方证是辨证的尖端,同时也是中医界的悲哀

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偶读《皇汉医学学术思想探究》，感到里面隐藏着一些东西，特节选一些供大家深思。

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秦汉时，中医学纳入了以阴阳五行为核心的思辨合理主义哲学，促使了医与巫的分离，并产生了朴素的中医理论，但随之而来的，则是思辨合理主义的滥用，尤其是程朱理学兴起后。金元四家及清代的叶天士等，俱有丰富的经验事实，以售其术，不得不牵引此说，故引《内》、《难》之文多断章取义；正因其为医不为理论所拘，故能有所创新，终成一家之言。至其末流，不得先事实后理论之要领，则想当然而曰：桑叶多络脉，禀霜秋之气，故善清肺络；以鼓皮之败，故能治臌胀；麻黄之处，不为雪覆，故能通阳；莲心倒悬，故能下济肾水；百合昼开夜合，故能治失眠，种种谬论，不胜枚举，陷此泥潭，不能自拔。建国后，我国中医界对中医屡加改良，力图恢复朴素的中医，非玄学的中医，并提出辨证论治以与西医的辨病论治相抗衡。近十几年来，思辨合理主义重新泛滥，辨证论治独处一尊，以致中医界很多人士空谈理论，泥于章句，论病则侃然挥霍，处病则茫然无措。古方派斥思辨合理主义为空说臆语，并朴素之中医理论亦弃之不用，由古方出发，专究方证与药能之事实。其所为亦甚极端矣，然正因其极端，故所入亦深焉。因此，笔者欲采其方证之论说，取其务实之精神，以期能为我国中医发展之鉴。

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《皇汉医学》出版前中外关于方证相对学说的研究概况方证相对，首见于《伤寒论》，诸如“桂枝证”、“柴胡证”；历代名医续有阐发，而对后世影响深且重者，则有孙，朱，柯，徐四大家。唐朝初年孙思邈因 “江南诸师秘仲景要方不传”，至其晚年方得《伤寒论》全本，以其“旧法方证，意义幽隐”，且“此之三方（桂枝汤，麻黄汤，青龙汤），凡疗伤寒不出之也；其柴胡等诸方，皆是吐下，发汗后不解之事，非是正对之法”，疗伤寒正对之方有三而变证繁杂，故以“方证同条，比类相附”之法重新编辑《伤寒论》，令“须有检讨，仓卒易知”，以应万变；所论虽较为粗糙，然开类方之先河，后世的朱肱、柯韵伯、徐灵胎、以及日本古方派大师吉益东洞、汤本求真俱受其影响。南宋朱肱将症与方同条，只是没有类方，但明确解释了方证相对的具体含义：“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也。”“须是将病对药，将药合病，乃可服之。”指出方证相对即是方药与症状的相应。及至清初，柯韵伯著《伤寒来苏集》，认为 “仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法”，“窃思仲景有太阳证，桂枝证，柴胡证等辞，乃综此义，以症名篇”，故始循仲景之例，方证相连（如泻心汤证、抵当汤证等），以30类统仲景百余方（如桂枝汤类方、麻黄汤类方），为系统类《伤寒》方的第一人，亦是系统以方名证的第一人。清朝中叶徐灵胎，承柯氏之余绪，著《伤寒论类方》，以12类统仲景113方，其书之精密更甚于《来苏集》；关于重“方证同条”而不重“类经”之因，其有言曰：伤寒“误治之后，变证错杂，必无循经现症之理”，仲景“当时著书，亦不过随症立方，本无一定之次序也”，故“不论从何经来，从何经去，而见症施治，与仲景之意，无不吻合，岂非至便之法乎”！关于类方之目的，在于综合参校，以明“病情、药性”，即由此而知方、药所对应之主症。综上所述，所谓“方证同条”，就是将方散诸证下，打破原书前论后方的格局，且把某方的所有条文汇集在一起；所谓“比类相附”，就是指将主药相同的方剂汇集在一起，如此，则相类之方汇为一编，证散诸方下。方证同条的原因是变证繁多，难以凭病辨治，亦难以依经辨治，不如方证相对来得简捷，方便；类方的目的是为了更好的把握方、药的主证以及区分类证，以便具体运用时方与证能精确地相应，达到丝丝入扣的程度，尽量减少误差。与徐灵胎几乎同时，日本的古方派大师吉益东洞总结前贤经验，也完成了一部划时代的巨著――《类聚方》，对日本的汉方医学产生了巨大的影响，如《皇汉医学》的方剂排列顺序即大抵遵循此书。这部书与《伤寒论类方》有许多类似之处，如力倡方证相对，曰：“夫医之处方也，随证以移，惟其于同也，万病一方，惟其于变也，一毒万方”，故此书本不“别病颁方”也；将证汇于方下，曰：“仲景之书，方之与证，其所载也，散在诸篇，如睹其证之全也，固非急索焉而所能得矣；今之于荟萃也，无有孑遗矣”；以类聚方，曰：“诸方以类就位，又以类之变，犹八卦之旋为六十有四乎！其慎斯术也以往，其方之用，与药之能，可得而言矣”；伤寒学术发展至此，正如《易•系辞》所说“天下同归而殊途，一致而百虑”，真英雄所见略同，中外圣贤，其揆一也。但是，二者有一个根本上的不同，徐灵胎说：“其方之精思妙用，又复一一注明，条分而缕析之，随以论中用此方之症，列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情，药性一目显然。”其方证相对是病机层次上的相应，关于方证为何相应，徐氏皆以《内经》之理求“其所以然之故”；而吉益东洞说：“昔者张氏之书，其散逸也久矣，晋太医令王叔和，集为之次……加以私言，武夫燕石，俄然收之，悲夫！乃今悉取其空言虚语也，臆说理义也，痛极删削”，将《伤寒论》，《金匮要略》中所有说理的内容全部删除，认为“素灵二书……六朝以降之书，与《伤寒杂病论》本不相关，于方证相应之理，“不论其所以然者”。其方证相对是方药与症状的直接对应，以经验、实验为基础，故吉益东洞又说：“凡其不试者，十有八方也，附之于后，以俟后世之君子，不敢空断矣，又不敢撰次矣。”

