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对中医传承问题的思考 (2012-10-2615:14:07) [url=] 转载▼[/url] http://blog.sina.com.cn/s/blog_72afd8b101017nv1.html | 标签： 框架 常态 五运六气 伤寒论 时相诊病 | 分类： 中医探讨 |
七十年代末刘渡舟老师（右一）与北京名医关幼波（左一）、 董德懋（左二）、赵炳南（中立着）、王鸿士（右二）在一起
对中医传承问题的思考 ——兼谈《伤寒论》的理论框架 单志华 一 早年拜师学医，刘渡舟老师语重心长地对我说：“中医是讲究传道的，讲究传道之人。” 印象中老师说这话时神情专注，语速缓慢有力。 匆匆三十年过去了，结合长期的读书与临证，感到恩师这句话内涵太丰富了！ 比如东汉张仲景的《伤寒杂病论》这部书，学术界公认是创立了中医治疗学体系、具有里程碑意义的一部经典。凡是正规中医没有不学这本书的。然而时至今日，我们后人对仲景的这部书真正学到并消化了多少呢？那些习惯开大方赚钱的医者，严重浪费药源且不说，仅就临床疗效言，又有多大起色呢？ 大家晓得，我国医师法是在1999年5月正式颁布实施的。 其实早在两千年前的周朝，我国医药学已达到一定规模，甚至在卫生行政方面已出台相应的管理制度，其中对从业人员已经制定出严格的疗效考核标准，如记载周代王室典章制度的文献《周礼·天官》中就明确指出：“岁终则稽其医事，以制其食，十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”古代的考核标准非常实在，关键看医生的疗效，根据治病疗效所占比例的不同决定相应的待遇（以制其食）：疗效百分之百者为上工，而疗效仅达到百分之六十者就是下工了。 再看看今天公立医院规定的疗效标准：治愈——显效——好转——无效。客观讲，我们今天绝大部分临床医生的水平恐怕也就维持在“好转”这个标准上，若见“显效”已属不易，真正“治愈”者有几？ 为什么今天的中医界会出现学历层次普遍提高而临证水平却普遍下降这样一种状况呢？个人浅见，一个重要原因就是未能按照中医自身的文化生态很好地传承。 二 实践证明，一部《伤寒杂病论》是值得每一个中医大夫终生必修的经典，他的价值不仅在于实实在在地训练临证看病的本领，还在于实实在在地达到显效乃至治愈的标准，更在于它使医者具备一种“攻坚”的学术潜力（对某些疑难病证，如糖尿病、心脑血管病、肿瘤等）。 唐朝大医孙思邈于晚年有幸见到《伤寒杂病论》的残本，感慨地称赞张仲景的这部书是一部“活人之书”！可见其情愫与慧眼独识。 对于这样一部有着非凡价值的医学典籍，我们今天的医者又领悟了多少呢？ 张仲景在《伤寒杂病论·序》中说：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，已有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄妙幽微，变化难及，自非才高识妙，岂能探其理致哉。” 这里，仲景先师为我们明确了为医者必须具备的知识结构：为中医者不穷极医源，不懂《易经》、《道德经》，不懂五运六气，不懂五行方位，不知道天文地理物候气象的基本知识，不明白药物生长的土壤气候环境，更不晓得天地人三者之间的生克制化关系，加上人文道德修养的普遍缺失，一句话：不懂“道”的传承，如何能够产生苍生大医？ 话说回来，要做一名好医生，光靠“刻苦学习”是不够的，医术绝技需要境界的提升，悟性是不可少的。张仲景的这部书，穷毕生精力研读的人不少，自宋朝以降，为这部经典医著作注释的就不下500家，这在世界医学史上都是一大奇观。然按照张仲景《自序》中的标准衡量，有多少注家可以达标？真正能够起到传承作用并有效指导临床的注本有几？ 张仲景《伤寒杂病论·序》又说：“勤求古训，博采众方，撰用<素问>、<九卷>、<八十一难>、<阴阳大论>、<胎胪药录>，并<平脉辨证>，为<伤寒杂病论>，合十六卷。” 这段话极为重要。