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国家中医药管理局关于加强中医理论传承创新的若干意见
国中医药科技发〔2016〕6号
时间：2016-03-03　来源：国家中医药管理局　

https://tieba.baidu.com/p/4748353140?red_tag=2037441819
　　各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，局各直属单位，北京中医药大学：
　　为加强中医（民族医）理论传承创新，更好地指导中医药临床和产业实践，提升中医药服务和创新能力，推动中医药学术进步和事业发展，根据《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》、《中医药创新发展规划纲要(2006-2020年)》和《中共中央国务院关于深化体制机制改革加快实施创新驱动发展战略的若干意见》精神，提出如下意见：
　　一、充分认识中医理论传承创新的重要性和紧迫性
　　（一）中医药学是中国医学科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。中医理论是中华民族在几千年生产生活实践和与疾病做斗争中逐步形成并不断丰富发展的，对人与自然、人体生命活动、健康与疾病规律性认识的医学知识体系，是中医养生保健、防病治病和产业研发的指导思想和实践指南，是中医药学的基础与核心。加强中医理论传承创新，对于促进中医理论实践应用，发挥中医药原创优势，提高我国科技自主创新能力，保障中医药学术和事业健康发展，加快建设创新型国家，促进健康中国建设具有重要意义。
　　（二）近年来，中医理论传承创新取得了一定成绩，为深化研究奠定了良好基础。然而，随着经济社会进步、现代科技的快速发展与健康需求的增加，中医理论发展面临严峻的挑战。一是中医理论传承不足，缺乏对中医理论原创优势的研究，核心理论现代诠释与现代科学基础薄弱，理论对临床的指导作用弱化。二是中医理论创新不足，临床应用不系统，难以满足人民群众日益增长的健康需要。三是经费投入和成果凝练不足，研究平台条件薄弱，专业化人才队伍作用有待发挥，缺乏稳定的传承创新团队，体制机制和政策环境亟待优化。
　　二、指导思想和基本原则
　　（一）指导思想。贯彻落实创新驱动发展战略，把理论传承创新放在中医药发展的先导与战略地位，遵循中医药自身发展特点和规律，加强前瞻性部署与顶层设计，稳步推进实施，以满足人民群众对中医药服务的需求为出发点，传承创新中医理论内涵，丰富和发展中医理论体系，提升创新驱动发展能力，有效指导临床和产业实践，推动中医药学术和事业可持续发展，在传承中创新发展，在创新发展中服务人民。
　　（二）基本原则。
　　——坚持传承与创新相结合。坚持中医药原创优势，强化继承发掘中医理论精髓，有效利用现代科学技术、成果和方法，创新、丰富和发展中医理论。
　　——坚持理论与实践相结合。遵循“实践、总结、再实践、再总结”的基本规律，基于临床实践传承创新中医理论，通过传承创新提升中医理论指导实践的能力。
　　——坚持主体发展与协同创新相结合。增强学术自信，坚持中医理论的主体性，鼓励多学科交叉，兼收并蓄、协同创新，不断丰富中医理论宝库。
　　——坚持政策引导与多元投入相结合。完善政策机制，扶持培育与需求导向有机结合，形成深入系统的传承创新中医理论新格局。
　　（三）发展目标。到2030年，通过实施相关专项工程与计划，系统深入发掘一批古代医家学术思想与理论精华，基本阐明一批中医核心理论的现代科学内涵，全面提升一批中医药防治有优势疾病的理论认识，建设一批中医理论重点研究室，培养一批中医理论学术带头人，形成传承、创新、丰富、发展中医理论新格局，全面提高中医理论水平和防病治病能力。
　　三、主要任务
　　（一）加强中医药古籍文献整理研究。加强中医药古籍文献整理研究与保护利用，制定完善中医药古籍文献整理研究规范，推进《中华医藏》整理编制，加强海外中医药古籍文献回归与孤本医籍整理，强化中医药古籍文献整理研究平台建设，发掘中医药古籍文献精华，丰富创新中医理论。
　　（二）加强中医理论传承研究。理清中医理论源流与框架，阐发理论内涵，规范理论表述，建立和完善概念明确、结构合理的中医理论体系。加强对传承脉络清晰、理论特色鲜明的古代医家的学术思想研究，深入研究中医对生命、健康与疾病认知理论，系统总结中医养生保健、防病治病理论精华，提升中医理论指导临床实践和产品研发的能力，切实传承中医生命观、健康观、疾病观和预防治疗观。
　　（三）加强中医理论实践创新。推进基于临床实践的中医理论升华和应用研究，结合实践中面临的新问题、新需求，提出新观点，总结新规律，丰富中医理论；结合临床研究、新药与产品研发，促进中医理论与不同创新领域间的衔接与转化；运用中医理论加互联网、大数据等现代信息技术，推进中医理论的广泛应用。
　　（四）加强中医理论内涵诠释。结合临床和产业实践，利用现代生命科学等多学科理论、技术与方法，开展中医核心理论的现代诠释研究，阐发中医理论科学基础，科学表述中医认识生命、防治疾病的内在规律。
　　（五）加强中医理论重点领域研究。开展治未病、养生、藏象、经络腧穴、气血津液、病因病机、诊法与辨证论治、治则治法等理论研究，中药药性、方剂配伍和方药作用机理研究，针灸等非药物疗法作用机理研究，重大疑难疾病和新发传染病等疾病证治规律和理论研究，中医医家学术思想及传承研究，中医理论相关基础性工作与共性实验技术研究，中医理论文化内涵研究等。
　　（六）加强中医理论传承创新方法探索。深刻理解中医理论构建模式和方法学特点，广泛吸纳和借鉴现代科学方法与技术，探索建立适合中医理论传承创新的新模式与新方法，逐步形成中医理论传承创新的方法学体系和评价体系。
　　四、保障措施
　　（一）加强组织领导。提高认识，将中医理论传承创新作为影响中医药学术与事业发展的重要任务来抓，加强领导，创新机制，发挥政府主导作用，成立相应的领导小组或机构，鼓励将中医理论传承创新纳入本地区、本单位发展规划，设立专项，在人、财、物方面给予倾斜支持，建立长期投入的保障机制。
　　（二）加强平台建设。建设一批中医理论重点研究室，鼓励有条件的中医机构设立中医理论研究室（所），形成一批国家和省级中医理论传承创新基地。加强多层次、全方位、高水平的国际合作；吸引国内外优秀专家参与中医理论传承创新，推进多学科合作和协同创新。
　　（三）加强队伍建设。将中医理论传承创新人才培养纳入国家中医药创新体系建设，并给予重点扶持，设立专门面向优秀中医理论传承创新的人才计划，以高等院校和科研院所为主体，紧密结合临床和产业实践，加强高层次人才培养和后备队伍建设，加强对中医理论传承创新学术带头人的培育，构建不同层次的人才体系，形成一支中医信念坚定、理论素养深厚、专业能力突出并且相对稳定的传承创新队伍。
　　（四）完善政策支撑。立足中医理论传承创新特点，改进相应的评价和激励机制，给予有力的政策导向，制定向中医理论专业人才倾斜的绩效、项目、经费和人事等管理办法，调动多学科研究中医理论的积极性，提倡学术平等和学术争鸣，营造风清气正的研究文化，构建宽松的学术氛围。
　　（五）创新运行机制。坚持政府支持中医理论传承创新的主导作用，强化高等院校和科研院所在知识创新中的主体地位，发挥临床机构和企业的协同创新作用，完善多元投入机制，促进医教研产协同创新，切实保障中医理论传承创新全面协调可持续发展。
　　                                                                                 国家中医药管理局
                                                                                                    2016年2月18日

