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【茗德中医】医学实践录——临床篇（13） 病案研讨 前言：几天前与群里的同道讨论起了荨麻疹的治疗，大家各抒己见，本人曾在这几年陆续治疗了几例反复发作荨麻疹病人，效果还算满意，因此觉得应该写出来分享给大家，也好让同道在治疗此病时多一份参考，仅此而已。 茗德中医：某女，45岁，教师，患有类风湿性关节炎多年，经我用中药临床治愈。2013年初冬，患者因受风后皮肤遍起丘疹，痒甚，搔之则丘疹随连成片，因是熟人，就电话问我能否治疗此疾，鉴于电话中无法观察皮疹的情况，也不能验舌查脉，就让她到诊所面诊。刻见：面颈，四肢、胸背腹部几乎全身皮肤泛发丘疹，色淡不红，腹部见有抓痕，问得，该疾约有五六年了，每年冬初遇冷则发，逢寒加重，奇痒难忍，每次都要到医院去输抗过敏药物和激素才能缓解，今年发作的时间稍晚，还以为不发了呢（注：从一月份到十月一致服用我的中药治疗类风湿性关节炎，上月刚停药），按压腹部，肚脐周围及右腹疼痛，患者言，有皮疹后这几日腹痛大便稀，日两到三次，不成形。舌质淡苔白稍厚，脉沉缓………根据这种情况，我拟了一方，7剂；患者服用两剂后皮疹开始减少，四剂时皮疹基本消退，腹已不痛，大便日一次成型。7剂服完，症状消失，为防余邪复来，继服药7剂。至今3年多了，这个荨麻疹未再复发。后来门诊上有遇到3例荨麻疹患者，皆以此心法，用这一主方加减治愈。 大家可以先各抒己见，谈谈治疗该病你将使用何方何法？ 雁荡清风：觉得该用桂枝汤或合麻黄汤 炳炎：这种病不大，但无比恼人，西医对此基本没有办法，尤其是这种遇寒即发的荨麻疹。要说治疗起来却又是很简单，因这种病发作时没有汗，大约在麻黄汤或麻桂各半汤居多，必要时还应加入固表之剂，如玉屏风合六君子，从根本上治疗此证。 茗德中医：两位说的很好。其实麻黄汤或桂枝汤，都是治疗伤寒的主方，而本病虽然有恶风怕冷无汗的表现，更见皮疹和瘙痒的症状，但我认为此疾已非简单的伤寒了，使用这些方子恐怕效果难以发挥。 炳炎：就是从表证处理此患，说到底，此证实在应该归入伤寒序列，只不过没有伤到肺、脾二脏而已。如果从肺主皮毛，说伤到了肺也是应该的。 安医师：荨麻疹属风邪，治疗应以祛风益气固表，行血调营卫为主。 茗德中医：拟用何方？ 安医师：玉屏风散合四物汤合桂枝汤加减。 中医杨俊山：我治疗荨麻疹的思路：止痒抗过敏用白鲜皮、地肤子、蝉蜕；清血分热用丹皮，清热祛风用金银花，肝经有热用胆草，泻三焦热山栀子。肺主皮毛，肝主风，应先从肝肺调理，再调理脾胃，清理三焦；然后再祛风活血，我善用赤芍。 林晖医师：荨麻疹在冬季发作，应有气血不畅的问题，腹痛便稀，是表作用到里，苔白厚说明有湿，胃不好，舌淡脉沉缓，说明是水饮，苔厚属于内有痰湿食积，应温里散寒解表。就该病来说，既有表证又有里证，第一，应先里后表，可选理中类；第二，可表里双解，我认为应以五积散加减；如果脉浮，可以用葛根汤；下利兼表证或表虚可用桂枝汤。 雁荡清风：已故伤寒大师陈亦仁教授对于脾虚，营卫不足所致的荨麻疹常用桂枝新加汤，我认为此案可用桂枝新加汤减生姜加黄芪、干姜。 茗德中医：关于这个桂枝新加汤，其实也属于桂枝汤类方，《伤寒论》第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。本方证辨证要点为桂枝汤证身痛明显，胃气虚、脉沉迟者。本方证表证未解而有里虚之候，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。 