温经汤

建兴综合门诊部

   [组成用法]
       吴茱萸6～10g、当归10～12g、芍药10～12g、川芎6～10g、麦门冬15～20g、半夏10～15g、人参10～15g、阿胶10～15g、桂枝10～12g、丹皮10～12g、生姜6～10g、甘草3～6g。水煎二次，温服，每日二次。
       [方证]
       1．月经不调、血色暗淡或有血块。
       2．自觉手足心热而又恶风、自汗，午后有发热感，或有头痛、恶心。
       3．腹壁薄而无力，小腹部拘急、疼痛或腹胀感。
       4．口唇干燥，舌质暗淡，脉涩。
       [现代应用]
       1．妇科疾病如功能性子宫出血、子宫发育不全、子宫内膜增殖、子宫内膜异位症，子宫肌瘤、痛经、闭经等以月经异常为特征的疾病多见本方证；更年期综合症、卵巢囊肿、不孕症、习惯性流产、附件炎、胎动不安、老年性阴道炎、外阴瘙痒症、输卵管不通等妇产科疾病也有陡用的机会。
       2．男科疾病如阳痿、精少不育症、睾丸冷痛、前列腺增生、副睾炎，精液不液化症也一样可以参考使用。
       3．其他疾病如疝气、血吸虫性肝病、湿疹、手掌角化症、冠心病、坐骨神经痛、类风湿性关节炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎等。
       [经验参考]
       温经汤是中医妇科的一张调经良方，后世多用于月经病。如《备急千金要方》载“治崩中下血，出血一斛，服之即断，或月经来过多，或过期不来”。《古方药囊》记载了温经汤的运用范围：妇人腹胀，手足发热，唇燥或裂者；或因下利数日不止者；或有月经不凋，或闭经，或月经量过多者；或因寒症久不妊娠者；寒症头痛，月经不调者．皆宜。因此，温经汤的“温”当理解为“和”，足—张温和经水的方子。大塚敬节治疗一35岁妇女，形瘦贫血。主诉鼻塞、头痛。曾流产一次，其后不孕。手掌干而粗糙，擦之沙沙作响，皮变厚而表皮剥落．其处有烦热。月经不调，无带下。大便一日两行，略有下利感，小便频。左腹直肌硬，且有压痛。口唇干。与温经汤，服用七日鼻塞有好转，手掌见润。冉服七日，鼻塞、头痛、手掌皲裂基本痊愈。经期嗜睡亦消失。据说体重增加2千克。希望有子，至得子而用药中止（《汉方诊疗三十年》）。矢数道明治一26岁女子。结婚二年未孕，据基础体温表判断为无排卵。患者每年仅行经3次，月经量极少。在1年半前开始发生双手指端粗糙，裂口而疼痛，常全身冷而手心、足心及口唇发烧。诊后给予温经汤，服药后首见指端粗糙好转，发烧感消失。继服5月后，指端之指纹完全恢复正常。1年后妊娠，产一健康女婴（《汉方辨证治疗学》）。王占玺治疗李某，女，51岁。患月经淋漓不断已有月余，少腹疼痛较重，漏下血块，并伴上腹痛，饮食不佳，腹胀满不适。切脉弦细，左关尺较弱，舌胖黯淡，苔薄白，上腹部有压痛，肝在剑突下三指，此患者素有肝郁脾虚疾患，血瘀气滞，血不循经，故致漏下不止。治疗应先救急，遂投温经汤加减：吴茱萸6g，丹皮12g，半夏10g，阿胶10g，麦冬10g，炮姜10g，太子参12g，当归10g，白芍10g，川芎6g，香附10g，小蓟30g，甘草6g。服药2剂后月经已净，腹胀痛亦减，纳增。又投以清肝健脾之剂而愈（《张仲景药法研究》）。从这些医案可以看出本方主治月经异常以及由此造成的不孕症，同时对于皮肤营养障碍所造成的粗糙状态也有改善作用。因此，除了用于妇科病外还可治疗湿疹、手掌角化症等皮肤病。
       本方是经方中的大方子，从方剂的组成来看，不难发现有桂枝汤、麦门冬汤、胶艾汤、桂枝茯苓丸、吴茱萸汤、炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤的痕迹。可以认为本方是山这些方剂相合并化裁而来．基于此，我们町以通过这些方剂的方证来加深对本方证的理解。比如，本方证的瘀血证可以看作桂枝茯苓丸证之轻者，故去桃仁；月水过多，此胶艾汤证也；“唇口干燥”乃麦门冬汤证也；“妇人少腹寒，久不受胎”此又是“内有久寒”的当归四逆加吴茱萸生姜汤证；并由此推测出其人当脉细欲绝，至少脉象不会很充实。从炙甘草汤证来理解，则其人当瘦弱可知；“病下利数十口不止”，有人认为应当是下血而不足下利。但若为下血，则方后所言“兼取崩中去血，或月水来过多”这句话岂不是多余之言?这也不符合仲景惜墨如金的写作风格。其实，下利不止也并不为错，吴茱萸汤即可治疗下利。以方测证，病人还可以出现一些或然证，如吴茱萸汤证的头痛，当归四逆汤证的冻疮等。