朱良春用药经验集（全文）
1、附子温五脏之阳，要善用，不可滥用
附子，是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)之一，四大主药又称之为“药中四维”，可见其重要。附子之功，在于温五脏之阳。
古今善用附子者，首推张仲景氏。仅以《伤寒论》六经病中用附子者而言，在太阳篇者有桂枝加附子汤、桂枝去芍加附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、附子泻心汤、芍药甘草附子汤；在太阴篇有理中汤(丸)：在少阴篇有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、茯苓四逆汤；在厥阴篇有乌梅丸。几近二十方之多，竟占全书112方的六分之一强。在使用附子的处方中，最为重要的，乃在于其强心作用的四逆汤诸方，盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众。昔章次公先生独具慧眼地指出：“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”，而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子。30年代，祝味菊先生以善用附子称誉于上海。时人称为“祝附子”。虽高热神昏，唇焦色蔽，息促脉数，仍力主用附子，就是抓住了热病耗伤心力这个要害，使许多重笃病人转危为安。章先生曾在陈苏生氏编《伤寒质难》一书的序中说，他非常佩服祝味菊用药的“心狠手辣”。章先生亦善用附子者，他对热病中、后期，邪势方衰而体力不支，有厥脱之危者，赏用《冯氏锦囊》之全真一气汤，此方人参、附子与地黄、麦冬同用，强心救逆，养阴益气，在热病治疗中可谓别开生面。但是，祝、章两先生这样的经验和见解，却是空谷足音，庸浅者且毁滂之，直至近三十年，始重现辉煌。以四逆汤(及其改进剂型)治疗感染性休克、心源性休克，广泛用于内科临床，其强心升压，改善微循环的作用非常突出。
朱老指出：热病用附子，要见微知著，如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之，即置患者于姜附桶中，亦往往不救。他曾提出以下标准：舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤；面色苍白；汗出，四肢欠温；小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。二十多年前，在朱老的指导下，我曾把附子用于许多例重危病人，特别是小儿中毒型菌痢、麻疹合并肺炎，虽高热脉数，亦在所不忌，有效地挽救了许多重危症的生命。前些年，我曾在北京安贞医院儿科会诊一朱姓肺炎患者，高热持续8日不退，昏睡，烦躁不安，呼吸迫促，脉搏每分钟150次，而面色苍白、有汗、舌淡、溲清，我当即用了红人参、附片、龙骨、煅牡蛎、白芍、炙甘草、苏子、葶苈子、枳壳、桔梗等。病区主任看了处方，问：人参大补，附子大热，现在孩子体温39℃以上，照你们中医的说法是，邪热方炽，合适吗?笔者反问她：“如果心衰，你们用不用抗心衰药?这就是中医的抗心衰药。”结果连续3天用了3剂药，病情日见好转，体温显著下降到低热，脉搏也降到每分钟100次以下。现在这个小孩已经上中学了。附子强心的有效成分为去甲基乌头碱，现代研究证实其强心作用可靠，有改善外周及冠脉血循环，增加心肌收缩力，提高心排血量，扩张周围血管，降低外周阻力的作用。近二十年来，已有参附注射液肌内注射或静脉滴注，更有效地发挥了附子急救的作用。急性热病如此，慢性病过程中出现的充血性的心力衰竭，用附子亦有著效。盖心衰以阳气虚衰为本，血瘀水停为标，对心衰而见心悸怔忡、自汗短气、神疲乏力，甚至身寒肢冷、浮肿尿少、夜尿多、舌淡苔白、脉弱或结代者，朱老常用附子为主药，振奋心肾之阳，伍以人参、茯苓、白术、生姜、赤白芍、桂枝、葶苈子、仙鹤草、丹参、益母草等，每收捷效。照仲景用法，附子用于厥脱之急救，挽阳气之亡失于顷刻，须用生者，其力始宏。但生附子应用不当，常致中毒。目前市售之生附子又往往告缺，朱老认为用熟附子效果亦甚显著，似不必拘泥。