陈亦仁教授以此方为主治疗荨麻疹的经验，也可为匠心独具。谢谢雁荡清风的介绍。 中医杨俊山：突然皮肤就成片红肿，一挠还连片，治疗就好，过段时间还犯……很多人为此苦恼，一生都在寻找方法解决这一皮肤问题！西医无法解答其原因，下面我谈谈对荨麻疹这个病的整体认识： 1、受风寒而引发的荨麻疹，症状：受寒而引起的，遇冷的时候会加重，平时皮肤油腻。 分析：湿气留于体表，风寒外侵所致。 方法：健脾燥湿，活血除风。 2、风湿并重引发的荨麻疹，症状：发作时刺痒难忍，根本睡不着觉。一般睡前较重。平时大便溏稀。一般起的疙瘩白色的较多，边缘略红。 分析：风大人就会痒，湿气大人就会大便粘腻。判断风湿并重。 方法：除湿祛风。 3、红斑状荨麻疹，症状：皮肤反复出现斑片状丘疹，疙瘩呈现红色，瘙痒难耐，舌头红，舌苔黄腻，咽喉红。 分析：肝火大，同时受风。 方法：疏风清热，凉血止痒。 4、吃海鲜犯病的荨麻疹，症状：全身反复出现红色风团多年。食大量海鲜后犯病。以后只要吃海鲜和鱼虾辛辣的就会复发。全身有红色风团，有的融合成片，夜间瘙痒严重。心烦，口干口苦。 分析：血虚肝热，肝热伤阴。 方法：滋阴平肝，镇心安神。 5、胃部痞满大便干类型荨麻疹，症状：多年荨麻疹、吃食物，遇冷和身体接触都可以导致发病，来的快，走的也快，按养血祛风和健脾除湿等各种方法都不见效的。同时胃部痞满，大便干燥。 分析：按荨麻疹的常用方法行不通，说明该类型的脾虚必然有，但荨麻疹往往与肝有关系，肝脾不和可以造成营卫失和。而卫不守血，会导致皮肤出现症状。按营卫不和来治疗，调营卫、和脾胃。 6、风团总不消退型荨麻疹，症状：全身荨麻疹反复发作已多年，同时有慢性胃炎、每当胃脘胀痛时、荨麻疹的发作更加严重，荨麻疹时隐时现，但是风团总不消退。仔细询问发现：患者会有心烦，口苦咽干的症状。舌苔黄白， 分析：脾虚肝郁，清阳失升，风邪闭郁，寒热夹杂。 方法：健脾和胃，舒肝理气，疏风解郁。 茗德中医：谢谢杨俊山医师对荨麻疹整体认识的发言。 三七：我在这个病的治疗上使用消风散加减，养血祛风，清热解毒。当归15、生地15、白鲜皮15、首乌12、丹皮12、白芍12、地肤子12、川芎9、蝉蜕9、胡麻仁9、荆芥9、白蒺藜9、珍珠母30、生牡蛎30，水煎服。 刘秀福医师：此病分风热证，风寒证，胃肠积热证，血虚生风证四证。用“当归饮子”为主方，临证时随证加减运用为佳。风寒证去首乌加桂尖、麻黄。风热证加薄荷、蝉蜕、浮萍。胃肠积热证去首乌加厚朴、枳壳、川军。血虚生风证加二地、玄参。 茗德中医：大家对荨麻疹这个证无论是从整体上去看，还是针对此案的具体认识，仁者见仁，智者见智，均使我大开眼界，受益匪浅。 这个病当年我曾跟随石家庄市中医院皮肤科吴自勤主任学习，吴主任常以凉血四物汤加减治疗此疾，她还同时配合西药扑尔敏、赛庚啶，甚至有时用强的松，但是从我对患者的观察看，效果不算理想。之后的工作中我也学习了皮肤名家赵炳南、朱仁康等大师的著作，常常按图索骥找出相关方剂来试治，均未达到满意效果，后来又使用李可老师乌蛇荣皮汤治疗一男性病人，65岁，患荨麻疹多年，这个方子还是管用的，服用一段时间后，患者的皮疹果然明显好转，瘙痒也大为减轻，但是病人生了一次火后（发脾气），就复发如从前了，当时我加用了疏肝理气泻火的药物，都无甚效果，那时李可老师还健在，我通过灵石县相关部门找到了李老师的联系方式，李可老师建议加大乌蛇的用量到30克，其他印象不深了，就是这样在治疗了3个月后，很遗憾没有为这个患者治好此疾。在其后学习思考中，有一首方剂的功能很是特别，引起了我的兴趣，就考虑一试，于是就有了文章开头的那一段治疗经历。 