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皇汉医学》出版后中外关于方证相对学说的研究概况。章太炎说：“令仲景而在，其必曰，吾道东矣”；曹颍甫说：“汤本氏独抒卓见”，“其所撰著必有足以启导吾人研究之方法与趣味者”；余云岫说：“此书是中国旧医的救命符，大可助长反对新医之威势，大可当作拒敌医学革命军之利器”；陈存仁赴日考察，收集日本汉方医书93种，编撰而成《皇汉医学丛书》，于1937年出版；陆渊雷循此书体例作《伤寒论今释》，《金匮要略今释》，创“症候群”学说，影响深远；余无言受其影响，作《伤寒论新义》，《金匮要略新义》，析清《内经》与《伤寒》的关系；胡希恕“后得《皇汉医学》……于是朝夕研读，竟豁然开悟，而临床疗效从此则大为提高”，被日本汉方医学界誉为“中国具有独特理论体系的，著名的《伤寒论》研究者和经方家”；故本论六经之名，譬犹人之姓名，不可以表示其人之行为品性，热病之六经，亦不可以望文而释其义。”陆氏认为“大论精粹，在于症候方药”，反对以《内径》解释《伤寒论》，反对空谈玄理，重视实验， “金元以后医家，困守《内经》，莫能自拔，单词只义，奉为金科，驰骛空言，不验实效，其谬于科学者宜矣。”“乃知中医取戾之道，固在医经，不在经方。”无论张仲景《伤寒论》的六经，叶天士《温热论》的卫气营血，吴鞠通《温病条辨》的三焦，都是证候群的代名词，是他们根据长期临床经验，把错综复杂的症候，归纳成一簇一簇的证候群，并找出实验有效的治疗方药。胡希恕对《皇汉医学》汤本求真之论极为赞赏，不仅将方证相对付诸临床，认为 “辨方证是六经，八纲辨证的继续，它既是辨证的具体实施，也是辨证的基本功，因此，方证是辨证的尖端”；并且从理论上对方证相对的产生作了明确的阐述：“中医治病之所以辨证而不辨病，是与它的发展历史分不开的。为了证实方证相对是一与《内经》不同的、独特的理论体系，胡希恕的弟子冯世纶近年来多次撰文指出：《伤寒论》与《内经》辨治方法不同，为两个不同的理论体系，认为：“《内经》集古代哲学，医学理论之大成，其中阴阳、五行、六气对后世影响深远，不仅用其推衍疾病的生理、病理、治疗用药，而且用于推衍防病、养生等。由于六经辨证是根据症状反映来分析病情、病性的，所以《伤寒论》的辨证论治的实质：于患病人体一般的规律反映基础上，而适应整体，讲究疾病的通治方法。即《伤寒论》只是根据疾病所反映的症状治病，不再应用《内经》中的五行、六气推衍治病。”又经过大量的考证，梳理了《伤寒杂病论》的形成经过，认为：“张仲景是以《汤液》的方证为基础，批判地继承了史前的道家，医家的方证经验和八纲，五脏辨证理论，并且在弘扬八纲辨证，摒弃五脏五行辨证的基础上，加入了半表半里病位概念，创建了以八纲为基础的六经辨证理论，撰成了《伤寒杂病论》。”黄煌教授受日本汉方医学影响颇深。近年来致力于方证，尤其是药证的研究，成绩斐然。他认为仲景学说是中医的精华，方证相应是仲景学说的精华，如果要更好地把握方证相应，只能从药证相应入手。他从最简方、最大量方、加减方、类方四个角度探讨仲景用药规律，进而提出了桂枝体质、柴胡体质、黄芪体质、柴胡带、芍药足、附子脉、黄连舌等概念，将药与人的体质相对应，极大地丰富了中医的体质学说。