《九卷》据考证就是《灵枢经》；《阴阳大论》据严格考证就是现行《黄帝内经·素问》中的“七篇大论”，是专讲五运六气学说的，在唐以前它是独立于《素问》之外，至唐·王冰始将其归入《素问》中；《胎胪药录》已失传，据推测当属秦汉或更早年代的医药书。 可以揣摩，“胎胪”顾名思义当与内功修炼有关，“胎”指胎息，“胪”有运转义。“胎胪药录”就字面的理解，即人在入静修炼状态下，真气运行中体验药物性味功效的一种记录。 请注意：张仲景的“勤求古训”当然包括《阴阳大论》《胎胪药录》在内，这是刻在竹简上的史实！ 三 从后世对《伤寒论》的注解看，金·成无己的《注解伤寒论》首开其端，是最具代表性也是最为权威的“尊经派”注本，除了冠于卷首的《运气图解》外，其注解竟极少涉及五运六气；又如清·柯韵伯的《伤寒来苏集》，尽管思辨不俗，于伤寒理法多有发挥，然完全抛开“经络府俞”这个人体的客观存在，更不谈“五运六气”这一祖宗发现的自然规律，因而使他的“辨证”水准在境界上不是很高。 由于这些伤寒大家对五运六气缺少一种高屋建瓴的学术视野，更无修炼之体验，不外是皓首穷经的“书本功夫”，所以最终难有突破性建树。 30年后的今天重温经典，我有一种强烈的感觉：张仲景的这部《伤寒杂病论》只给出了结果，至于他的整个推理过程、论证过程基本上是隐而不彰的，个别自注条文也如神龙出没，见首而不见尾。 “工欲善其事，必先利其器”。联系上古、先秦、两汉至今我们能够见到的文献考证，我甚至可以肯定地判断：仲景写这部书时，其背后必有一个强大的理论框架作支撑，而这个强大的理论就是——五运六气！ 五运六气是严谨到位地阐发剖析《伤寒论》的一把利器。可以说，后世大部分注家对《伤寒论》三阴三阳理论框架这样那样的阐述基本上是宫墙外望，远没有五运六气这个份量！——他们永远看不透《伤寒论》的所以然！ 还有一个重要的证明就是，《伤寒论》中涉及到时相概念的条文占有相当比重，且绝大部分是谈疾病预测的——如果没有古代象数理论、运气理论的指导就不可思议。 中医的“五运六气”学说，堪称是中医理论的一颗明珠。但因其深奥难懂，推演复杂，不幸长期遭到学术界的冷落，甚至将其视为“玄学”置而不谈。这种状况的形成有历史和现实的多种原因。中医药大学从不专门开设这门课程，顶多是在讲《内经》时，作为“附篇”一带而过。亦有少数学者知难而进，研究数十年如一日，终因不得其法而陷入困顿，结果是胶柱鼓瑟远离临床。嗟乎！去圣愈远，此道渐坠。 殊不知，张仲景恰恰是运用包括《阴阳大论》《胎胪药录》在内的“古训”,确切说是深谙五运六气结构精髓而成功演绎出不朽名著《伤寒杂病论》的典范！ 大家知道，地球绕太阳公转形成的一年二十四节气，“六气”就是将二十四节气按照气候特征划分为六大类，是中医特有的一种认识自然界的方法，即所谓“天之六气”。具体是：厥阴风木之气（从大寒到春分）、少阴君火之气（从春分到小满）、少阳相火之气（从小满到大暑）、太阴湿土之气（从大暑到秋分）、阳明燥金之气（从秋分到小雪）、太阳寒水之气（从小雪到大寒）。此时序乃自然气候之常，“人以天地之气生，四时之法成”，因此正常的“六气”在人则为生理之常。张仲景的《伤寒杂病论》是言其变，言病理之变，亦即反常的“六淫之气”，太过或不及均足以使人发病。 学过运气学的人都知道，五运六气有主运、主气，主运即十天干化生的木火土金水五运，分太过与不及；每年的主运一经确立，则相应的司天、在泉即可确立；而每年的主气是恒定不变的，变化的是客气，客气的产生及其变化来自于司天、在泉的运动。这里将一系列技术性的推导公式从略，我们只说结果，这个结果就是客气的三阴三阳，其顺序是：厥阴（一阴）——少阴（二阴）——太阴（三阴）——少阳（一阳）——阳明（二阳）——太阳（三阳），亦即阴经的一二三加上阳经的一二三这样一个常规循环运动。前面说过，张仲景的《伤寒论》是论“病脉症”的，也就是探讨病理之变的，故从编排顺序上恰与自然之常人体生理之常相反：首开太阳病篇详论太阳寒水之变，继而阳明—少阳—太阴—少阴，终以厥阴病篇厥阴风木之变煞尾。 这就是张仲景确立三阳三阴病脉症框架所遵循的理论依据——五运六气——深刻地揭示了百病之法！ 如果没有运气学说这个晓“天之纪”明“地之理”，集天文、地理、历法、物候、气象，乃至人体灾变、处方原则、治病法度等之大成的理论支撑，《伤寒杂病论》欲以“大将建旗鼓”的地位历千年指导临证而不衰，是绝然不可想象的！