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周仲瑛谈中医诊法技巧 周仲瑛中医内科学讲稿

发布时间：2013-10-26 来源：网络 作者：网络收集

原文地址：作者：编者按：今年6月，南京中医药大学周仲瑛教授被确定为我国世界非物质文化遗产项目——中医药项目中中医诊法的代表性传承人，该校于11月8日对周仲瑛教授在中医诊法方面的学术思想及临证经验进行了专题研讨。南京中医药大学中医内科急难症研究所所长郭立中教授作为周仲瑛教授学术思想传承人，多年来跟师周仲瑛教授，系统整理了周仲瑛教授的学术思想和诊疗经验。　　
　　1. 新手上路，重问轻望
　　周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊，生怕问有不周，遗漏重要线索，以至辨证有误而失治误治。这是由于初出茅庐，对脉诊“在心了了，指下难明”，对望、闻二诊也缺乏经验积累，总感到所望、所闻多大致相同，似乎“老虎吃天，无处下爪”，只有依靠详细问诊、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而为之，正是中医新手上路之通病。
　　从目前使用的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》来看，也将问诊列为该书开篇第一章，置于四诊之首，似乎问诊地位的抬升已渐成为目前中医界的共识。殊不知同一疾病，病人体质及耐受性不同，病人的感受各异，同一症状的叙述自然也难免有所差别；另外，病人的职业、受教程度及语言表达能力不一，同一病苦的表述也不尽相同；更何况病人提供的临床资料是否完全可靠，是否掺有“水分”，也不好尽知。所以，在中医诊法中能否将问诊做为四诊之首，实有进一步探讨的必要。
　　根据周老个人的体会，随着临证经验的不断积累，当功夫达到一定程度时，才能逐渐发觉望诊地重要性，这正是中医诊法中难以示人的重要技巧之一。从重问轻望，到先望后问，甚至于最后完全有把握望而不问，是中医临证功夫日臻成熟、炉火纯青的重要标志之一。
　　周老曾讲，病人病情的轻重，病证的寒热虚实，病位的表里上下，有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。病人的言语未必句句皆真，而病人的神色形态却往往难以造假。所以周老强调：“古人‘望而知之谓之神，’并将望诊置于四诊之首实寓有深意。”
　　现代科学也证实，人类获得的信息，90%是依靠视觉获取的，故望诊在收集患者辨证信息方面的重要性不言而喻。追溯先贤扁鹊望齐侯之色、仲景断仲宣四十而眉落，让人不能不惊叹中医望诊的神奇。《内经》有“面如漆柴者，心先死”，属绝症；《四诊抉微》曾说：“十指如杵，肺有病”；历代还有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中风，瘦人多劳嗽”等，皆为一望便知，问题是为医者能否处处留心，若熟视无睹，甚至视而不见，何能有裨于中医临证水平的提高？
　　中医如是，西医也同样如此。如尿毒症病人面色苍白，心衰、缺氧病人口唇紫绀，风心病二尖瓣狭窄两颧紫红，肝硬化病人出现蜘蛛痣、肝掌、颜面黧黑，以及甲亢、黏液性水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者等都有特殊的病容，也是一望便知。
2.“以神会神”，直透深心
　　医生与患者之间的信息交流，除了语言外，还需要心灵沟通，故望诊之中首重望神。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容，但能否一望便知，关键是医生要有犀利的目光，“以神会神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特别是对身心疾病、功能性疾病及亚健康状态的患者。