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国内对方证相对学说的研究概况略述建国50年来，国内致力于对证的本质的研究，近年来，探求证的本质的研究日益减少，而对方证相对的研究，却如火如荼，但都是以病机层次上的相应为归宿的。2006年度国家自然基金“中医药学几个关键科学问题的现代研究”项目招标指南中，“病证结合，方证相应”研究被列入重大研究计划，并将予以重点资助。这充分体现了国家对方证相对学说的重视，但其目的，是为了探求方证如何在病机层次上对应。如王永炎等人撰文指出：“方证相应体现了直接与间接对应关系，直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应，间接对应是方剂之理法与证候的理法（病机治法）相统一。方证相对的关键是主要的，关键的病机层面上的对应，方剂所治病证有一定的病机，证候所体现的病机应与方剂所针对的病机吻合，方能取得疗效。无论是直接对应，还是间接对应，实质都是强调了“理法方药的统一”。综上所述，王永炎院士等人论述的方证相对，与《伤寒论类方》的一脉相承，可以说是我国传统方证相应的继续，而贯穿整部《皇汉医学》的方证相对则是几乎抛却一切病机的方证相对（只采用八纲，以八纲释方证，所以说几乎），与此名同实异。

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日本对方证相对研究概况略述需要注意的是，日本汉方医在临床上把方与症直接对应，见症投方，不求其所以然，指的是不以阴阳、五行、脏腑、经络、气化、药味功效、升降浮沉、引经报使等作为理论基础而求其所以然，而是通过缜密的科学实验来探求其之所以相对的原理。如1961年间中喜雄认为，瘀血证中常见到的右胸胁苦满与左下腹硬结这种交叉症状，是由于肝脏浆液性炎症引起肝循环阻力增高，使门静脉高压，招致消化功能障碍，形成下腹部硬结。因此，临证进行腹诊，遣方勿忘柴胡是有其一定道理的。但是，汉方医认为方证相对的有效，不在于理论的指导，即使不能解释清楚其作用机制，只要方证丝丝相扣，就可以取得良好的效果。

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古方派重视腹诊亦在自然之中，汤本求真一一予以定义阐发。以之为诊治之基本，再参以脉应、舌证、外证，即可决定其治法，而确定其方剂，则腹证与方剂，恰如影之随形，不能离矣。”古方派将腹诊置于脉应、舌证、外证之上，良有以也。

病势病势即病性，乃指阴阳虚实而言，此四概念源于中国，其内涵亦与中国医学有着千丝万缕的联系，但阴阳非阴阳五行之阴阳，虚实亦非我国所泛指者，而是已经被赋予了特定的含义。汤本求真说：“阴阳之阴，即阴证之谓，是消极的或寒性之义，病势沉伏，难以发显，其脉多沉迟、沉弱、沉细、沉微而无力，其证多恶寒厥冷等；阳即阳证之谓，是积极的或热性之义，病势发扬，无不开显也，脉亦准之浮数、浮大、滑大、洪大而多发热也。”阴阳五行之阴阳，乃一对哲学范畴，所指者广，若夫阴证、阳证，只其一端耳；以此，东洞翁称己道为“疾医”，称论阴阳之造化者为“阴阳医”。

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东洞翁晚年方总结了仲景方之常用药五十四味，出版《药证》一书。关于《药证》之征，其义有二，一则证也，一则验也；以己试方之实践，考诸仲景之方证，而征验药之主证与兼治也。药证既明，则方证益明矣，而方之加减亦了然矣。汤本求真所言之药物“医治效用”大半本乎东洞翁，而完善之、阐明之。举二例以明之。东洞翁通过对使用石膏为主药的方剂的总结，再参以己之实验，定其主治为“烦渴也”，旁治“谵语、烦躁、身热”、“发狂、齿痛、头痛、咽痛”等。凡见上述“旁治”之证，而见“烦渴”者，皆可投以石膏。方膏主治既明，则木防己汤之主证于“喘满、心下痞坚、面色黧黑、其脉沉紧”，又加一“烦渴”矣，如此木防己汤证始定。然而汤本求真通过大量实践得出不必定见“烦渴”，而凡见“口干舌燥、小便赤浊”者，不拘苔之黄、白、厚、薄，皆能用之而其效得核焉。关于其药理，则东洞不言，而汤本亦曰难明。

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胡希恕以八纲释六经，说：“方证是辨证的尖端”，方证对应虽然得到多数人的认可，并被认为是当前经方派的权威、突破和荣耀，但这恰恰说明了中医界仅仅停留在“表”的层面，病机药理的本质并不清晰明了，所以才有“这充分体现了国家对方证相对学说的重视，但其目的，是为了探求方证如何在病机层次上对应。”张仲景说的“见病知源”仍离现实很遥远，这不得不说是中医界的悲哀。

一个人的村庄

有道理，辨方证发扬了经方的特长，疗效可靠，但在认识病机病理是个短板，有待研究。