大师风范：刘渡舟讲痰饮病(中医课堂竟如此精彩)

雪山来客

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大师风范：刘渡舟讲痰饮病(中医课堂竟如此精彩)2017-04-13 中医书友会

                               
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中医书友会第1303期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：刘渡舟老在本文中不仅仅是讲痰饮病，更是讲他学中医、用中医的经历、故事、心得。其中的小青龙汤、泽泻汤、木防己汤的医案都很有意思。（编辑/李彦洁）

                               
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刘渡舟讲痰饮病

作者/刘渡舟

痰饮咳喘，是最令人害怕的疾病，不好治。关于痰饮咳嗽，在《素问•咳论》篇就已经说到了，但不系统，也不丰富。到了后汉时期，张仲景的《金匮要略》对其进行了详细论述。

书中讲“四饮”“五水”“痰涎”。“四饮”是指“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”；“五水”是“水在心”“水在肺”“水在脾”“水在肝”“水在肾”。然后，又强调了三个，一个是留饮，一个是伏饮，一个是支饮，这样就系统了。

从部位而言，是“四饮”；从脏腑而言，是“五水”；从特殊性而言，有留饮，有伏饮。

由此可见，中国医药学历史悠久，博大精深。这些都是很了不起的贡献，很值得我们骄傲。

同志们，你们是学中医的。对中医这门学术，这门文化，你怎么理解呢？对它的学说，你怎么认识呢？

有一些宝贝，价值连城，不认识它，但也不许丢弃它。中国人应该认识到自己的祖国是一个文明古国，文化历史悠久的国家。

美国的总统，以前我哪有见过呀？见到中国人，这位总统做什么呢？他很客气，就说：“中国是文明的古国，文明在世界是领先的，都是传统的。”大家要明白，我们是中国人，黄帝祖先开创的文明很了不起。

在这个方面，你得要讲，你要发扬光大呀！不要等到成为不肖子孙了，又反过来骂自己，那对吗？不懂得中国文化，你拿本书看看，都是古时候写的，谁写的？为什么写？得看一看。

我们从中医学的四部经典著作，以及其他历史时期的著作来看，是有很多创造性的东西和很多发明的。多到什么程度呢？打一个比喻，像海浪，后浪推前浪，一直在不断前进，敲打的还不总是一个地方，而是很多的地方。海浪源源不断涌上来，敲打沙滩的活动永不停息。

雪山来客

有一次，我在大学里，我们一个副院长就跟我说：“今天有加拿大的学者到学校来，请你接待一下。”我说：“可以，我接待。院长也在，那我就当一个秘书。他要是问到中医的问题，我就解答一下，主持一下。”

这个加拿大人来了，也就是四十多岁，不到五十。他和我这么一谈，就问到了《内经》。不谈别的，就谈《内经》。谈《内经》，谈什么呢？经脉、经筋、经别。

我们讲针灸就讲经脉，很少有人涉及经筋、经别。“手太阴肺中焦生，下络大肠出贲门，上鬲属肺从肺系，系横出腋臑中行，肘臂寸口生鱼际。肺胀膨膨缺盆痛，两手交瞀为臂厥，所生病者为气嗽，喘咳烦心胸满结，臑臂之外前廉痛。小便频数掌中热，气虚肩背痛而寒，气盛亦疼风汗出，欠伸少气不足息，遗失无度溺色赤。”

讲经筋、经别的就比较少了。可是，事情总有一个巧合，我们那个时候带领了一个科学研究，科学研究就是注重一个题材，那个题材就是经络。经络部分交给我了，这个我熟悉。经络里面就包括了经筋、经别、经穴这些内容。

那几天，我正在写这个资料，并不陌生，就回答了，然后就问他：“先生，你为什么要研究这样一个古老的医学课题呢？”他说：“我是学针灸的，我们加拿大没有针灸这个东西。”加拿大人在学经筋、经别，在学经络，这是实实在在的事。后来，我就跟院长汇报了，我说多亏我是做这门科研，要不还真答不上来，这可真是凑巧。

一个外国人研究中国文化，说明中国文化有值得人家学习的地方，有独特的地方，有吸引人的地方，有实用的地方。你看现在有一些外国朋友会说中国话，他们学京剧，甚至演京剧，惟妙惟肖，也有学相声的，为什么呀？他们对我们的文化憧憬。

我们都是聪明人，应该想得到为什么会这样？因为他们重视中国文化，外国没有这些东西。这样来看，我们都是中医人，不要觉得自愧不如，抬不起头来，谈到中医就唉声叹气。

中医是宝，古老文明是最昌盛的，应当扬眉吐气，是不是这个道理啊？应当发扬光大。学中医不要怕难，怕什么呢？怕懒。一天干吗呢？不读书，也不学习，对于前贤留下来的宝贵遗产，也不去继承发扬，这是不行的。懒，不重视，听之任之，随大流，这是不行的。