附子温肾阳，既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿(如人参汤、真武汤)，又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证(如金匮肾气丸)。泌尿系结石方中稍佐附子3～5克，有增强排石之功。
附子温脾阳，对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻，或暴泻损及脾阳者，附子合炮姜、焦白术、茯苓、炙甘草、人参、伏龙肝，少佐乌梅、黄连，取效亦捷。
附子亦温肺阳及肝阳，中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚，实际上肺气虚而有寒象者即为肺阳虚(如咳喘、咯痰清稀、背冷、形寒)；肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血为本，肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳、肝气亦有用怯之时。其证疲惫乏力，悒悒不乐，巅顶冷痛，胁肋、少腹隐痛，阴器冷感。脉弦缓。肺阳虚可用附子合干姜、炙甘草；肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。
附子又为痹证要药，痹证含义很广，包括风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。在痹证的研究上，朱老积有数十年功夫，其益肾蠲痹丸一方，早已享誉海内外，他对病情顽缠，疼痛剧烈者，亦常配合汤药，以期迅速地控制病情，减轻患者的痛盖。其中，风寒湿相兼为痹，症情偏寒者，朱老常用附子为主药，配合桂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜。风湿热痹，亦有用附子之时，常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆解、苡仁、律草。此际用附子，一方面是因为本有湿邪存在，湿为阴邪，湿盛则阳微；另一方面，因湿热蕴结，阳气被遏，故借附子之大辛大热通阳。虽同用附子，但配伍不同，用量亦不同，风寒湿痹须用大剂量(15～30克)，此则仅须小剂量(3～6克)。肩关节周围炎亦常用附子，患者常诉肩部冷感，怕风，喜暖，晚上睡觉盖不着肩部疼痛便加剧。朱老经验以附子为主药，配合桂枝、蜂房、羌活、防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫羊藿、细辛、灵仙、黄芪、白术之类，15剂为l疗程，常可获效。类风湿性脊柱炎，现称强直性脊柱炎，常须大剂附子配合益肾壮督活血之品，如老鹿角、淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、地鳖虫、赤芍、红花，兼吞服益肾蠲痹丸。唯此病颇为顽缠，必须坚持服药，非短时期所可见功。
不唯痹证，诸多慢性炎症，亦多用附子，如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性支气管炎等。朱老认为，不能因为有一个“炎”字，就不敢用附子，附子其实也有较好的抗炎作用。当然总的还是以辨证论治为指归。同时，附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍，仲景治肠痈之薏苡附子败酱散，即已开先例。汪昂《本草备要》对附子之功用说得很全面精辟：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”可以参证。
总之，附子在临床应用广泛，用之得当，效果卓著。但也不可滥用附子。某些医生，因其温阳振颓有速效，往往滥用附子，曾有人统计过某名医一段时期的处方，无一方不用附子，无一人不用附子；还有人撰文说什么方药里都可加附子，就像做菜放味精提鲜一样，这都背弃了辨证论治精神，是欠妥的。所有药物，都有利有弊，必当用始用之。