　　“以神会神”这种提法见于清代石寿棠《医原·望神须察神气论》，其曰：“望而知之谓之神，既称之曰神，必能以我之神，会彼之神。夫人之神气，栖于两目，而历乎百体，尤必统百体察之……人之神气，在有意无意之间流露最真，医者清心凝神，一会即觉，不宜过泥，泥则私意一起，医者与病者神气相混，反觉疑似，难以捉摸。此又以神会神之妙理也。”说明医者在望诊时，要在刚一接触病人的瞬间，病人还未注意(有意无意之间)时，静心凝神，明察秋毫，在非常短暂的时间内直视病人的目光，并通过心灵的窗户，直透病人内心深处，从而窥探并掌握病人内部病情变化的信息。因此，望诊时要求医者用神专一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自己的意识与病人的意识进行交会、交流、沟通，从而获得病人神的有无、衰旺，内心深处的忧伤、悲愤、思恋以及内部脏腑功能活动表现的真实情况等。
　　因为人为万物之灵，富有思想、感情，当病人发现医生在注视自己时，往往会表现拘谨，有所掩饰，影响其神的真实情况。而医生如果过于用意，进行长时间的观察，也往往容易产生主观想法，而影响了观察所得，反而不易作出正确的判断。所以，望神的最佳时机是医生刚一接触病人的瞬间，病人尚未注意、毫无拘谨、没有掩饰的时候，此时所表现的神气、内心深处的活动才最为可靠。
　　周老强调，这种“一会即觉”、“以神会神”的能力，是中医望诊的重要技巧之一，需要平时在临床和生活实践中不断加以训练才能逐步获得。
　　从《史记·扁鹊仓公列传》所载扁鹊能“视见垣一方人，以此视病，尽见五脏癥结，特以诊脉为名耳”来看，若能从“以神会神”、洞悉细微上不断加以训练，进而发展到能“尽见五脏癥结”的水平，则起死回生、“拯黎民于水火”，完全有可能如探囊取物，不费吹灰之力。
3.诊法之要，曰阴曰阳
　　《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《景岳全书·传忠录》也说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”中医四诊所察的内容虽不胜繁多，仅脉学、舌诊方面的专著汗牛充栋，但若要概括起来，其实只有“阴阳”二字。所以，掌握四诊内容的关键要抓阴阳，要善于从病人病情表现的相反、对立中去把握病情的阴阳、表里、寒热、虚实、标本等，从而为中医辨证用药提供第一手资料。
　　任何疾病的发生，其实都是人体阴阳失调的表现，“有诸内，必形诸外。”病人病性是寒、是热，病势属虚、属实，病位在表、在里，或在脏、在腑；病人是急性病容，还是慢性病容；危重病人是属内闭，还是外脱等，仅从望诊上就是截然不同，判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。闻、问、切三诊也同样如此。从闻诊来看，好言者为热，相反，懒言者为寒；言壮者为实，言微者则为虚。问诊方面，喜进热饮者为胃寒，喜进凉饮者则为胃热；腹痛喜按者为虚，腹痛拒按者则为实。浮脉主表，则沉脉自然主里；数脉主热，迟脉自然主寒；脉搏有力为实，无力自然为虚。为医者应善于从这种阴阳对立、正反不同的反复比较中不断提升自己的临床观察能力，见微知著，明察秋毫之末，这正是苦练中医四诊基本功的重要内容之一。
　　数千年来，中医在这方面积累了极为丰富的经验。如仅从望诊来说，《灵枢·五色篇》曰：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处”。清代名医汪宏结合自己的临证经验，在《望诊遵经》中进一步发挥为望浮沉辨病位之表里、察清浊辨病性之阴阳、观微甚辨邪正之虚实、视散抟辨病程之长短、别泽夭辨预后之吉凶等，都是从阴阳对立中去把握病情的变化。《灵枢·五色篇》还说：“色从外部走内部者，其病从外走内；其色从内走外者，其病从内走外。”可见，古人不但善于从阴阳对立中抓住四诊的要领，而且还特别重视从阴阳的转化中把握病情的进退，均值得我们在临床上高度重视。

  4.问有重点，针针见血

一般中医问诊都强调系统、全面、仔细，其实，周老认为没有必要像“十问歌”那样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律，从而在临床表现上有各自的特点，应抓住这些要害，问有重点，力争每句都能问在点子上，针针见血，才能有助于中医诊疗水平的不断提高。

