严重气短病例一例

达夫

希望高人指点一二。

患者，男，76岁，主诉气短半年，加重三个月。患者素体健康，虽年岁已大，但身体状况很好，嗜烟酒，有慢性气管炎，但不甚；去年9月因其女婿意外死亡，打击很大，然后出现气短，乏力等症，而且逐渐加重。前一个月，因大便干燥，上午服用牛黄解毒片10余片（患者有习惯性便秘，经常服用下火药，而且量大），下午去厕所解便，突发气短胸闷眩晕全身无力等症而晕厥，即送医院住院抢救治疗。住院20多天，效果不显。刻诊：静坐时面无病色，谈笑自如，动则气短，自觉气不够用，须张口呼吸似喘，甚则晚上休息被子偏移，动手拉动被子之后，也引发气短，平静20来分钟自行恢复，同时伴有出汗疲乏；偶尔胸闷，无头晕头痛，口干，稍咳嗽。舌象：舌质淡红稍胖，苔薄白，脉象：活动之后，脉左右弦滑有力而急数，偶有停顿，寸关稍浮大（左右），休息之后，脉弦滑迟缓，单按总按沉取浮取皆有力，寸关稍浮大。（住院期间医生要求按起搏器，病人没有接受，病例没有带回，所以医院诊断治疗不祥）
本人诊察之后，难以定夺，初步按大气下陷，心阳不振试治。处方有：黄芪20柴胡10桂枝10甘草10丹参30乳香10没药10当归10黄芩10麦冬20五味子6党参15生山芋肉30生龙牡各30。2剂。
（因时间关系，病例分析后附）

达夫

对于该病的诊断思路，从脉象来看，只有静时出现迟缓脉，其他弦滑有利都为实证之脉，不太符合大气下陷之脉，但病人虽素来体健，但气短乏力动则更甚已多日了，实属虚症，其因为年事已高，突受打击，悲伤抑郁，寝食不安，而导致元气亏耗，大气不足，从服牛黄解毒片出现的情况来看，可以作证；至于脉实，由于习惯性便秘而治府气不通而然；故舍脉从症。以升陷汤加味。

乡村医生

高年气短,"气不够用"者,吸气难也.此为肾不纳气，李可“破格救心”加黑锡丹！

达夫

[b]服药头一煎，即感胸膈渐通，自诉有气流在胸膈胃肠窜动，然后心胸憋闷好转，感觉舒服，次日大便较爽（一直大便秘结），咳嗽减轻，咳谈较利（一直咳谈不利，咳嗽之时，若痰咳不出，胸憋较甚，咳出痰方舒），动则气短稍有改善，但不明显。继前方加芡实15茯苓20两剂。
补充病史：
1大便秘结，小便正常。
2手脚温而不凉，下肢小腿和脚轻微浮肿（内侧）两年。
3平素咳嗽不甚，有痰难咳；
4虽然高龄，但房事较频（据说不次于年轻人）
疑惑思维：
脉象依然弦实有力，甚至有弦硬弹指之感（血压一直正常），没有结代；
1真气外泄之象？（张锡纯有这方面的论述）
2大气不足奋力推动之象？
等……
继续观察中……
      