关于附子的用量及用法，朱老曾多次向吾辈指出：一是不同的人对附子有不同的耐受性，有人用30～60克没有问题。有人仅几克就会出现中毒反应。因此，除危急情况之外，应当慎重，不妨先从小剂量(3～6克)开始，如无反应，可以逐渐加大，采取递增的方式，大致以30克为度。得效后就不必再用大量，亦可同样采取递减的方式，慢慢减下来。二是熟附子的加工，是用卤水浸泡后再在笼屉里蒸熟，其有毒的成分会受到破坏，而有效成分不变。但其蒸制过程目前仍是经验性的，建议研究单位作一些测试，为加工者提供最佳加工方案。日本的加工方法是高温高压，以破坏其乌头碱内酯，这样人汤剂就安全多了，也毋需先煎、久煎(当然日本汉方医附子的用量很小)。以目前状况而言，如附子用量较大，仍以制者入药为妥。且必须先煎半小时，煎时最好加生姜三五片，或再加入蜂蜜一匙同煎更好。四川医生的经验是：以口尝不麻为度。如果感觉口舌发麻，就应再煎。另外煎附子之水要一次放足，不能中途再添加水。
附子中毒最先出现的症状是头晕，心慌，口、舌、唇、四肢发麻，说话不爽利。此际可用淘米水一大碗即服，有缓解中毒症状的作用，然后可用甘草60克水煎服。严重者除上述症状外，兼见恶心呕吐，皮肤冷湿，胸闷，心律慢而弱，血压下降，早搏，心律不齐，体温下降，或突然抽搐，应及时送医院急救。
[何绍奇整理]
2、苦参性苦寒沉降，调心律，抗菌止痢
苦参，大苦大寒，纯阴沉降之品也。前人曾经指出：苦参“退热泄降，荡涤湿火，其功效与黄连、龙胆皆相近”，而“其苦愈甚，其燥尤烈”，“较之黄连，力量益烈，近人乃不敢以人煎剂，盖不特畏其苦味难服，亦嫌其峻厉而避之也”(张寿颐《本草正义》)。朱老指出：张氏此说诚是，但善用药者，当用其长而避其短，与领导者“知人善任”同一道理，否则良药之功竞遭泯灭，不亦惜哉!朱老用苦参，主要在以下几个方面：
(1)用于痢疾、伤寒 苦参对痢疾有卓效。急性菌痢，症见痢下赤白、发热腹痛、里急后重者，皆由湿热壅滞所致。苦参兼燥湿清热之长，故单用亦有效，常用量6克，研末冲服，1天3次，连用3～5天，不仅症状消失快，大便镜检恢复正常也快。加木香粉(二者比例为3：1)，其效益佳。如嫌散剂难服，可依上述比例配成苦参木香丸，研细水泛为丸，每服6克，赤痢加红糖，白痢加白糖，开水送下。对肠伤寒带菌者，再加黄连，是为“苦参香连丸”，可使伤寒杆菌培养阳性者阴转。在肠伤寒的治疗上，朱老赏用通利疗法，常采用聂云台氏的表里和解丹及葛苦三黄丹，一般服前方3日后热势未挫者，即改用后方，连用5～7日多可奏效。而后方即以苦参与大黄、黄连等配伍。(表里和解丹详见朱老近著《医学微言》一书)
(2)用于心律失常 心律失常属中医惊悸、怔忡等症范畴，对于异位搏动及快速性心率失常，过去多依“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”径用炙甘草汤，有效者，有不效者。近二十余年，研究者发现苦参对多种快速性心律失常有效，实践结果表明，苦参有降低心肌收缩力、减慢心搏、延缓房性传导以及降低自律性等作用。朱老采用这一成果，在辨证用药的同时，加用苦参，经长期实践证明，确有较好效果。
【病案举例】
程×，男，28岁，职员。素日工作劳累，兼之睡眠不足，经常头眩、耳鸣、心悸怔忡，近日心悸加剧。心率每分钟达150次，口干，心烦，掌炕，夜眠不宁。心电图：室上性心动过速。苔薄、质红，脉细疾数。此肝肾阴虚，水不济火，君火妄动，上扰心神，治宜滋阴降火、宁心安神。药用：
苦参、生地黄各20克，黄连5克，丹参、功劳叶各15克，玉竹12克，生牡蛎、炒枣仁各30克，麦冬10克，炙甘草8克。5剂。
药后，诸象均见好转，心悸显缓，自觉安适。苔薄、质略淡，脉细数(每分钟94次)。此佳象也，效不更方，继进5剂，心率已降至每分钟80次。嘱注意劳逸结合。继以杞菊地黄丸善后之。
(3)用于湿疹 苦参为皮肤病要药，对湿疹的功效尤其显著。常以苦参配白鲜皮、徐长卿、紫草、丹皮、蝉衣、黄柏、赤芍、土茯苓、甘草治疗急性、亚急性湿疹。痒者加夜交藤；渗出物多，甚至黄水淋漓者，加苍白术、苡仁；脾运不健加山楂、枳壳、槟榔；食鱼虾海鲜而发作者加苏叶、芦根；无渗出物，干燥者，加生地。苦参还可单味外用，渗出物多者，可以干粉撒布，或配合白鲜皮、马齿苋、徐长卿、蛇床子、荆芥、防风等作外洗剂，或将煎出液冷却后以棉纱布浸药液外敷患处，待干即换之，效果不错。