最重要的是，你们要树立这样一个信念，对中医药的事业要有信心，要有决心，要去研究，要去学习。说到中医的学习，我那个时候没有中医的课堂，都是老师带徒弟。老师每天就说：“你从这个地方，念到那个地方。”哪有什么玩啊！这个得念啊！你到时候得背书啊！你不背下来，一事无成。你一不认真，老师就说：“你学不学中医啊？你回家吧，让你父亲领回去。你不听话，不念书，能学中医吗？你得劳动，不能一天吃喝玩，就过完了一天。”

你想有学问，出口成章，《神农本草经》《黄帝内经》都能背下来，那是硬功夫，得学啊！练啊！不学能行吗？再加上方歌。《伤寒论》的397条、113方，都得背下来。我今天语重心长，跟诸位同道讲，回去要苦练，要读书，要学习，始终都不要忘了学习。

孔子的《论语》说：“学而时习之，不亦乐乎！”你得要学，你那不是生下来就有本事。要学习，首先得建立坚强的信念，相信中医是伟大的、科学的。大家要瞪起眼睛来读书，读《伤寒论》，读《金匮要略》，读《神农本草经》，读《温病条辨》，下苦功，闭门苦读，出来以后，你再看一看，那就不同了，成绩就高了，学问就深厚了，看病的本事就大了。这个一点也掺不了假，叫实事求是。

青山常在，绿水长流，他日相会，后会有期。等我再跟主人见面，学问上去了，本事上去了，行了，那多高兴。

雪山来客

我今天讲的是咳嗽。这是一个常见病、多发病。咳嗽有时候难治，“外科不治癣，内科不治喘”。中医在临床上治咳喘，那还是有办法的，有特长的。有什么特长呢？还是有效。找医生看一看，吃一下止咳平喘的汤药，就治好了。

最有效的，最知名的就是小青龙汤。《伤寒论》中有大青龙汤、小青龙汤。小青龙汤治疗寒饮，“伤寒表不解，心下有水气”。水气上射犯肺，出现了咳喘等症状，治疗就用小青龙汤。

小青龙汤的效果特别好，晚上咳喘，躺不下，“咳逆倚息不得卧”，你就得用小青龙汤。这个方子在医学界，尤其在中医学界是享有盛名的。

不过，小青龙汤这个方子有利也有弊。有什么弊病呢？这个方子发散太过，比如麻黄配细辛，拔肾根，发肾气，动冲气。

因此，《金匮要略》用了好几个条文，来说明吃了小青龙汤以后的种种变化，包括不良反应等。《伤寒论》和《金匮要略》是姊妹篇。《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”，对于小青龙汤的禁忌证却不如大青龙那样说得具体。根据这样一个情况，我首先得介绍小青龙汤的证候与弊端，不至于在临床上捅娄子，发生误治伤人的问题。

老年人易发寒喘，用小青龙汤的机会就多。这个特别值得注意。老年人本身的心肾阳气就不足。心脏和肾脏俱属少阴，足少阴是肾经，手少阴是心经，要是误用了小青龙汤，有时候出问题，就出现心肾的阳气虚衰问题。

我有一个朋友姓鲍，他是陈慎吾的学生。陈老是经方派，用经方看病的。这个朋友被分配到太原的山西省中医研究所当大夫。病人见他是从北京来的，不是当地的大夫，就不重视他，一天的门诊量很少。太原当地有一个大户人家，这家的老太太得病了，就是喘，谁也治不好，棺材也准备好了，就等咽气。

后来就有人介绍说，他是从北京来的一位大夫，据说是名师之徒，这回请他看看行不行。那也没有办法，当地的大夫都看遍了，没有治疗的办法，家人就同意请这位大夫，他就去了。

到了老太太的家里，就说：“我能治，但是有条件。老太太要是活了，这副棺材就归我。”多忌讳啊！大伙一看，哪有大夫要棺材的，这不是怪吗？“也行，只要你能把老太太治好了，棺材就归你。”“第二个条件是，一定得吃我的药，不用改方子。”“这个好办。”

他就开了小青龙汤，头一味就是麻黄，而且用到了一两，又配上细辛、干姜、五味子。这个人一看，对老太太用一两麻黄，这怎么行啊？有点不太敢使。“那不行，棺材都归我了，你就得使。不使怎么行啊？”

后来，家里人一商量：“那就这样吧。反正已经是不行了，试试看吧。”就用了一两麻黄的小青龙汤，试用了以后，当天晚上就能躺下了。麻黄的确有治喘作用。现代研究发现，麻黄对于肺喘病有缓解痉挛的作用。

