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导读 ：经方大师胡希恕一生研究仲景学说，致力于对《伤寒论》的研究，有着独特的见解，有使世人瞩目的成就。尤其胡老提出的很多独到的见解，初闻或疑惑不解，然胡老之言非偶然幸中所得，而是言之凿凿、掷地有声！比如柴胡桂枝干姜汤，按胡老的理解，若能用好，可称得上神方！今且听胡老学生单志华如何破解此方治病的密码！
当年聆听吾师胡希恕老先生授课，讲到此条时，胡老指出：“五六日正是邪气由表传入半表半里之时，已经发汗又用泻药，故胸胁满微结。微结者，是里已有所结，但不甚，仍以少阳证为显。这个方子有利于治疗大便干……临床有一种无名的低烧，用柴胡桂姜汤效果很好。”说心里话，我当时听后疑惑不解，教材里明明讲此方证兼有脾虚便溏。胡老讲的是不是偶然幸中所得呢？几十年临证走下来，才深深体会到吾师言之凿凿，掷地有声！愚钝的我撰此小文，算是交给老师一篇迟到的作业吧。
《伤寒论》第147条
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
这条经文，想必学过《伤寒论》的人都有印象，但比较费解。它的深层含义到底有多深？临证适用范围到底有多广？高等中医药院校教材《伤寒论讲义》将此条病机归纳为“少阳病兼水饮内结的证治”——是否就是张仲景的本意？
以个人近40年中医经典著作的研读与临证，我觉得像《伤寒论》这部经典中的经典，如果简单地随文释义或者简单地把某条归为某种病机的学习方法，有时会干扰我们的思维，甚至会局限僵化住对原文经方的丰富内涵的认识。比如这个柴胡桂枝干姜汤，经过本人长期临床验证与反复学习琢磨，可以毫不夸张地讲：此方用好了就是一个神方，携带大量的信息密码。这么说吧，如果你按照常规的病机辨证用于临床，则效果一般，范围也局限。但换一个思路，回到产生这部巨著的文化生态，原汁原味地去揣摩它认识它，即便是些无法解释的疾病，同样可以出现意想不到的效果！正所谓：分明香在梅花上，寻到梅花香又无。这是步入中医殿堂过程中必须出现的境界。当我们看到始料不及的疗效而重新审视这段原文与这张方剂时，竟怎么也找不到那神奇疗效的所以然。——经方魅力即在于此！遍览各家注解，我以为正应了那句话：纸上得来终觉浅。纸上谈兵学《伤寒论》，实不如扎扎实实以临证为出发点和归宿点，充分调动自己的中医和传统文化知识结构，运用悟性思维，有时会发现更多信息，解决更多一般辨证论治思维定式不能解决的顽症难疾。
以下结合实例谈一谈：
案一
我在《回忆我的老师》一文中曾谈到我那高龄老母亲，97岁寿终。老人家83岁那年患重感冒，开始小有寒热，也“对症”服过感冒冲剂，四五天后，体温突然上升至38.5℃，关键是合并消化道溃疡（这是多年的老胃病）而出现柏油便，但头汗出齐颈而还。如此内外合邪，苦寒清热，必重伤胃气，预后不良；从脾胃消化道救治，高烧不解决，病情会瞬息万变。
怎么办？此时病人叫渴，问喜冷饮热饮？答曰：越热越好。脑中突然闪出柴胡桂枝干姜汤，太阳少阳并病，表热未解又出现太阴（脾统血）之变，当内外合治。用上方将干姜改为炮姜炭6g，加生石膏30g，三七粉6g（分2次冲服）。
药后1剂头汗止，体温37.5℃以下，病人想喝粥。翌日再剂，体温恢复正常，病人欲下地，自己上卫生间，解下破破糟糟黑便若干，精神状态明显好多了。第3剂服后，大便颜色转为正常。老太太自己说病好了。为巩固疗效，于上方去生石膏，三七粉和炮姜各减为3g，余药量均减半，加大枣6枚，生姜3片顾护脾胃，又服2剂告愈。
案二