正所谓“反也者，道之动也。弱也者，道之用也。”（见《老子·第四十一章》） 知常达变，由变再恢复其常，从理论上说是一项庞大的概念体系构成的系统工程，有着复杂的技术性推演。因本文重点不在于学术讨论，故专业术语及其相关论述从略。 如果真如某些医家认为，《伤寒杂病论》属于“经验总结”层面的辨证论治，就不可能产生这样一部历千年不衰、逻辑缜密而又极具临床可重复性的杰作。 显而易见，后世的“名医验案”、“老中医经验总结”之类多如牛毛，怎可与《伤寒杂病论》同日而语？恐怕连“羽翼伤寒”的标准都很难达到。这早已是不争的事实！ 四 那么，张仲景为什么要隐而不彰？这个问题自然回到本文开头引用刘渡舟老师的那句话：“中医是讲究传道的，讲究传道之人。” 作为一个搞中医的人，你是不是具备了“传道”的学术品质？是不是真正的“传道之人”？如果是，你一定会探索出这部经典医著文字背后的东西，真正搞清楚这部书结构体系的来龙去脉，真正“要跟张仲景说上话”（刘渡舟老师语），真正有一个境界上的升华，达到“忽如一夜春风来，千树万树梨花开”的顿悟。而不是当今之士这种肤浅层面的“辩证”，炫耀一方一药的“方证对应”，甚至大谈特谈什么“养生”（此风滥觞于明万历后），误导某些医者为迎合病家所好而盲目大开补药，将我璀璨之中华医药置于可有可无之境地，实在是对仲景治病活人之术的一种亵渎。 这里，我想简要谈一谈“方证对应”的问题。方证对应就是临床根据一定的症候群采用相应的方药治疗，即有是证，用是方，用是药。这种学习《伤寒论》的方法乍一接触似乎是简单明了、易学易用，收效也快，使初学浅识者相与宗之。但它有一个致命的缺陷：即面对有一定难度的病证又找不到相应的“对号”方药时，便束手无策。如同摘桃子，现成的桃子拿来就吃，至于这棵桃树是如何形成（比喻张仲景的“思维树”）、桃子如何生长（喻方药结构体系演变规律），则全不干我事。所以这种“短频快”的学习方法只适用于初涉临床者，让他们尝一点一般常见病疗效的“甜头”，属于感性层面的初级阶段，基本上涉及不到理论层面。 对此为医者必须头脑清楚，这是一种急功近利又缺乏发展后劲的做法。它最大的弊病就是“废医存药”——抛弃《内经》理论、忽视《伤寒论》学理而单纯地追求所谓“方证对应”，从根本上背离了张仲景著书的初衷。 可以想象，对于一些疑难病症的探索，如糖尿病、心脑血管疾病、肾病尿毒症、老年痴呆症、肝硬化腹水、还有乙肝、艾滋病、SARS、禽流感等传染病，如果不深入探讨伤寒学理的理论框架，不深悟“精究方术”“宿尚方术”的底蕴，不研究五运六气，不晓得神机气立，更不明了张仲景的时相辨证体系，仅仅局限于一个“方证对应”（我认为这是维持一般疗效的较低水平的循环），那么对上述顽症的攻关将无异于痴人说梦！ 中医的“辨证论治”（融学理、经验、思辨、悟性于一体）——只有实实在在地与《伤寒杂病论》理论体系紧密结合，才能具有持久的旺盛的生命力，进而逐一攻克包括肿瘤在内的疑难急危重症。 五 这两天重温《千金要方》，孙思邈在序言中开宗明义地讲了医道的传承：“夫清浊剖判，上下攸分，三才肇基，五行俶落，万物淳朴，无得而称。燧人氏出，观斗极以定方名，始有火化。伏羲氏作，因之而画八卦。立庖厨，滋味既兴。...... 大圣神农氏，悯黎元之多疾，遂尝百药以救疗之，犹未尽善。黄帝受命，创制九针，与方士岐伯、雷公之伦，备论经脉，旁通问难，详究义理，以为经论，故后世可得，依而畅焉。春秋之际，良医和缓。六国之时，则有扁鹊。汉有仓公、仲景，魏有华佗，皆探赜索隐，穷幽洞微。” 当今中医药文化在传承方面的衰落，加上片面追求市场效益的不良风气，足以引起我们的思考。必须深刻反思，摒弃浮华作风，静下心来扎扎实实重温经典，“精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”，实在是太必要了。
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发表于 2019/4/1 20:01:22
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