经方辩证问诊单
注意:吃了我的药,请停服其他任何保健品,中药之类的,包括食疗。 所在省市 江苏省苏州市 联系电话 职 业 婚 否 已婚 性别,年龄 62 生肖属相 鸡 现在主要症状: 全身不固定地方连皮带肉拉扯似、抽筋似的扯痛,疼痛部位不固定,主要有:胸部下肋骨处(不是骨头疼,连皮带肉拉扯似的痛),左右侧腹部(不是腹部内疼,连皮带肉拉扯似的痛),肚子两侧(不是肚子内疼,连皮带肉拉扯似的痛),腋窝下(连皮带肉拉扯似的痛),头部(连皮带肉拉扯似的痛),耳后到脖子处一条(连皮带肉拉扯似的痛)这几个地方筋扯痛。复发疼痛时感觉内热外冷,怕风,烦躁,头昏,手脚发热,大便干,少。有时候右边眼睛胀流泪,偶尔流鼻涕疼痛的程度不一样,严重的时候脸和眼睛会肿,晚上疼的没法睡觉。疼痛持续的时间也不一样,严重的时候1-2秒钟左右扯痛一次,有时候20秒钟扯痛一次,轻微的时候半小时扯痛一次。有时候疼一两天就好了,有时候疼6-10天甚至一个月左右,现在最长间隔6-10天就会复发。 平时特别怕冷,比一般人多穿很多衣服,发病时更怕冷但手脚发热。
主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。):天气降温,受凉,天气闷热,睡眠不好,情绪不好,劳累都会引起复发,微汗吹风后会发病。吃感冒药和止痛药可以稍微缓解下,手上出汗时病情会减轻。脖子带围巾避免受凉会好一点
现正在服用的药:感冒药止痛药消炎药(头孢阿蒙西)
哪些情况能加重病情:天气降温,受凉,天气闷热,睡眠不好,情绪不好,劳累。 现在是否艾灸:否 是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的?
最初发病的年份月份(请一定认真填写):十几年前,刚复发时头部偶尔扯痛,慢慢的其他地方也开始痛了 病情加重的年份月份(请一定认真填写):六七年前复发开始频繁,近几年更加严重 发病的时辰: 发病时的典型症状:太阳穴有抽动一般会发病,大部分时间是左边太阳穴,发病后太阳穴如果又抽动,病情会加重。 全身不固定地方连皮带肉拉扯似、抽筋似的扯痛,疼痛部位不固定,同时感觉内热外冷,怕风,烦躁,头昏,手脚发热,大便干少。手上出汗病情会减轻 西医病名:
发病季节:一年四季
发病原因:
是否长期用过激素: 是否大量用过消炎药:发病吃消炎药比较多 是否做过手术: 2016年阑尾炎手术 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):面色发黄,无光泽 眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色):眼睛有血丝有黑点,有胀感,流泪眼下颜色青黑色 出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?):很少流汗,身上觉得特别热也不会流汗,最多会有微汗 部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗): 耳(鸣,聋,痒,痛,左,右): 无 目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色):眼睛血丝,黑点,干涩,眼屎,昏花,流泪,眼下颜色青黑 口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?):晚上口枯,偶尔口苦,反酸 呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐): 酸水,干呕不吐 鼻(不通,流涕,左孔,右孔): 鼻不通,流涕 咽(干,痛,痒,吞咽困难): 咽干 胸(满,闷,胀,痛,热,凉): 胸胀,痛 乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 胁(胀,痛,热,凉,左,右): 腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音): 外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩): 心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快) : 心下(满,堵,胀,烧): 胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质): 有胃病,一般吃吗丁啉和奥美拉唑,胃胀胃痛胃酸胃满,排便量少时胃满感觉明显 头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):前额头昏,后枕头胀,发病时头痛部位不固定,覆盖全头 项(僵,痛,酸,重,胀): 脖子胀,僵,酸,感觉支撑不住头部 肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右): 臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右): 手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右): 平时手凉发病时手心热 背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右): 背胀 腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间): 腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外): 膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):膝盖下楼梯有时候关节疼痛 足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右): 平时脚冷,发病时脚心发热 足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右): 足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位): 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮(多,少,喜冷饮,喜热饮,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): 一般喝热的,喝冷的胃不好 食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 食少,喜油腻 睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):平时是否易困倦,失眠,醒后入睡困难,睡眠少 大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):大便基本每天一次,但有时比较少,颜色青灰色,成形,吃青菜会有不消化食物 小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?): 房事:(有无 多少 性欲旺盛,性冷淡 阳痿 早泄 手淫,几年手淫史 曾堕胎)是否遗精 皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?): 肤色发黄 月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?):停经十几年了 白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭):白带有一点白的 胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?):孕3产3
4、请回答身体有如下哪些症状(属于自己的用红体字标注) 发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。 5、七情何者为重 (喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸):忧郁,思虑 6、过去曾服过的药物及疗效。
7、体温 呼吸 心率 血压
8、现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁):胆结石,肾结石,胃病 --------------------------------------------------
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