第二次服药反应如下：今晨来诊，精神很好，自诉服药感觉很好，一付和一付效果不一样，咳嗽胸闷明显改善，咳痰减少，大便正常，精力增强，特别是动则气短也有明显的改善，能适当干些以前不能干的家务，脉象也有变化，静时仍然弦滑缓略迟，左右脉寸关稍大，尺小沉弦，但弦硬弹指之象已不明显，变为柔和；效不更方，即前方加大黄芪用量，变为30克，又加生山药20枸杞20。三剂。继续观察……
体会：本人临床，以辨脉为主，此病人脉象弦滑有力弹指，仅有迟脉为阴脉，其他征候也多为实证之象（如便秘咳嗽等），唯胸闷气短，动辄更甚，伴汗出乏力为大气不足之之症，虚实夹杂，病似有危象，若以化痰通痹之法，如果大气不足，则凶危立现，降逆之法也不敢用；如果以气逆而治（寸关大尺小），又恐补气升阳助其病势，本人粗工，难以定夺，故发贴于网上以求助。现在来看，此病人病理有两个特点：1大气不足存在，可能与年高房劳过度，极悲伤抑郁寝食难安等有关；2冲气胃肝之气上逆有关，因年高房劳伤精，再者情绪问题，引发虚阳夹杂诸气上逆，咳嗽痰不利大便秘结胸膈满闷都与此有关，现在考虑脉弦硬弹指与精伤气逆有密切关系，故在治法上即补胸中大气，仿张锡纯升陷理郁汤，又重视平降逆气，升麻桔梗不敢用，而用桂枝柴胡；此次加用山药枸杞加重补阴之力。看来两法并用不悖。

志行

总体印象患者高年伤精耗气，胸阳不运，大气不转，痰饮内停于胸中。
“温阳通痹为首务”是对，不过还应注意加强补气以助大气运转。大气充足，运转不休，邪自难存。
观楼主十三诊加黄芪后，十四诊患者  “评价服这两副药要比上六副药感觉要好” 可证。
还可仿姜桂汤之意加大干姜、桂枝药量，以温胸中而加强化饮之力。所谓 离照当空阴霾自散。
另外，高年精亏于下，脉寸关大尺小，补气升其中需防阳气脱于上， “生山芋肉  生龙牡  五味子”，暂不可去，五味子还可加量。
浅见如此，仅供参考！

达夫

非常感谢先生指点。从本病例治疗体会，热药一过，热痰就凝结，就会重复“痰阻胸闷气喘”，发作之时有种“窒息”感；昨晚又有这种情况发生，只不过非常轻微，这也是很难解决的问题。所以我再上方也就加重了清热化痰的力度。

志行

呵呵，达夫兄又客气了！
观兄台所述似乎现在泥于饮寒痰热之说而不知变。
痰本阴邪，随体而变。
“脉左右弦缓，寸关不大，舌淡红苔薄，舌质瘀斑稍有减轻，口不干不渴”并不见热象。
愚见患者“痰阻胸闷气喘”实乃阳气不足，不能温运所致。观其多在夜间或活动后加重，白昼或静养后减轻可知。盖劳则耗气，夜间阳气不行阴气盛之故。
还请兄台多看此坛7224162先生帖子和郑钦安医书，自可明了。
浅见如上仅供参考！

对兄台负责勤学精神表示敬意！

医医金针

查色按脉,先别阴阳,谨熟阴阳,勿与众谋.
是证高年气亏,右路阴霾上僭,上阳不能下收,治疗可从力扶中宫,温润大便始.
大气这一概念,浅了点,锡纯之升陷汤,有脉沉迟微弱为使用依据,其芪主入肺胃益卫气,柴左疏右降,推陈至新,葛条畅阳明,升麻手阳明升,至足阳明降,桔梗虽为舟楫,但船重下压,苦泄肺气,全走右路气分,以期枢转,
脉...左寸不同于右寸,左关不同于右关,左尺不同于右尺,何以概论.弦为阴脉,滑为阴有余而阳不衰,大为不收或有碍,弦硬已无土之缓.水之润,阴脉.
方剂太杂,体现意图不清,还有拌手拌脚几味,学中先靠经方,再加味.

达夫

2006-6-8十五诊：今天病人来诊，精神很好，静坐之时呼吸平稳，自觉身体气力增强，夜寐也较安稳，晨起稍稍口干，小便正常，昨日没有大便，有痰易咯，舌脉如前，左脉略虚；从症状来看，改善明显，脉象和治疗前相比，从脉数脉势脉形都有了显著的改变。继用前方2剂。

达夫

非常感谢二位先生的的精彩点拨，本人虽为中医，临床多年，但毕竟资质愚钝，学艺不精，故而希望先生继续关注指点。不胜感谢。