其实，《神农本草经》早就提出了麻黄治喘。这是中国人提出来的，后来日本的《皇汉医学》也提倡用麻黄治喘。

鲍大夫就这么把病治好了，他说：“我若不给她重用麻黄，根本治不好。她上面的寒气闭塞，开不开了，就得用麻黄。”自此以后，鲍大夫就有名了，大家把他治的这个病当作医案来谈论。七十多岁的老太太，用一两麻黄就把病治好了，你看一看，这得要多大的胆量！这件事以后，鲍大夫既没要名，也没要棺材。他要棺材干吗呢？

雪山来客

我看过一个病人，喘，脉弦，舌苔水滑，面色发黑，显然是小青龙汤证。我就给他开了三剂小青龙汤。

对于小青龙汤，我还是有戒心的，就是既用它，又怕它，为什么呢？麻黄配细辛能拔肾根，能发越少阴的肾阳，故没敢多开。我还嘱咐他：“你顶多吃三剂，见好你就要来，这个药你不用多吃。”这个病人吃了小青龙汤以后，嗓子就清亮了，胸也不闷了，痰也少了，也不咳嗽了，一下子呼吸上力了，简直是换了一个人。

他觉得这个方子见效，于是又吃了第二剂，感觉又好了一些，就觉得这个方子太有用了，就接着吃了第三剂，嗓子里火辣辣的响也消失了，就对这个方子更加喜欢了。于是，他又再来了一剂，越吃越好，越好越吃，吃到了十二剂，也没问我，完全就是自己上药店抓药。

吃到第十二剂的时候，出问题了，鼻子出血了。在老百姓看来，这也不是什么了不起的问题，用点棉花，加上黄皮栀子、连翘、牡蛎子，不就止血了吗？结果堵不住。外面堵不住，从里面咳，一咳就鼻衄，简直是血来如潮，止不住，看着就害怕，赶快的上医院。

上哪个医院呢？同仁医院的耳鼻喉科，那是出名的。同仁医院的专家一看，这血出得也太惨烈了，就赶快准备急救，结果还堵不住。最后，一位专家就用电烙，总算止住了。医疗器械的小电烙是通电的，在鼻腔里有一条血管，这么一烙，血管就黏住了，血就止了，要不然还得出。

因为鼻衄，所以这个人脸上蜡黄蜡黄的，很严重，失血过多。从同仁医院回来以后，他很想让我再给看看，就找我来了。

我就说：“你怎么面色萎黄啊？怎么像贫血似的？”他说：“我鼻衄，出血出得太多了。”服用小青龙汤，发生鼻衄，这是什么道理呢？第一是动血，过服小青龙汤，化热太盛，伤阴动血，肾气、肾阴耗散，不能摄血，阴不摄阳，阴气不能摄纳阳气，故阳气破血，致使血液大量外出，出现鼻衄。

我还看过一个病人，咳嗽，脉弦，舌苔水滑，显然是小青龙汤证。我又开了小青龙汤。吃药以后，头晕，心悸。他这么一说，我这么一看，面色㿠白，脑门出汗，就明白是怎么回事了，这是服用小青龙汤的不良反应。

我赶快问家里有没有红糖，给他冲了浓浓的一碗红糖水。喝了以后，他慢慢地缓过来了，不出汗了，头也不晕了，心也不跳了，心也不慌了。

我为什么要讲这个例子呢？小青龙汤这个方子太有应验了，杀手锏啊！治疗寒饮的咳喘，有投必效，但有一点，这个方子太烈了。因此，南方的人，包括叶天士老先生，他也认为小青龙汤这个方子好，但是在用这个方子的时候，用麻黄就不用细辛，用细辛就不用麻黄，不会将麻黄、细辛这两味药共用。为什么呢？他怕出事。在用小青龙汤的时候，不能掉以轻心。这个方子拔肾根，过服能发生动血，头晕，心悸，鼻衄，用的时候要注意。

雪山来客

下面我就谈谈小青龙汤的适应证。小青龙汤不是可用可不用的，要用这个方子，必须具备相应的证候特点。

反映在气色上，小青龙汤证会表现出水色。病人有了水饮，肺、心、胸膈、心下这些部位就一片汪洋之水，面色会黧黑，这是因为黑在面色中属水，水之色为黑。

同时，病人会出现水环，就是两只眼睛外面一圈黑的，像带了两只黑眼镜似的。水色和水环，这在以前的书籍没有记载。

通过我的临床观察，病人还会出现水斑，就是脸上长了黑斑，像妇女同志怀孕长妊娠斑似的，出现的部位在印堂、两颧、鼻梁，下颌。皮内肉外出现黑斑，怎么擦也擦不掉，如色黑垢锈之状，这叫水斑。水色病轻，水环就加重了，水斑就更重了。