某女，58岁，于2014年夏患甲状腺血肿，经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢出现圆形或卵圆形大小不等的斑片若干，以背腰臀部居多，色红，痒不甚，干燥，患处皮肤表面覆盖有白色鳞屑，经北京协和医院诊断为银屑病（牛皮癣）。于盛夏7月底来我门诊处。查患者舌质暗红，舌苔白稍腻，问其饮食一般，大便日2次，从来不干燥，睡眠长期欠佳。脉细尺沉，右关脉洪。以凉血四物汤合四君子汤加茜草、珍珠母、炒枣仁、远志。服药一周自觉尚好，皮疹色红减轻，睡眠好转。如此又服一周。色红变浅，尤以腰背皮疹部分隐退。考虑天气炎热，问其出汗多否？答曰不大出汗。因思“其在皮者，汗而发之”，借天时之助，可辅以宣透之法。故第三诊减凉血药而酌加发表之品助其外达，并嘱病人药后有可能还要出一些。病人服至第4剂药时，皮肤突然出现大面积红斑，程度重于初得，有痒，但无汗，其人烦躁，因嘱咐病人在先，有此心理准备，她坚持服完后3剂。复诊时见其皮疹陈旧者复发，同时又有部分新生者，色鲜红，有部分干燥脱屑，病人面带忧虑，观舌象基本如前而苔白稍干，脉弦细。问其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍1天2次，心里烦躁。尝试用六经辨证。此银屑病患者之前有甲状腺血肿病史，乃少阳胆经郁热入血可知，虽经抗生素治疗，但火郁内闭，时值暑热流窜经脉；加之病人太阴脾虚，大便软（非大便稀溏）；又平素睡眠欠佳，阴血暗耗。如此分析，有少阳枢机不利郁热入血的一面，还有平素血虚水盛病在太阴的一面。
从运气学说分析，甲午年值土运太过而湿盛；再从六气主客加临推算，自小满日巳初至大暑日卯初为三之气，主气少阳相火，客气少阴君火；而从大暑日卯正至秋分日丑正为四之气，主气客气均为太阴湿土。很显然，患者甲状腺血肿发病之时正值少阳相火主气，而大面积暴发银屑病又值太阴湿土主客加临。外界的气候特点势必对患者病情造成影响。故这个病位主因当是少阳胆火内郁深入血分在前，而太阴湿土主客加临加重脾虚湿盛在后，病属内外合邪。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量，调和少阳枢机以解外，加归、芍养血柔肝，加术、苓健脾利水，因皮疹大片色红，加生石膏之凉散以为佐。
服药1周，皮疹消退一半，色红大部分消失，烦热大减。两周后皮疹完全消退，只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝干姜汤加减治疗2个月（没用一味治疗皮肤病的药），病情持续好转，未再反复。后减药量，以每周服药2剂巩固。半年后随访，痕迹消失，皮肤光泽如初。时至2016年春节，未再复发。
案三
某女，56岁，腔隙性脑梗死3年，既往高脂血症、高血压病（每日服药）。
初以头目眩晕、颈项强直、右上眼睑抬举不适感来就诊，经2月治疗，上述症状明显好转，右提上睑肌恢复良好。但自入冬以来，患荨麻疹，皮肤瘙痒，且越来越重，以手抓挠则迅速隆起，色红成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾温水后同样呈风团状连接成片，病人甚感痛苦，痒起来每每无法入睡。查病人体丰，纳可，大便正常偏软，舌暗红小有裂纹，苔润，左脉沉弦，右寸关脉稍浮。
考虑其肝阳上亢和脑血管病史，主打镇肝熄风汤加凉血息风及抗过敏中药（加生地黄、牡丹皮、防风、五味子、白蒺藜、僵蚕、连翘）。
如此思路加减治疗月余，自觉瘙痒减轻。于2周前，自述因来自工作等方面的压力而心情急躁，荨麻疹反复，且症状加重，几乎不能入睡。病人要求先集中解决瘙痒问题。
余细审其证，此次反复的起因是肝胆气郁，郁而化火生风，在外则营卫不调。考虑病人体态丰满，左脉沉弦，体内当有潜在水湿，遂以少阳枢机为治，用柴胡桂枝干姜汤加养血利水之当归、白芍、茯苓、白术，另加地龙、钩藤兼顾血压。
1周后病人来复诊时见其表情轻松，问疹痒减轻否？答曰：自服上药后，荨麻疹迅速消退，瘙痒基本消失。效不更方，继服1周，自觉良好。
可见这首柴胡桂枝干姜汤，足以让我等惊叹其中丰富的内涵！