(4)用于外阴湿痒 苦参在传统用药上一向认为有杀虫之功，如李时珍云：“热生风，湿生虫，故能治风杀虫。”现代研究证实苦参对多种皮肤真菌有抑制作用，亦有报道单用苦参治疗滴虫性阴道炎及宫颈糜烂获效者。朱老常用苦参为主药配黄柏、紫草、白芷，蛇床子、威灵仙、白矾、花椒、防风、生艾叶、雄黄作浸洗剂。1日1次，每次10分钟，对外阴湿痒有明显疗效。
(5)用于梦遗 一般而论，无梦而遗，责之肾失封藏；有梦而遗，多系湿热相火。朱老指出，前人有歌云：“见痰休治痰，见血勿止血，有汗莫发汗，精遗勿止涩……明得个中趣，方为医中杰。”奈何医者治遗精，率多以补涩为其能事哉!湿热相火，上扰心君，则心君不宁，下扰精室，则精关难固，故有选于苦参也。
边××，山东人，借住北京八一中学。患梦遗，来京求医半载余，以其久病体虚，处方率多补肾、固涩、补气之品。孰知愈补愈虚，每日梦遗不止，神色憔悴，而脉数，舌红、苔黄腻，明为湿热相火之证，遂遵朱老法，拟方如下：
苦参、黄柏各9克，远志6克，茯苓、车前子(包)、草薜各15克，生白术、泽泻各10克，生苡米30克，生甘草3克。
4剂后梦遗顿愈，乃易方调理之。半年后复来京做生意，相逢于途，欣喜相告，病已痊愈，体健一如昔日云。
此外，苦参尚可用于泌尿系感染，小便淋沥涩痛，妇女赤、白带下，高尿酸血症及痛风性关节炎(能碱化尿液)等疾病。
苦参用量，除心律不齐需用较大量(15～20克)外，其他疾病，以6～9克为宜。外用不限。处方有苦参的汤剂，均宜在饭后半小时服药，空腹服之易于引起呕吐。
(6)用于乳糜尿 乳糜尿，系小便混浊，自如米汤，而溲时无痛感的一种疾病，与中医学的“膏淋”近似，多为脾肾不足、湿热下流所致。朱老常用苦参为乳糜尿之主药，盖其清热、燥湿、杀虫，其功专在下焦，较之黄柏、栀子尤胜一筹也。初起用苦参配煅白螺丝壳、牡蛎、半夏、葛根、柴胡、黄柏，即孙一奎《赤水玄珠医案》之“端本丸”。病久脾肾两亏者，用苦参配芡实、金樱子、石菖蒲、萆藓、益智仁、山药、熟地、山萸肉等，亦有显效。
3、白芥子利气豁痰、搜剔内外
白芥子辛温，味厚气锐，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，用于咳嗽气喘，痰多不利，胸胁咯唾引痛；外而走经络，消痰结，止痹痛，除麻木。诚如《本草经疏》说：“搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效。”朱老指出：“白芥子含有脂肪油、白芥子甙、杏仁酶等成分，除作为祛痰平喘咳之剂(如三子养亲汤)外，对机体组织中不正常的渗出物之吸收，尤有殊功。”早年，朱老用白芥子、甘遂、大戟组成的古方控涎丹(又名子龙丸)治疗慢性淋巴腺炎、湿性胸膜炎、胸水、腹水、气管炎或肺炎痰涎壅盛者，以及瘰疬、流注等，有较好疗效，曾撰文刊载于《上海中医杂志》1956年第8期(此文已收入1996年人民卫生出版社出版的《医学微言》一书)。近二十余年，又用白芥子为主药．治疗各种结节病，取得成功。足证吾师对白芥子一药，知之甚深，此即前人所谓“屡用达药”也。
(1)渗出性胸膜炎 渗出性胸膜炎多为结核性，也有由风湿病、红斑狼疮等其他疾病引起者。以胸腔积液，伴见发热、胸胁胀闷、咳嗽、气急、略唾引痛等症状为主要表现。与中医文献中的“悬饮”近似。朱老对此病常用控涎丹配合对症汤剂，每收捷效。其方用甘遂(去心制)、大戟(煮透去骨晒干)、白芥子(炒)各等分，研极细末，面糊为丸如梧子大，每服2～3克，每日1次。服后当畅泻稀水，如服后隔半日仍未泄下者，可加服1次。剧泻者，则下次服药可酌减其量。虚弱者慎用，孕妇禁用。
徐×，男，32岁，工人。发热、胸痛、咳逆气促，已历两周，经x线透视确诊为左侧渗出性胸膜炎，经用抗生素尚未控制。体温38．5℃，脉弦数(每分钟102次)。听诊左肺中野以下呼吸音减弱，叩诊呈浊音，此悬饮也。当予肃肺蠲饮，以平咳逆。
①控涎丹3克×3包，每日服1包。
②桑白皮、炙僵蚕、车前子各10克，甜葶苈12克，杏、苡仁各15克，鱼腥草、金荞麦各30克，甘草4克。3剂，每日1剂。
药后每日泄泻二三次，气逆显减，胸痛亦缓，热势顿挫，此佳象也，控涎丹2克，每间日服1包，汤方续服3剂。