这个斑用一般方子都去不掉，苓桂剂会有效，桂皮是辛温之药，能够通阳化饮，通利血脉，降阴霾之气，化解水斑。

接下来要看舌头，小青龙汤证的舌苔是水滑的。水滑是什么样呢？仔细一看，舌面水润水润的，就像挂了一层津液，水多就滑。为什么会有水滑苔？因为津液不化。

问诊的关键是问痰，做痰检。既然是咳嗽病人，则必须问病人吐什么痰。小青龙汤证的口里有痰，多为泡沫痰，就是白色的、小个的泡沫，吐出来不黏，没有咸味，就是白色的泡沫。这种痰很清稀，落地则顷刻化成水。也有人吐的痰像鸡蛋清似的，很亮，很黏，又很细。蛋清痰“痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也”，这都是水饮病的痰。

反映在脉象上，小青龙汤证是弦脉。“弦应东方肝胆经，饮痰寒热疟缠身”，弦脉是阴脉，主痰饮。

脉分阴阳，首先得明确脉是阴脉还是阳脉，阴阳就是辨证。什么是阴脉啊？沉涩弱弦微，这五种脉属阴的。什么叫阳脉啊？大浮数动滑，这五种脉属阳的。

“阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”

当大夫的有经验，这个病人来了，一切脉，就明白了。弦脉和脸色发黑、眼眶发黑一样，都是阴寒之证。脉学是中国人的看家宝贝，把它背熟了，念熟了，朗朗上口，信手拈来。什么是浮脉？“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘，浮而有力多风热，无力而浮是血虚”，这念熟了，大有好处。

有很多病，中医通过脉，就能得知这个人是生是死，大致情况也就出来了。现在的中医连号脉都不重视了，形式上是号脉，拿个手指头摸一摸就撤掉了，那不糊弄人吗？要看“平脉法”“辨脉法”，要看“伤寒例”，要把中医的脉学拿下来。一定要认识到中医脉学的重要性的，要学会了，这个很有用，很有意思。

我当初不相信这个，老师教给我决生死的脉学，“触脉决生死”，我说那也太玄了。年轻人血气方刚，身强力壮，但是他的思维不成熟，很容易否定一切。这也不对，那也不行，看事情很容易不经过大脑思考，藐视一切。

我的中医博士生做实验室研究，研究趺阳脉，就是脚面的那个脉。很多人不信这个，其实那是千真万确存在的。他们真的研究出来了，趺阳脉如何，太溪脉如何，两个尺脉如何，都研究得很到位。“尺脉者，根脉也”，有树就有根的。关于脉学，要看一看《伤寒论》的前四篇，要读一读，认真地读一读。

回到前面讲的小青龙汤的内容上。看完寸关两部脉之后，你再看看他的尺脉，是不是尺脉微啊？是不是尺脉细啊？要是尺脉见微或见细，那就不能发汗，不能够用麻黄、细辛，不能够用麻黄剂，也就是不能够用小青龙汤。

为什么呢？因为他肾虚，肾的阳气不足了，你还给他用麻黄、细辛，这一发散，一升提，少阴的阳气就固不住了，固不住就出娄子，出问题。

宋朝就发生过这样的事。当时，有一个伤寒病的病人尺脉不应。尺脉不应，就是尺脉迟，尺脉微。接诊的大夫是许叔微，他是宋朝的伤寒大家，一看这个病人尺脉不应，寸关俱浮，尺脉沉，尺脉迟，尺脉微，不能发汗，不能吃麻黄汤。不过，病人有表证，有头项强痛，关节疼痛，发热等表现，那怎么办呢？许叔微就给他吃小建中汤。小建中汤不能够治表，表邪不能够一下子去掉，故病人就有怨言，说大夫你要是能够给我发点汗，那病不就好了吗？你用的是甜药，这怎么能行呢？

许叔微能够把这样的医案写进书里，那是很了不起的！那老先生是只为人民服务的，他不敢开麻黄，因为“尺脉迟沉，胃中生冷”。

中医号脉不仅讲胃气，还讲神气，讲根气。他这根脉不行了，敢用麻黄发汗吗？尺脉迟者，发其汗，那是违命的，会犯毛病的。尺脉有力，不微，不细。

微者是阳虚也，细者是阴虚也。既不是阳虚，也不是阴虚，可以吃小青龙汤，吃了就见好，但也不能够多吃。像我刚才说的吃了十二剂，时间太长，搞砸了，鼻子出血了，那就是吃多了。

雪山来客

当大夫很不容易，讲究医理。已经吃了三到四剂了，不能够再吃小青龙汤，但病并没有完全好，怎么办呢？在这个时候，张仲景就另立一方，就是第二方，苓桂剂。

用苓桂剂代替麻黄剂，代表方就是苓桂术甘汤。一个用麻黄，就是小青龙汤，力量峻猛；一个用桂枝、甘草，不用麻黄，就是苓桂术甘汤，它也能够祛水、祛寒，也能够对心肺二脏起到治疗作用，故苓桂术甘汤就是小青龙汤的一个搭配。你必须会用小青龙汤，也会用苓桂术甘汤，这样到了临床上，才会全面考虑，才不会出错。