说了半天，我在治疗这病时采用的是什么方法呢？这个有点出乎大家预料，我采用的是有“逆流挽舟”之称的“人参败毒散”，以及自己改造的抗过敏的“脱敏煎”加减。 【按】：荨麻疹这个病无论中医还是西医，都算得上是一个大证和顽病，前辈的经验也很丰富。荨麻疹是西医名字，中医叫风疹或隐疹，又俗称“鬼疙瘩”，因其多变化，起落无常，固有上述名字。 西医认为，该病是一种过敏性疾病，病理上表现为皮肤黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，通常在2——24小时消退，但反复发生新的皮疹，常迁延数日数月，甚至有反复发作多年不愈。其病因复杂，约一半以上找不到明显原因，特别是慢行荨麻疹。 常见原因有：食物及添加剂，吸入物，感染，药物，物理因素因机械刺激，冷热等，还有昆虫叮咬，精神刺激等。 祖国医学认为，该病的发生多因七情内伤，机体阴阳失调，营卫失和，卫外不固，复感风邪而诱发；或因过食膏粱厚味、荤腥动风之物，脾胃滞热，再感风邪而发；或平素体弱，阴血不足，阴虚生内热，血虚生内风；或反复发作，气血耗损，风邪侵袭而至。因此，风邪是本病的主要发病因素。《诸病源候论》谓：“人皮肤虚，为风邪所折，则起隐疹”，“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气博于肌肉与热气并，则生pei癗。状如麻豆，甚者渐大，搔之成疮”。 这个病的病因病机的确复杂，证型也比较多，前面朋友们基本都讲到了，不再重复。 下面重点谈一下“人参败毒散”，该方由柴胡、川芎、前胡、人参（或党参）、桔梗、羌活、独活、白茯苓、炒枳壳、炙甘草、薄荷等组成，是为素体气虚，外感风寒湿邪而设，以“透表和里”为特点，其中二活善祛一身风湿之邪，解表止痛；柴胡、薄荷、川芎疏散风热，助二活解表疏风；前胡、桔梗、茯苓理气化湿祛痰；人参益气扶正，甘草和诸药解百毒。 这个方子本是治疗时疫初起之痢疾者，可使陷里之邪退表而解，因此被称为“逆流挽舟”之法。于是我就想荨麻疹与这个痢疾在病机上是否有相似之处呢？这个痢疾是属于陷里之邪，而荨麻疹呢他也既不是单纯的表证，也不是单纯的里证，应该是表里俱有的混合症，治疗上单纯解表祛风除湿难以显功，单纯治里也难以见效，该病不但有皮疹以及表征，同时还常见胃肠道，食道，心内膜，肺脏的病变和表现，从病情缠绵和进展来看，颇有病邪内陷之嫌疑，所以我想到了能否借这个“逆流挽舟”一试。当然了，我又从西医上考虑了该病属于“过敏性疾病”，因此加上了自己改造的“脱敏煎”，试治后发现临床效果出来了。 这里需强调一下人参的用量，不可多用，5到7克即可，这里用它实不为补气，而是用其助正气鼓邪外出。 处方如下：柴胡10、川芎10、前胡10、人参（或党参）7、桔梗10、羌活10、独活10、白茯苓20、炒枳壳10、炙甘草10、炒僵蚕7、地龙7、苏叶10、乌梅肉10、炒二丑各12、麻黄10、细辛4、当归10。水煎服。 至于其各个分型，我认为在此方基础上加减，再配合朋友们说的那些完全可以。另外我再补充两型，一个是胃肠湿热型，可加三黄汤；二是血热生瘀型，可加凉血四物汤、紫草、赤芍。 结语：通过对荨麻疹的讨论，很多医师朋友参与进来了，各抒高见，丰富了病案讨论的内容，茗德深表感谢。同时，因为该方临床实践案例还比较少，时间也不够长，无法用统计学来计算概率，这里只是权作抛砖吧，希望有兴趣的朋友进行验证。不足之处请大家纠正。
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发表于 2017/1/13 12:48:49