三诊：症情平稳，B超检查已无胸水。调理而安。
控涎丹为十枣汤之变方，方中甘遂、大戟为逐水峻剂，而白芥子有搜剔停痰伏饮之长，如朱丹溪说：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达，古方控涎丹用自芥子，正此义也。”张介宾说：“白芥子消痰癖疟痞，除胀满极速。”本方不及十枣汤之猛峻，用量又较小，而其功用不在十枣汤之下，故临床运用的机会较之十枣汤为多。应当指出：控涎丹对促进湿性胸膜炎的吸收虽有捷效，但不能以之代替中西药物的抗结核治疗，请予注意。
(2)结节病 结节病是一种原因不明、可累及全身多个器官的非干酪性上皮样慢性肉芽病变，可发生在淋巴结、肺、肝、脾、眼、皮肤等处。朱老在实践中体会到：此当属中医学中的“痰核”、“痰注”范畴，如朱丹溪说：“人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也。”故其治疗，当以化痰软坚散结为主，常用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蚕、苡仁、海藻、昆布、夏枯草、生牡蛎、诛草等；夹瘀者加赤芍、炮山甲、当归、地鳖虫、蜂房；夹气滞者加青陈皮、姜黄；阴虚者加麦冬、天冬、百合、功劳叶；肾阳虚者加鹿角、仙灵脾、熟地、巴戟。此病病程较长，非短时期内所能见功，故医者患者，均须识“坚持”二字。
李×，女，46岁，工人。近年来，周身出现皮下结节，有时呈对称、串珠状，逐步增多，已达一百多枚，推之可移，按之坚硬，皮色不变，无特殊疼痛。病理切片证实病变属于肉芽肿性质的痛损，诊为结节病(病理切片号：765044)。已服中药一百余剂罔效。苔薄，脉缓。综合证情，属痰注无疑，予化痰软坚之品以消息之。
炒白芥子10克，生半夏6克，炙僵蚕、制海藻、昆布、紫背天葵、夏枯草各12克，生姜2片．生牡蛎30克(先煎)，红枣5枚，6剂。
二诊：药后自觉乏力，有时口干，苔薄白少津，脉象细软，有气阴两伤之症。上方加入益气养阴之品。原方加党参、麦冬各10克，炙黄芪12克，10剂。
三诊：痰核稍有缩小，仍感神疲乏力，口微干，苔薄，质微红，脉象细软。效不更方，继进之。上方再加蜂房、地鳖虫、石斛各10克，5剂。
四诊：腿部结节缩小，其质已软，余未续见增多。右肩关节酸痛，艰于高举，曾诊为“冻结肩”。舌质衬紫，脉细。此乃痰瘀凝聚，而成结节，导致经脉痹阻，关节不利。仍宗前法，以九剂继进之。白芥子、紫背天葵、僵蚕、蜂房、地鳖虫、生黄芪各120克，仙灵脾、当归、石斛、炮山甲各100克，鹿角霜80克，生半夏、陈皮各60克，甘草30克，共研极细末，另用制海藻、昆布各240克，煎浓汁，加蜂蜜为丸，如梧桐子大，每早晚各服8克，食后服。因制丸尚需时日，仍续服汤剂。
五诊：服药未停，两腿结节消失，腰部结节逐渐缩小。苔薄、质微红，脉细弦。
以丸剂缓图之。5个月后随访：全身结节消失，病已痊愈。
(3)痹证 《开宝本草》谓白芥子主“湿痹不仁……骨节疼痛”，《本草纲目》亦谓白芥子可治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。朱老认为：久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经隧者，因此所谓治“骨节疼痛”、“不仁”云云，皆指其辛散温通，人经络，搜剔痰结之功。故常在痹证方中加用白芥子一药。如与姜黄、制南星、桂枝、蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊藿、鹿角、制附片、当归相伍，治疗肩关节周围炎；与生熟地、淫羊藿、鹿角、麻黄、桂枝、制川草乌、乌梢蛇、炮山甲、骨碎补、续断、灵仙、木瓜等相伍，配吞益肾蠲痹丸，治疗类风湿性关节炎、骨质增生、慢性腰腿痛，疗效均较为满意。
朱老用白芥子，一般为10～15克(汤剂)，最大量用至18克，无任何不良反应。阴虚火旺或无痰湿水饮者忌用。 |
发表于 2020/4/21 15:05:23
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