关于苓桂术甘汤，《伤寒论》记载的主治是：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”。

我认为这个方子是治疗水心病的。现在的心脏病很多，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等等。

水心病就是水气凌心而出现的心脏病，可以用桂枝、白术、茯苓、炙甘草治疗。《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”又曰：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”

张仲景说苓桂术甘汤是治疗水饮病的。在临床上，有些病人不能耐受麻黄汤，会出现拔肾根的问题，甚至导致死亡。苓桂术甘汤不存在这个问题，既补心肺，又利水祛寒。

第一方是麻黄剂，小青龙汤用麻黄，麻黄能开水路，发散水寒之气；第二方是苓桂术甘汤，水路通了，就用苓桂术甘汤，利水通阳下气。

要注意，凡是水饮病，往往和心肺肾相关。心阳不足，肺气治节失调，水路不通，这些问题苓桂术甘汤都可以解决。

苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、炙甘草、白术构成。虽然只有四味药，但不要小看，它们有千军万马之势。有时候给病人看病，病人见我给他们开四味药，就不敢相信，那好奇的眼神瞅得我发愣。

有病人就对我说：“老大夫，你能不能再添些药？”我说：“苓桂术甘汤都用上了，还添什么药啊？”病人说：“就四味药怎么行？我用了二十几味药，都不管用。我说：“你那是不对证，对证的话，不在药物的多少。”

苓桂术甘汤治疗水心病的效果是非常显著的。比如说方中的茯苓，可以消饮利小便。《神农本草经》中已经提出了它的利小便作用：“主胸胁逆气（《御览》作疝气），忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”

桂枝是辛温之药，能通阳下气。通什么阳呢？说到关键之处，它能通心阳。心为阳中之太阳，通于夏气，故桂枝能通心中之阳。一个通阳，是扶正的；一个利小便消饮，是祛邪的，故这个方子治疗水心病的效果很好。

苓桂剂的第二个方子是苓桂味甘汤，由茯苓、桂枝、五味子、炙甘草组成。吃了小青龙汤，有了拔肾根的迹象，头目眩冒，脸上发热，气上冲胸，这是肾不纳气，气往上来了，张仲景就用苓桂剂的加减之法来治疗这个病。用什么方子呢？用苓桂味甘汤，就是茯苓、桂枝、五味子、炙甘草。

方中五味子纳气归元，它是酸药，是收敛之品，能够把动的肾阳之气从上面纳到肾脏之处，效果很好。

如果这个人心脏不好，有浮肿，脸肿，身也肿，小便也少了，心阳不足，水气有余，肺气不能够肃降了，有咳嗽，气逆，还可以用苓桂杏甘汤，就是把白术去掉，再加上杏仁。

不要小看一味杏仁，它有气化作用，可以入肺，是利肺气的。肺气一利，肺气一肃降，它就通调水道，下输膀胱，五经并行，疏利开通，小便就通畅了，就有效了。

雪山来客

有一年，我在东直门医院带学生实习，有一个50多岁的病人来看病。什么病呢？就是面肿，脸肿。早上起来以后，脸肿得一看就知道有病。怎么治？这脸肿不好治，消不了，后来让我看。我一看，就觉得他心脏不好，心气不足，水气有余，还有肺气不利，上焦之气不降，膀胱尿少，小便不利，就给他开了苓桂杏甘汤。

这个病人说：“你开这个药方，就吃这个药方。我已经吃了很多的药，总是无效。你这个药方也不知道有没有效？”我说：“那就试试看吧。”吃了七剂，早上起来脸没那么肿了，照方又吃了七剂，好了。

大家在临床上见到心脏病胸闷、咳嗽、水肿，可以用苓桂杏甘汤试一试，这个病就可以治好了。而且，这个方子很平和。

苓桂剂的第四个方子是苓桂参甘汤，由茯苓、桂枝、人参、炙甘草组成。治什么病呢？治心脏病，心慌，心跳，气短，出汗，浑身没有劲，手脚发麻，哆里哆嗦的。我经常开这个方子，效果很好。

如果是水心病，咳嗽多痰，胸闷，可以用苓桂术甘汤加上干姜、细辛、五味子。这三味药是张仲景治疗痰饮咳嗽的药对，简称姜辛味。这个药对与苓桂术甘汤合方，能够化痰祛饮治寒，治寒饮的效果很好。

比如说，这个人是个苓桂术甘汤证，心慌，心跳，胸闷，后背怕冷，又有咳嗽，痰太多，你可以加干姜、细辛、五味子，效果很好。

还有一个就是喘，心脏病气喘，我也用苓桂术甘汤，加上蛤蚧和紫石英，吃了就好了。蛤蚧和紫石英有纳气的作用。

临床上还会遇到心脏病兼血压高的病人。我曾经在太原给一个学校里的教务长看病，这个教务长姓曹，心脏病，还血压高。当时，他正在西医医院看病，对血脂、血压、血糖这些指标很敏感。