　　（1）围绕辨证

　　辨证是中医论治的前提，故问有重点，首先应围绕辨证有目的地去问。如考虑病人是热证，就要问口渴吗？尿黄与否？大便干结吗？以求进一步确证。同时还要进一步问清是哪一脏的火热，如病人心烦易怒多为肝火偏旺，夜寐难眠多为心火上忧，易饥多食多为胃火炽盛等。

　　（2）紧扣主症

　　主症是病人就诊时的主要病苦，也是我们临证时首先要解决的主要矛盾，故问有重点，当紧扣主症，不能“脱题”、“跑题”。

　　如外感高热病人就要问恶寒不恶寒，有无汗出，发热的时间及特点等。若恶寒与发热同时出现，提示邪热在表；寒热往来，提示热郁卫气表里之间；壮热、潮热，但热不寒，为邪热在里，气分热盛；身热午后较高，迁延难解，身热不扬者，多属湿热郁蒸；发热昼减夜甚，提示邪热深伏营分。除此之外，还应进一步审查发热的伴随症状，如但热无汗，系风寒袭表，或里热兼感外寒；虽出汗，但汗出不畅，热随汗而减者，属湿热遏表；汗出蒸蒸，热不随汗而减者，为里热鸱张；汗随战栗而出，为邪热欲解或正气欲脱；渴欲引饮者多属里热炽盛；口渴咽干便燥者，提示热邪伤津；渴不欲饮多属湿热郁蒸；腹满胀痛，大便秘结或溏垢，提示燥热内结；伴神志或体表九窍出血，为营血热盛；兼见盗汗、颧红、手足心热等，表示热伤真阴。如是围绕主症，问有重点，才能区别不同的发热，从而直接为辨证用药提供依据。

　　（3）先发制人

　　根据病机发展、演变规律，推测该病可能出现那些兼夹证候，再进一步有目的地深入探问，如是可以掌握主动，先发制人，这是周老在多年临床实践中摸索出来的重要问诊技巧之一。

　　如遇到两胁胀满、胸闷腹胀、喜太息的肝郁病人，要想到气有余便是火，气郁随时可以化火，应进一步问清病人是否兼有心烦易怒、口干口苦、溲黄便秘等火热表现；还应进一步想到肝火还极易引动肝风，肝风既可以上冒巅顶，出现头晕目眩，还可以旁走四肢，出现肢体麻木、拘挛等，所以有进一步了解病人是否有头目、肢体方面症状的必要。与此同时，还要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土，出现纳差食少、脘腹胀满；还有一方面可能伤耗肾阴，甚至肝阳化风，出现头晕目眩，甚或中风等。如是则问有向导，洞微烛幽，分辨蛛丝马迹，则自有先见之明。正如喻嘉言所言：“大指一指独麻者，三年内定中风”，可见临证善问兼夹，甚至还可以预测疾病的发生。

5.脉不能轻，也不可玄

　　周老认为，诊脉既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些人认为就是一根桡动脉而已。西医认为甲亢、发热、严重贫血的病人可出现水冲脉，心包积液或心包炎时可出现奇脉，即吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。说明西医不但有诊脉的内容，而且也可以用来诊断疾病。中医诊脉的内容相当丰富，历经数千年的发展，已成为一门相对独立的学科，至今仍能有效地指导临床实践，更应引起我们的高度重视。

　　临床上，凡是病人脉弦滑有力而数，一般为痰火偏旺，多见于高血压、高血脂的病人。凡是结代脉，病人肯定就有心律不齐，正如《伤寒论》所说的“心动悸，脉结代”。濡脉在发热病人中出现，西医叫做相对缓脉，是诊断伤寒病的依据之一，中医认为湿热为患，多缠绵难愈。由于脉搏是受植物神经支配，不以人的意志为转移，所以它是人体内客观情况的真实反映，可以直接为中医辨证用药服务。

　　周老曾依靠诊脉，断定两例月经刚过4～5天的病人已经怀孕。其中一例是闭经，月经才来了一次，单靠诊脉就确定她已有喜，果然最后还生了一个男孩。这就是《素问·平人气象论》上说的“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”。周老体会，这种妊娠滑脉明显的，多见于体质壮实的女性，体质弱小的一般不明显。

　　东南大学某院士顾某某多脏衰，病实体虚，久病卧床，按理不应当出现弦大有力的脉，但病人却恰恰相反，属脉证相反。周老认为患者预后不好，故断病人将不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感伤，但也足证中医凭脉断病不无道理。

　　古人对诊脉不但高度重视，而且也特别考究。《伤寒论》开首第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”是先论脉而后论症，脉在症之先。《金匮要略》通篇的题目都是“辨某某病脉证并治”，《千金要方》在辨治脏腑病证时都是以“脉论第一”置于篇首，就不难看出古圣先贤对诊脉的重视。

　　单就浮脉而言，邪犯于表，气血奋起驱邪于外，故脉应之而浮。故有“浮脉为阳表病居”、“有一分浮脉就有一分表证”之说。换句话说，若病人头痛、恶寒，看起来很象表证，但若脉不浮，就很难说它是太阳表证，更不能用单纯发汗的方法进行治疗。相反，凡是病人有浮脉，说明人体气血充盈于表，因而不论是什么病，也不要管病程有多久，首先应考虑该病可能为表邪未解或者由于表邪不解引发的其他疾患。治疗自当因势利导，驱邪外出。缘此，周老以汗法为主，治疗过肾炎水肿、急性泻痢、黄疸型肝炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、类风湿性关节炎及荨麻疹等，皆有疗效，以致多年来一直想将这方面的经验写成“汗法的变通应用”一文。当然，浮脉也有不主表的时候，但那属于另一个问题。如脉象浮大而按之空虚的，或者尺部独不足的，往往见于戴阳虚烦假热之病人，与我们所言“如水漂木”之浮脉自然不同。浮脉如此，沉脉主里，数脉主热，迟脉主寒，脉搏有力属实，无力主虚，皆可类推.