余每览《史记·孔子世家》，见司马迁赞美孔子：“《诗》有之‘高山仰止，景行行止。’虽不能至，然心向往之。”不禁兢兢然也。自惭庸愚智浅，虽于伤寒手不释卷，终无力窥其底蕴，每有赵括空读之叹！
今撰此文，前述病例直观排列强化感觉，在感觉的基础上再去理解阐发经文，试述如下。
“伤寒五六日，已发汗而复下之。”这个“伤寒”是麻黄证的伤寒，以法当“发汗”，是为正治；已发汗而后下之，先汗后下，是为汗下有序，不失为正治。在伤寒五六日期间使用过下法，按理当有转属阳明之可下证，但通过本条下文“此为未解也”，说明复用下法之时存在着表证，则“下”属误治。
“胸胁满，微结。”胸为太阳之里，乃心肺所居。《医宗金鉴》所谓“邪气传里必先胸，由胸及肋少阳经，太阳脉浮惟胸满，过经不解有阳明”。下后表邪入里，值五六日少阳半表半里之期而结于胸胁。邪气壅于胸中胁下则满，因表邪不甚，只是“微结”而已。这个胸胁满微结，较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者，则不急，不硬。说明邪气传里但属轻微。
紧承下文：“小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”这一组症状说明什么？教材讲是少阳病兼水饮内结（确切说此方是小有潜在水湿而非水饮，“结”的落脚点并非水饮），有的伤寒学者也认为是少阳胆热兼太阴脾寒。往往用所谓“以方测症”来推理：方中有干姜当太阴脾寒，而太阴脾寒当有大便溏泄等。事实果真如此吗？前文引证的病案五，恰恰是顽固性便秘且食欲蛮好——服柴桂姜汤竟大便恢复正常。其实结合临床看张仲景此条论述，逻辑上很是严密。让我们逐一分析：
“小便不利，渴而不呕。”病起于伤寒，且经发汗（或下）而表未解，邪气传里由胸及胁，那么到了胸位首当其冲的就是肺，到了这一步，可以有化热化寒两种变化趋势：化热则肺金耗伤而渴，热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的症状，所谓“太阳阳明者，脾约是也”，脾不能为胃行津，不但没有便溏，反而可以是大便干燥。这是讲化热顺传；若经误下损伤胸阳，肺受寒邪，失于肃降，于是胸满微结，肺主通调水道，下输膀胱失司，则小便不利。汗后表虚，下后里虚，这个“里”，顺传就是阳明胃肠之里，逆传最直接的就是太阴（因太阴主开）。邪气到了阳明（阳明主合）便无所复传，而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理，则不难看出“小便不利，渴而不呕”讲的是两种转归。
“但头汗出，往来寒热。”很显然是热邪循经上蒸于头（头为三阳之会），再看热型：这个但头汗出伴见的热型既非太阳，更非阳明，而是典型的“往来寒热”少阳病。因汗后表虚而依旧表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黄，此为定法），又因下后胸阳受损肺寒气闭，症见胸胁满微结，故以少量干姜助桂枝通阳散结，且与方中炙甘草相配而守中（辛甘化阳）。
“心烦者，此为未解也。”可见这个心烦是表不解，正气拒邪外出不得，阳郁化热之“心烦”。
方后注云：“初服微烦，复服汗出便愈。”初服少阳枢机外达助桂枝解肌，故烦已见微。复服使停留在半表半里之邪转出太阳而解，是为“汗出便愈”。
总之，本条基本病机是徘徊于太少两经循行之地而偏重少阳枢机不利。从病的来路上有表不解，从病的发展趋势看，更多是化热的见端。方中少量干姜是针对胸胁满微结而设，而不是简单的脾虚便溏（离题太远且很局限），拿它与小柴胡汤稍做比较便其义昭然。
【本文选自《中医传承思辨录：跟师刘渡舟、胡希恕、许振寰学医暨临证四十年手记》（中国中医药出版社出版，单志华著）】
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发表于 2016/11/9 14:38:53