

治则：解表温里，泻肺逐饮。

方药：

（1）、小青龙汤加葶苈大枣汤。（葶苈子定喘泻肺）

（2）、病人出现口干发热为寒包热，热郁于内，被外寒所束，引起咳喘发作，用小青龙汤加生石膏以解外寒，清里热，除内饮。

（3）、不发作时，必然痰盛，用三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）加葶苈子、苏叶、杏仁、黄芩、甘草、百部、款冬花、紫苑。

气喘甚者加旋复花、代赭石。

（4）、如受凉咳喘重，常用苏子降气汤：苏子、前胡、厚朴、生姜、肉桂、当归、陈皮、半夏、甘草、大枣。用在气喘不降，痰浊壅阻的病人。厚朴宽胸理气，肉桂温阳化饮，陈皮半夏止咳降逆，当归引血下行而定喘。

（5）、如喘重用定喘汤：白果、麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、半夏、加葶苈子，一定要加葶苈子，因其定喘作用好。咽喉有水鸡声加射干，无射干用桔梗代替，白果可收敛肺气定喘，黄芩、桑白皮清肺热。