6.外感重舌，杂病重脉

　　察舌与诊脉是中医四诊中最有特色的内容，二者常合参互用，以判断疾病的表、里、寒、热、虚、实，进退、吉凶、预后等，但周老从多年的临床实践中体会到，在外感急症方面，尤应重视验舌；在内伤杂病方面，则首当重视诊脉。

　　外感六淫及疫疠之气，虽脉也为之应，但舌质与舌苔的变化相对更快、更早、更为明显，因而对临床的指导意义更大。在这方面，温病学家为我们积累了极为丰富的经验。舌质方面，若温热犯于卫表，仅舌边尖红；若热邪由表入里，进入气分，则舌红；若由气入营，则舌绛；若由营入血，则舌质深绛。若舌苔由白变黄、由黄变灰、由灰变黑，则表示着热轻、热重、热极的不同变化。另外，温病察舌还应注意以手扪之，一则审其气之寒温，二则审其是否润泽，以察津液之荣枯。至于阴伤而致胃阴不足者，舌白而干；肾阴不足者，舌红而干。若外感初起，舌面涎多苔厚而舌质起裂纹，舌尖红者，属内有伏热而兼新感，宜先辛凉开透，继则以清内伏之热为主。

舌苔可以决定时病的治疗，而杂病的舌苔，在辨证论治过程中，有时只能起参考作用。比如消渴的病人而见腻苔，并不妨碍养阴润燥药的运用，但在用时要注意轻灵一些，避免过于滋腻，或者在清养之剂中稍加一些藿香、佩兰、白蔻、苍术、陈皮等，以资调理。若因见腻苔，而大量应用半夏、厚朴、草果、草蔻之类苦温燥湿就有失妥当，甚至反而加重病情。虚劳、肺痨的病人也同样如此。

　　对于内伤杂病，特别是久病缠身、高年体虚之人，舌脉相比，脉诊的意义更大。同时浮、中、沉三候中，沉候更为重要，更能反映人体内部的真实情况。如久病之人，面红，心烦，口渴喜饮，汗多，脉象却细弱无力，证似阴虚火旺，实属气阴两虚。既不能单纯作阴虚论治，更不能用一派苦寒泻火之剂，应重用甘温益气之品，使气阴渐复，逐步调治而愈。如不察脉象，但见阴虚火旺之象，便轻率地用滋阴泻火之剂，则气愈虚而阴更难复。非但无功，反而有过，可不慎诸！

7.疑难重症，莫忘诊腹

　　腹为阴海，内居脏腑，为水谷之乡、气血之源。十二经脉及冲、任、带、阴维、阴跷等经脉都与腹部有直接联系，可见，腹部为全身经脉循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又内通五脏六腑，为窥视脏腑之孔道。特别是腹部还有神阙、气海、关元等要穴，尤为候脾胃、肾元及冲任之气的要地。缘此，周老强调凡临床遇到病有疑难、症有危重的病人，莫忘诊腹。

　　古人认为，腹部犹如人身上的炉冶，包裹肠胃并消化食物，所以应长得又圆又长，又厚又坚。凡腹皮宽厚，为五谷丰盈之象，主寿；妇人凡腹皮宽大者，多子。反之，腹部塌陷，甚至如舟状者，多属脏腑薄弱、气血虚衰之像，古人有“腹皮着背，不出三年死”之说。

　　周老认为，凡临床上遇到疑似难决之证，注意及时诊腹，往往不难拨云见日，化难为易。如寒证的病人证据不足，犹豫难决之际，以腹诊求之，若腹部皮肤按之发凉者，则可断为寒证无疑。同时注意，若发凉而拒按者，则为寒实；若暖手按压觉舒适者，则为虚寒，可见腹诊还可以进一步区分寒证的虚实。与此同时，还可以提示寒证的病位。如脐下寒，多提示肾阳不足；脐周发凉，多为脾胃虚冷；脐上凉，多为心肺阳虚；两胁腹发凉，多为肝胆生发之气不足。

　　反之，对疑似热证的病人也同样可以如此。若腹部皮肤按之热或灼手者，则可断为热证无疑，若喜冷而拒按者，则为实热证。若脉候有热象，而腹候不热者，或自感手足热，按胸腹不热者，或初按觉热久按则减者，则为表热；若重按腹而其热灼手者为伏热；热不易去，初按不觉热，久按灼手者为湿遏热伏于内；初按热甚，久按热更甚者，是邪热炽盛在里等。