现代药理研究表明：温经汤可作用于下丘脑，促进促性腺素释放激素的分泌，具有调节性激素、改善子宫及周围组织的生理效应、促进新陈代谢等药理作用。张绍舜以本方治疗子宫发育不良引起的不孕症（新中医，1988；12：33），也说明子宫是本方作用的重要靶器官。不过，再结合上述治验中对手指皮肤粗糙、皲裂的治疗效果来看，说明本方对末梢循环有改善作用，从而说明其血液调节作用是全身性的。对于妇科应当是通过促进全身血液循环来间接改善子宫新陈代谢的，激素调节的参与又使得血液循环对子宫具有选择性和趋向性。同样也可以改善肠道循环状态促进病灶的修复而治疗下利。本方的作用机理是多靶点的，不止作用于循环系统和内分泌系统，对于造血系统、凝血和抗凝系统的调节作用也是不容忽视的环节。
       使用本方要注意以下几个方面。一是把握体质。其人形瘦面色白，营养状况不佳，多见贫血貌，平素怕冷，大便溏，尿频而清长，皮肤粗糙或皲裂，或肌肤甲错，或面部黄褐斑，毛发易于脱落或无光泽，手足多凉，脉象细而无力，舌体多胖大，舌质嫩，边多有齿痕。二是本方证有手足烦热、口唇干燥、暮即发热等瘀血证，不可误认作热证。三是辨别腹证。本方腹证当有腹满，腹直肌紧张而腹壁按之软而无力的特点。似乎类似于桂枝汤证的“灯笼腹”。腹虽胀满却无包块可及，总体来看当属于虚弱性的腹证。四是灵活调整方中药物的剂量。血虚明显者，加大当归、白芍、阿胶的用量；瘀血甚者，加大川芎、丹皮用量；寒症明显者，加大吴茱萸、桂枝、生姜用量。刘渡舟根据临床经验，提出凡用温经汤，必须重用麦冬以滋肺胃之津液、又能通心肺而养营血，同时还能监制吴茱萸、桂枝等温燥而避免耗阴，可以减少服药后引起的头晕、咽干、心烦等副作用（刘渡舟主编《经方临症指南》）。温经汤的加味药多为香附、艾叶、熟地、桃仁等。五是本方应用范围广泛，但不是包治一切妇科病的通治方。其证以寒证和血瘀证为辨证要点，出现发热时要与丹栀逍遥散证相鉴别。后者的体质状态比较好，而且情志因素所占的成分比较大，其证下血多鲜红或紫红，质地多粘稠。膈下逐瘀汤证也可见到血瘀证表现，但其寒象则不及本方证。
       [原文点睛]
       问曰：妇人年五十所，病下利敷十日不止，暮即发热，少腹里急，肢满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰：此病属带下。何以故?曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥，故知之。 当以温经汤主之。（《金匮要略》第；二十二篇第九条）
       吴莱萸三两、当归二两、芎劳二两、芍药二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、牡丹皮（去心）二两、甘草二两、半夏半升、麦门冬一升（去心）。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。 亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
       [注论精选]
       程云来：妇人有瘀血，当用前证下瘀血汤，今妇人年五十，当天癸竭之时，又非下药所宜，故以温药治之，以血得温即行也。经寒者温以茱萸姜桂，血虚者益以芍药归芎，气虚者补以人参甘草，血枯者润以阿胶麦冬，半夏用以止带下，牡丹用以逐坚癥。 十二味为养血温经之剂，则瘀血自行，而新血自生矣。故亦主不孕崩中，而凋月水（《金匮要略直解》）。
       吴谦等：妇人年已五十，冲任皆虚，天癸当竭，地道不通矣。今下血数十日不止，宿瘀下也。五心烦热，阴血虚也；唇口干燥，冲任血伤，不上荣也；少腹急满，胞中有寒，瘀不行也。此皆曾经半产崩中，新血难生，瘀血未尽，风寒客于胞中，为带下，为崩中，为经水愆期，为胞寒不孕。均用温经汤主之者，以此方生新去瘀，暖子宫补冲任也（《医宗金鉴》）。
       尤在泾：妇人年五十所，天癸已断而病下利，似非因经所致矣，不知少腹旧有积血，欲行而未得遽行，欲止而不能竟止，于是下利窘急，至数十日不止。暮即发热者，血结在阴，阳气至暮不得人于阴，而反浮于外也。少腹里急腹满者，血积不行，亦阴寒在下也。手掌烦热，病在阴，掌亦阴也。唇口干燥，血内瘀者不外荣也，此为瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。吴茱萸、桂枝、丹皮人血散寒而行其瘀，芎、归、芍药、麦冬、阿胶以生新血，人参、甘草、姜、夏以正脾气，盖瘀久者荣必衰，下多者脾必伤也（《金匮要略心典》）。