他说：“老大夫，我血压高，你得给我降压。”我给他开了苓桂术甘汤，说这个就能降压，加上一味药，就是10克牛膝。吃了以后，血压就下降了。

苓桂术甘汤加牛膝能降压，我们伤寒教研室的很多老师就记住了，也照着这个方法给病人用。如果心脏病出现心绞痛，前胸后背都疼，痛如刀扎，如针刺，舌头的边界都有瘀斑，这是心脏有瘀血，血脉不通则梗塞，血脉瘀阻则疼痛，“痛则不通”，可以在苓桂术甘汤里面加两味活血化瘀的药，一味是茜草，一味是红花，吃了就见效，不用费很大劲。

如果苓桂术甘汤证的同时，火特别大，脸上发红，发热，甚至牙也疼，可以在苓桂术甘汤里面加点大黄。大黄是“荡涤肠胃，推陈致新”的药，能泻三焦之火。吃了以后，尿就黄了，大便也通畅了，上面的热就下去了。

类似的例子很多很多。我写了两篇文章，一篇“水证论”，一篇“火证论”，“水证论”里面举了很多实例。“水证论”是专门讲水证的。治疗寒水痰饮，以麻黄、桂枝为例，麻黄是治喘的，像小青龙汤，然后又发展出苓桂剂来督导麻黄剂，用桂枝来辅助麻黄，来达到治病救人的目的。

张仲景的一大发明就是能治疗多种心脏病。想掌握这些方法，读书不读书的区别还是很大的。读书有两个境界，一个读书能哭，一个读书能笑。这两个阶段都是要经历的。

雪山来客

读书的哭指的是什么？就是苦，读书难，太难了。我那个时候拜师学艺，年龄还不到20岁。有一天，我老师把我叫过去了，拿出一本书《千金要方》。他让我把这本书前面的序言好好看一看。

在旧社会，老师的地位可不一样。现在的大学里，老师和学生的关系挺冷，学生怎么说都可以，甚至是学什么，老师也没意见。

在旧社会，老师可了不得，开口就是金口玉言，学生不能违背。老师的话你不听，那怎么行呢？老师说一就是一，二就是二。一见到老师来了，就好像是老鼠碰见猫，吓成什么似的。

老师叫我看《千金要方》的序言，我能看得明白吗？唐朝时代的文字，要命了。我越看越不懂，还得交差，老师要检查。没办法，只能哭，真叫惨。

这个时候，师娘抱着孩子出来了，问我：“你哭什么呢？”我说：“老师叫我背《千金要方》前面的序言，这对于我来说很难，我看不懂。”师娘说：“你不要害怕，我跟你老师说说。”师娘说什么呢？师娘说：“你给一个孩子讲什么《千金要方》，他能够明白吗？那不是写得多奥妙，换个题吧。”这下我乐了，这个难关就过去了。

读书这个事，在不懂、不明白的时候是苦的，比黄连还苦。一个问题，往往得经过很大的努力，才能明白。

为什么古代的师傅带徒弟，是学得懂的？瓷实。为什么瓷实？认真，很认真。学生都害怕老师，老师对学生要求也很严格，“教不严，师之过”，老师严厉，老师有要求，对学生提出要求，学生才能进步。

读书得有个苦的，然后就是乐的。我后来读书变成乐的了，是乐淘淘的，“日光射漫天，掩映我书田”，多乐啊！亲身体验，面带欢乐，悠悠我心。

其实在前面是苦的，因为我们是学生，所以有很多东西不知道，眼前一片漆黑，学什么也学不进去。

比如说，东方生风，风生木，东方生风跟木有什么关系啊？木生酸，酸生肝，就这么一套海阔天空的东西，学中医那就是很重要的，它就是这样的，那个时候师傅带徒弟就是这样的。

同志们，读书不要怕苦，切记莫说空话。“君子食无求饱，居无求安，敏于事而慎于言，就有道而正焉，可谓好学也已。”

说一个句子，就得经过很多磨练。“故天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾益其所不能。”

孟子说又得饿又得寒来锻炼意志。不要怕难，那个难都是临时的。人是万物之灵，学什么，有什么。普天之下的发明家，不都是人干出来的吗？学医要立志，不要怕难。

刚才有几位同志问我念什么书？我要问你们：“《内经》念了吗？”“昔在黄帝，生而神灵，弱而能言，幼而徇齐，长而敦敏，成而登天，乃问于天师曰……”这些你念了吗？现代人不念书，还心高。要谦虚，真正学到东西了，真正入门了，真正有体会了，气势就改变了，就肯定不一样。

雪山来客

第三个，我就讲一讲咳嗽病支饮的问题。什么叫支饮？《金匮要略》将饮分为四种，“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮”。在支饮部分，从木防己汤开始，张仲景用了五张药方：木防己汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤。