　　腹部不但为脏腑之宫城，同时还为气机升降出入之枢纽，“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。因此，周老强调对危急重症患者必须重视诊腹。如高热昏迷的病人，若迭用清热泻火、凉血解毒、化痰开窍之剂不效，若摸之腹部胀满硬痛，立即以大承气汤峻下，往往随着热毒下泄而神志立醒。此即“与其扬汤止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹诊，何以能转危为安，所以危急重症病人注意诊腹往往又有特殊的意义。若危重病人少腹冰冷者，为阳气欲绝，随时可能有生命危险；若治疗后脐下转温者，则为阳气回复，而系正胜邪却之吉兆。

8．四诊合参，万举万全

　　《难经·六十一难》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”由于望、闻、问、切是从不同角度收集临床信息，各有其独特的作用，不能互相取代，故周老认为，四诊合参并用，各有侧重，是中医诊病的优良传统，也是减少辨证失误，提高临床疗效的关键。

　　为医者虽对望诊或脉诊某一诊法有高深的造诣，功力老道，稀有难逢，但也不能以偏概全，忽视其他诊法，甚至以一诊代替四诊。正如《医门法律》所说：“望闻问切，医之不可缺一。”《四诊抉微》也说：“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。”仲圣在《伤寒论·自序》中也曾批评言：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参……，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”

　　疾病表现复杂多端，也只有四诊合参，知常达变，才能抓住疾病的本质。比如鼻流清涕，一般认为是外寒袭肺，可是《尤在泾医案》却有“咳甚夜间，肌热午后，此阴亏也；浊痰咳唾，鼻流清涕，是肺热也”的说法。单就鼻流清涕而言，外感风寒是其常，阴伤肺热是其变。若不结合病人有肺阴不足、肺热有余的其他见症，则焉能断此鼻流清涕为热从窍泻的临床表现？

　　古人将诊脉列于四诊之末，重在以脉合病，以便脉证互参、色脉相合，如是“有者求之，无者求之”，万举万全。周老常言，现代不少人只重从症辨证，不重辨脉，甚至动辄“舍脉从症”；反之，却有个别人只强调诊脉以断病，而忽略其他诊法，实为当代中医的一大憾事。

9.病案附录

　　（1）从望痰下手，开肺化饮疗臌胀

　　沈某，男，50岁。因发热，便下紫血而入院。

　　检查时脘下触有包块，但不痛，经治发热下血均瘥，而腹部日渐膨胀，渐至脐突，青筋暴露。经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效，住院半年有余，反复检查既非肝硬化腹水，也非肾病，难以明确辨病诊断。

　　当时天气日冷，见其伴有明显的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脉弦。周老重新辨证认为病人虽属血瘀气滞、肝脾两伤、水湿内停，但当前的病机主要为寒饮伏肺，肺气不宣，通调失司，乃迳取小青龙汤原方，温肺化饮，开上启下，意图通过开肺以利尿，化饮以消水。

　　药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退，经月痊愈。但亦未见小便明显增多，足证前人“治饮不在利小便，而在通阳化气”的论点，实为经验之谈。

9周仲瑛谈中医诊法技巧

　　（2）以望诊为主，化痰祛瘀治肥胖

　　杨某，男，46岁。1999年12月16日初诊。

　　患者高血脂、肥胖20余年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形体壅肿，体重已达103公斤。

　　刻诊：患者头额有包块隆起，面红油光，左侧头痛，困倦乏力，苔黄薄腻质暗紫，脉细滑数。证属痰瘀阻络，治当化痰祛瘀通络。

　　药用：熟大黄4g(后下)，炒莱菔子12g，生楂肉15g，泽兰15g，泽泻15g，荷叶15g，决明子15g，海藻15g，天仙藤15g，炒苍术10g，大腹皮15g，鬼箭羽15g，川芎10g，法半夏10g。

　　1月后来诊，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松软，困倦现象改善，面部充血偏淡，大便开始每日2～3次，拉出大量油脂，近逐渐好转，原有肩周炎也逐渐减轻，脉细缓，苔黄腻质暗红。治守前法再进，上方加制首乌12g，片姜黄10g。

　　3月后再诊，患者体重降至86kg，复查血脂已降至正常范围，腹壁明显缩小，肢体灵活，体力增加，已无不适。

按：中医向有胖人多痰之说。从患者大腹便便，形体壅肿，头额有包块隆起，辨其为痰浊内盛不难。然有形痰浊留内，阻滞脉络，血行不畅则瘀血易生，从患者头痛、舌暗紫，进而辨其为痰瘀阻络，则为一难也；从病人面红、苔黄、脉数，又进而辨为痰瘀化热，则为二难也；在辨痰、辨瘀、辨热的基础上，不被困倦乏力气虚之象所惑，据其苔腻、脉滑，而辨其为水谷不化精微，痰湿困脾，因实致虚，此为三难也。三难既破，对其治疗则如顺水扬帆。方中选法夏、苍术、莱菔子、荷叶、大腹皮、海藻、泽兰、泽泻运脾燥湿，化痰利水，执中央以运上下；加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通络，消积散结；大黄、决明子通降郁火，荡涤瘀热，推陈致新。如是痰浊化，陈莝除，瘀散热清，则肥胖消，血脂降，壅滞之症自除。

　　（3）通过深入问诊，温运脾阳疗心悸

　　范氏女性，心慌胸闷，心前区不适半年余，寐差多梦，胃脘胀痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂，并用西药均罔效。

　　分析患者虽以心悸胸闷为主症，但追查病史，发病前曾患暴注下泄，且便溏经久不愈。遂断为证属中阳虚馁，脾运失司，化源亏乏，子病及母，心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主，复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心，心脾合治，俾中阳得振，心脉通畅。

　　药服1周，竟然心悸能平，脘宇胀痛若失，便溏转实。

（4）结合腹诊，从结胸退肺炎高热

　　张某某，女，57岁。病经3天，因沐浴乘凉，而致恶寒，头痛，继则发热，无汗，肌肤如灼，入夜热盛则神志欠清，微有咳嗽，咳痰色黄，量少不爽，昨起又增左胸疼痛，咳则引痛尤甚，胸闷脘痞，时时呕恶痰涎，口苦，渴欲凉饮而不多，大便质干量少，舌苔淡黄白腻，上有黏沫，质暗红，脉小滑数。

　　检查：体温39.4℃，脉搏105次/分，急性病容，胸部左下七八肋间叩诊音浊，语颤增强，呼吸音减弱。胸透：左下肺见大片状模糊阴影，边缘不清。印象为肺部炎症，肺脓疡？查白细胞总数41，200/mm3，中性90％，淋巴10％。痰培养3次，均为非溶血性链球菌。

　　辨证论治：入院头两天，以风暑夹湿袭表，邪犯肺卫治疗。用新加香薷饮、桑菊饮加减，不效。第3日身热39.5℃汗出不解，热势不扬，时有恶风，咳嗽不著，左胸疼痛，胸闷，心烦，泛恶，呕吐多量痰沫黏水，脘部痞塞胀满，按之作痛，大便先后3次，干溏相杂，舌苔淡黄黏腻，底白，质暗红，脉细滑。据症分析，是属病邪由卫入气，从上传中，热郁胸膈，痰热中阻，湿食互结，肺胃同病，病理重点在于胃腑，表现结胸证候。治拟清宣郁热，化痰开结。取栀豉汤合小陷胸汤加味。

　　淡豆豉12g，姜黄连2.4g，全瓜蒌15g，川朴3g，光杏仁、炒枳实、黑山栀、炒莱菔子各9g，法半夏、广郁金、旋覆花（包煎）各6g，橘皮、姜竹茹各4.5g。

　　日服2帖，汗出遍体，胸部闷痛得减，咳嗽咳痰亦爽，但仍呕恶白色痰涎，大便4次干溏相杂，舌苔转为淡黄腻。翌日身热递降，午后正常，守原法续进，日服2帖。第5日胸痛消失，脘痞胀痛及呕恶均已，知饥思食，仅有微咳，痰白排出爽利，大便又行多量溏褐粪4次，苔腻化薄，原方去栀、豉，再服2天，诸症均平。查白细胞已趋正常。乃去莱菔子加冬瓜子继进，巩固3天，胸透复查正常而出院。

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实事求是，用了便知--读《周仲瑛实用中医内科学》有感

发表者：陈四清 1226人已读

                              

实事求是，用了便知

         ──读《周仲瑛实用中医内科学》有感

                                            陈四清  余燊   鞠艳秋

  

我（陈四清）自1999年有幸入周仲瑛教授门下，先后以博士、江苏省中医临床优秀人才、全国第四批名老中医药专家传承、全国第三批中医临床优秀人才等研修项目跟随其研习歧黄之术，至今竟已达16年之久，而这16年的跟师学习除了见证了周仲瑛教授的高尚医德之外，最让我顶礼膜拜的是他老人家的实事求是的治学精神。

　周老治学严谨，一生淡泊名利，一心研究歧黄之道，因此能不为世风所影响，坚持实事求是的科学态度。周老临床病历必如实记录病人真实四诊情况，复诊时如实记录服药后的临床效果，好亦录之，不好亦录之，决不虚假，歪曲事实。对我等门生也严格要求，所撰写论文、心得体会、个案小结强调必须是临床真实病案，有体会则写，无体会也不勉强凑数。无论是周老自己撰写的论著论文，还是学生总结的学术经验，所涉及到的临床病案，俱是周老门诊之真实病人，无一例虚假臆造。周老曾训诫曰：“臆造杜撰，不但浪费精力、时间，不能提高自己学识水平，而且还误导别人，其过大矣！”。

周老的实事求是治学精神同样体现在对学术著作的编撰上，而《周仲瑛实用中医内科学》这本书就是一部很好的代表作。

《周仲瑛实用中医内科学》这本书汇集了国医大师周仲瑛教授在中医内科学领域的主要临床经验和学术思想，我有幸直接参与了编写工作，多次聆听了周仲瑛和薛博瑜两位主编对编撰题例的剖析及总体编写思路的把控。多位在临床各科学有所成、经验丰富的周老的弟子们在周老的亲自指导下，数易其稿，历时3年才完成了这样一本巨著。而老先生毫无保留的传授给学生，学生又毫无保留的将老师的经验写了出来，实事求是，又是这本书真正的实用性存在的基础。