它们虽然都是治疗支饮的，但是方义不同，那么读者就得犯糊涂了，就容易搞混淆了。同一个病名，为什么要用五张药方来治疗？在临床怎么用呢？这就带来了很大的困难。我现在讲几个方子，给大家临床来用。

支饮为四饮之一，因其像水之有源，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名之。比如说，银行既有一个主行，还有一些支行。痰饮另起一支，另用一个方法治疗，说明它是一个特殊的病。有什么特殊呢？痰饮这个病，容易发生夹杂之邪，夹火，夹实，夹痰。夹杂之邪不同，张仲景用的方子就不同。我给这五个治疗支饮的方子起了个名字，叫“苓桂五方”。

头一个方子就是治疗夹杂实邪的木防己汤。咳喘，心下痞坚，有这些症状，就得用木防己汤。我在学习的时候喜欢辨，比如说看见苓桂剂，就辨苓桂剂。我有耐心辨，收获就很大，体会也深。对于这个木防己汤就不行，我看到它，就得躲它。我对《金匮要略》是滚瓜烂熟的，但到了木防己汤，卡壳，硬是没通过去。

有一次，我看到一个病人，囊肿，心促，咳嗽，喘烈，看了多个大夫无效，后来找我看病。他大概30多岁了，跟我说：“刘老，我这个喘，咳嗽可剧烈了，晚上躺不下，很多名流大夫、北京名老中医都看过，就是不好。”我说：“我给你看看。”我一把脉，脉弦，是一个痰饮病，随手就开了个苓桂术甘汤。这还有问题吗？苓桂术甘汤，这是我的拿手方剂。结果，病情不但不见好，还变得更加严重，心里憋闷得更厉害了。

病人来找我，说：“刘老，这方我吃了不见好，不舒服，心里憋闷得厉害，不能卧，一晚上没躺下，不能睡觉。”这就是“咳逆倚息不得卧”。后来，我又开了一方，祛痰利气，肃肺降气的，吃了又不见好，还来找我。

这是第三次来找我看病，我就有点坐不住了，他就有点意见了，没准心里在嘀咕：“你门诊量还是比较高的，看了三次还不见好，怎么回事？”这事就有点怪我了。

我仔细一看，他面色比较黧黑，喘促胸闷，心下也胀满，就想起书写的“喘满痞坚面色黧，己三桂二四参施，膏枚二个如鸡子，辛苦寒温各适宜”，显然是木防己汤证，不能用苓桂术甘汤。我没用过木防己汤，万不得已，也只能开了。

结果，这个囊肿的病人吃了就见好了，他非常感激我。这是什么病呢？这是痰饮夹湿。它不叫支饮吗？这是水饮病的另有一支，是痰饮里面夹湿的。木防己汤中的防己是祛湿的。

我上次给大家讲过肝炎，有一些肝炎病人的尿利不下来，就是里面夹湿，光利水不行，还得加上利湿的药，湿一动，尿就下来了。

中医看病，讲究风寒暑湿燥火、五运六气，这特有道理。西医看病，看微生物，这是球菌，就得抗菌，不谈六气。有时候出事了，它不一样了，烧退不了，换医生，是病毒感染，用杀病毒的药，或注射，或输液，就好了。为什么呢？它的病原体不是球菌了，是病毒，得换方法了。咱们中医采用的方法是祛痰、利水、利湿，夹湿就得用祛湿的药。只要咳喘，面色黧黑，眼眶发黑，就用木防己汤，效果非常的好。

湿有在上、在下之分。如果湿邪下移了，到了心下，《金匮要略》中有“心下有支饮，其人苦冒眩”的条文。“心下”不是胸膈，“苦者，甚也”，“冒眩”就是头目眩晕，“苦冒眩”就是晕得厉害。这个病的特点是水里有湿。

雪山来客

这个地方要多说两句。我学《金匮要略》的时候，对于这一条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”就不明白。

这书上说得太简单了。谁知道他是心下有支饮？“苦冒眩”就是支饮吗？不得要领。不过，我会观察，会问。观察来观察去，我就发现泽泻汤主治的是头目苦冒眩，舌体肥大。用泽泻汤，也就泽泻、白术这两味药，治一个，好一个。

因此，我写了关于泽泻汤的文章，在北京中医药杂志发表了。这篇文章解释了为什么泽泻汤证有舌体肥大的表现：舌是属于脾的，脾主湿，脾湿太盛，故舌体肥大。

有一年，我巡诊到河南，河南卫生局局长接待了我。他有一个老朋友，姓王，就是头目眩晕，晕得厉害，眼睛都不敢睁，每天就像腾云驾雾似的，手颤，毛笔字都不能写。为什么呢？后来，卫生局局长就把我推荐给了王老先生。