国医大师的功高促成了这本书的诞生，这和他的实事求是的做学问，精益求精的教学生有着密不可分的联系。

治病求本是临床医学的最高境界，求本不是针对表象，缓解痛苦，而是针对病因、病机，予以根除。求因论治是中、西医诊治疾病的常识，而在中医学这一独特理论体系中，则有更深的含义，确切地说，是审证求“机”，辨证论治。抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性，“求机”的过程，就是辨证的过程，如何求机，周老认为必须从临床实际出发，通过对临床现象的分析，总结、推理，判断病理本质。

有件事情非常深刻，足见周老的中医造诣之深。我在门诊诊治了一个28岁姓秦的男子，患者有乙肝病史，但肝功能一直正常，近一年来头昏头晕，周身乏力。患者进行过脑电图、脑血流图等检查，提示有轻度脑供血不足，在本院神经内科专家门诊，运用活血化瘀、熄风化痰等中药治疗半年，症状未见丝毫减轻，反而引起黄疸指数偏高，遂至肝病门诊找诊治。我见其舌苔厚腻，结合其有肝病，运用清热化湿的中药治疗前后共4次、时间长达一个月，患者黄疸指数虽正常了，但症状仍不见好转，我只好帮他挂了周老的专家号，让周老诊治。周老辨证为风痰上扰，清阳不展，予半夏白术天麻汤加葛根、姜黄、苦丁茶等，共14剂。当时我将信将疑，结果患者本周一上午到我门诊，他服了周老的药到7剂后，头昏头晕明显减轻，要求继续抄原方服用。

周老评价此事说：“实践是检验真理的唯一标准，这个病案要好好研究一下，究竟是什么原因，被我用药治好的？我的用药与你的用药，与前面医生的究竟有什么不一样？”此事一直记忆尤深，跟师多年有一句话非常深刻——“不是中医不行，而是我自己水平不行。”可能常人说这句话大家觉得夸夸其谈，可是一个学术大成者说出这样的话，让我对中医的道路更加坚信了，毅力也更大了，当然这也突出大师真的是实事求是做学问，他总能透过现象看本质，及常人所不能及，不含半点虚假。这本书涵盖了这一点，我辈人是幸运的，如能仔细加以阅读领悟，则我们的中医道路将更加顺畅。

其实，周老不仅对自己严于律己，对学生更是一视同仁，精益求精，要求甚高。他非常重视教学，跟周老学习的日子里，周老最强调只有长时间抄方才能领会中医思想以及辩证体系，必须随时搜集有效病案。这些病案涉及到各个科室，几乎全是疑难杂症，更重要的是当我在临床上再遇到相类似的病证时，我只要打开抄来的医案，依葫芦画瓢，有时就会收到明显疗效。学而不思则罔，不能老画瓢，对收集的病案还要及时进行整理分析，我几乎每月都要将整理的1-2则病案交给周老审阅，周老也十分乐于为我们分析剖解这些病案，他重视学生搜集的医案，并且时常讲解，重视学生书写的论文，并且时常修改，重视学生的点点滴滴。

授人以鱼，不若授人以渔，我跟周老学习多年，感觉虽然周老是祖传四代的中医，肯定有不少“祖传秘方”，这些“鱼”是要学习收集的，但中医药博大精深，不是几个祖传秘方就能解决问题的，跟师学习的最高境界应当是学习老师的学术思想，学习他的辨证论治方法，学习他的“道”比学习“术”更重要，更能触类旁通，举一反三，为解决疑难问题、复杂问题、未发生的问题提供方法与思路。凡跟随周老学习过的门生，无不叹服从周老处之所学并非几个经验方、特效药而已，而是一整套灵活的临床辨证方法。如周老认为消渴不止于阴虚燥热，还每多湿热、瘀热，而成“三热论”，验之临床，效验如响。周老认为瘀热相搏不止于外感热病，内伤杂病亦每多见，如瘀热发黄、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等而构成了“瘀热论”，我尝试将其清热凉血之法用于治疗痤疮、慢性荨麻疹、皮肤瘙痒等疾病，无不效若桴鼓。周老还创痰瘀同源学说，运用化痰祛瘀法治疗疑难杂症，屡起沉疴，令人叹服。周老更创“癌毒“学说，主张癌毒是肿瘤发生、发展、加重的根本原因，强调运用消癌攻邪法治疗肿瘤，祛邪即所以扶正，疗效明显，癌友奔走相告，求诊者日众。

薛博瑜教授是周老早年的博士研究生之一，为了继承和发扬光大周老的学术思想，他召集同门一起共同努力编写了这一本书。我们可能多次看到薛教授主编的教材，他本着实事求是，精益求精的精神在做周老做过的事、栽周老种过的树，以便让越来越多的后人可以乘凉。周老授人以渔，薛博瑜教授也在为下一辈授渔。

　　海阔任鱼跃，天高任鸟飞。我们因为有了牛顿，爱因斯坦这个大巨人，物理学才得以飞速发展，周仲瑛老先生，中医界的巨人，比常人站的更高，看的更远，我们可能不需要做太多的探索，相信奇迹，要慢慢坐下来欣赏他的几十年的悬壶济世的独特经验，也许你只用一年功力，就可能比得上他人的十年功力啊，等觉得看够了，自己也可以开个茅庐了，等觉得疑惑了，再继续坐下来看看，前途又是一片光明，渐渐的发现，这本书所言不虚，确实实用。

发表于：2015-10-01 10:27

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