见到他，我仔细一看，舌体硕大，舌质黯，舌苔白滑厚腻，脉弦沉，就给他开了两味药，泽泻、白术，泽泻汤。卫生局局长就把药方交给了他。王老也是老知识分子，文学修养很好，他拿到药方一看，说：“这都是名家啊！北京下来的名家，那是很了不得的，就开这两味药？我这病这么厉害，什么药没有吃过啊？可都没好，就这两味药能治疗我的病吗？”

后来，他老伴就劝他：“人家大夫给你开的药，两味药也好，三味药也好，给你开，你就吃啊。你不吃怎么行呢？”他勉勉强强地就把两味药熬了吃了。吃药以后，这心里头的堵就感觉有出路了。什么感觉呢？他浑身出汗，出了一身黏汗，出得越多，脑袋就越清爽。这就是湿邪从毛窍而出，就是泽泻、白术的力量。

出汗以后，身体就轻快了，手的震颤也停住了，睁开眼睛一看，眼前一片亮，眩晕的症状就没有了。

他可高兴了：“北京的大夫用了两味药，就把我的病给治好了！”泽泻汤证的诊断依据是舌体肥大，脉沉弦。湿邪外出的时候，会有濈然汗出，说明泽泻、白术有发汗的作用。

再有就是“支饮胸满”，原文很简单，主方是厚朴大黄汤，只有三味药，厚朴、大黄、枳实。这三味药和《伤寒论》中的小承气汤药物组成一模一样，但两个方子剂量不同。小承气汤大黄是四两，厚朴大黄汤是大黄六两。这个人有支饮，咳喘胸满，大黄用到六两这么大的剂量，还用厚朴和枳实，敢用吗？

很多人对于《金匮要略》中的方子都不敢用。有了好方也不敢用，说明他是丈二和尚，摸不着头脑。还就得用，硬着头皮往前贴，要跟这药方贴近，发生联系，这样才行呢。

有的医家作注，说《金匮要略》中提到的“胸满”错了，应当是“腹满”。腹满用小承气汤，不就对了吗？也对也不对。原文应该是“胸满”。支饮咳喘，憋气，胸部里面胀满了。接下来，张仲景没有讲肚子满不满。为什么没有说？张仲景说话是少而精，是启发性的教学方法，他把重点点出来了，其他的就靠你自己去理解。

我在临床上见到这种痰饮病人，咳嗽，气喘，胸闷，病很重，大便干燥，牙疼，舌上生疮，上焦火旺，可以用厚朴大黄汤。这个药吃下去以后，就得拉肚子。大便泻出来了，上面就舒服了。病人会主动地提出加大黄：“大夫，你还给我使一使那药，泻一泻，我就痛快了，拉拉稀，我就会舒服了。”

其实，小承气汤加大大黄剂量，就能治支饮胸满，而且效果是非常之好的。大黄可以用到六两，不要怕。不是要学习古人，继承古人吗？要勇敢一点，古人的经验要继承下来，这是非常必要的。

张仲景治疗支饮用了五张方子，那有没有第六张，第七张，第八张？肯定是有的。那为什么不写了？什么都写，写不完，就得挑重点写。治病时就得体会，会之以义，自然而然就明白了。

总结一下，我们讲了三则内容。第一是从小青龙汤开始，用麻黄剂治疗痰饮，寒痰水饮；第二是用桂枝剂，苓桂术甘汤，祛痰饮，保心肺之气；第三是讲到支饮的五张方子中的三个，治疗支饮病效果是非常之好。

《金匮要略》这本治疗杂病的书，它不是昌平的大道，胸痹、寒疝、血痹、还有阴阳毒等等，看着是零零碎碎的，但是它有针对性的方子，效果是非常之好。

比如说，治疗阴阳毒：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”我在临床上，一个病人找我看病，牛皮癣，这病不好治，“外科不治癣，内科不治喘”。那怎么治呢？我就想起《金匮要略》中的记载，用了升麻鳖甲汤，升麻、鳖甲、当归、甘草、雄黄、蜀椒，就这么治，还真见好。现在治疗牛皮癣的药，如白花蛇舌草、半枝莲、茜草、紫草，都是凉血解毒的药，去不了根，到时还是要复发的。我就治了两例，它不复发了，痒也止住了。

我用的是什么呢？我也用一些凉血解毒的药，但是我配上了升麻鳖甲汤，那就有力量了，方子里面有雄黄、蜀椒，利肺杀虫的效果很好，痒就止住了。

由此可见，《金匮要略》里面有很多非常宝贵的东西，我们要继承，要用。弃而不用，等于没学。要跟它耳鬓厮磨，天长日久，被我所化，就行了，就会用了。

编者按：本文还可以与刘老另一本书《伤寒论临证指要》之中水证篇的相关内容互参，方便大家进一步学习刘老的学术思想与经验。

I 版权声明 本文摘自《刘渡舟伤寒论专题讲座》，人民卫生出版社出版。作者/王庆国等编，编辑/李彦洁，校对/卢林竹、张术强。 版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 I 投稿邮箱  tg@linglan.com

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